橈神經前置在治療肱骨干骨折中的臨床研究

劉鋒

摘要： 目的：探討橈神經前置術在肱骨干骨折切開復位鋼板固定中的應用價值。方法：2009年1月至2014年02月，對32例肱骨干骨折患者，在行肱骨骨折切開復位鋼板內固定中應用橈神經前置方法治療。其中，男18例，女14例；年齡19～57歲，平均39歲。根據AO骨折分類：19例為A型，9例為B型，4例為C型。其中3例伴有橈神經損傷，對26例患者采用后正中入路，6例患者采用前外側入路，游離出橈神經后把橈神經從骨折斷端產生的間隙中通過，從肱骨后側轉移到肱骨前側，再作肱骨骨折復位鋼板固定。結論：肱骨中段骨折切開復位內固定結合橈神經前置術，能夠降低術中橈神經損傷的并發癥，手術野清晰，橈神經解剖顯露滿意，橈神經移位簡單快速，縮短手術時間和減少創傷，不干擾骨折愈合，有利于肱骨骨折內固定。

關鍵詞：肱骨干骨折；鋼板固定；橈神經前置

【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0149-01 肱骨干骨折在臨床較為常見，約占全身骨折的3%。成人肱骨骨折好發于骨中部，其次為下部，在肱骨中下1/3 骨折易合并橈神經損傷，下1/3骨折易發生骨不連接[1]。橈神經自腋部發出，在三角肌粗隆部自肱骨后側，沿橈神經溝，緊貼肱骨干，由內后向外前繞行向下，當肱骨中下1/3 交界處骨折或手術時，易傷及橈神經損傷，特別是肱骨中下1/3 交界段骨折內固定取出時，多因組織粘連不易辨認及分離，易損傷橈神經。為避免醫源性橈神經損傷，為了減少這種并發癥，在2009年1月至2013年10月間，我院采用肱骨干骨折切開復位鋼板內固定同時行橈神經前置處理，取得了滿意效果。報告如下。

1 臨床資料

本組病例32例，其中，男18例，女14例；年齡19～57歲，平均39歲。根據AO骨折分類：19例為A型，9例為B型，4例為C型。其中3例伴有橈神經損傷，對26例患者采用后正中入路，6例患者采用前外側入路，使用加壓鋼板固定23例（A型骨折及部分B型骨折），鎖定鋼板9例（部分B型骨折及C型骨折），骨折至手術時間1—8天，平均4.7天。

2 治療方法

2.1 手術方法： 前外側入路采用仰臥位，術側肩下墊軟枕以支撐肩胛骨，肩關節外展45度-80度，經上臂前外側手術入路進入，從三角肌外側緣中點順肱二頭肌外側緣向下，切開皮膚、皮下及深筋膜。在切口遠端肱肌與肱橈肌之間辨認橈神經。后正中入路者采取側臥，胸部抱枕，患肢屈肘90度，在肱骨背側面肩峰后緣與尺骨鷹嘴的連線上以骨折處為中心作皮膚切口，分開淺筋膜，沿肱三頭肌的長頭和外側頭之間的V型溝，鈍性或銳性分離開，劈開肱三頭肌內側頭，沿橈神經溝解剖出橈神經及其伴行血管。兩種入路均將橈神經從遠向近分離，分離橈神經時不要把神經周圍組織剝的太光，注意保護神經的營養血管。屈曲術側肘關節或將肱骨重疊短縮，減輕橈神經的張力，將橈神經仔細地從外側軟組織中游離出來，將骨折向外成角或旋轉，使骨折端形成間隙，將橈神經從骨折斷端的間隙中穿過，從肱骨后外側轉移到肱骨前側。肱肌遠側部分需分離一段，使橈神經行走通道較光滑松軟，沒有組織拴系，較松弛且無張力地進入骨折斷端遠側組織床。注意探查前側的肌間隙，使橈神經走行不可過于扭曲或有壓迫。

3 結果

本組病例術后均獲隨訪，時間8～36個月，平均22個月。21例于術后12～20周達到骨愈合，平均愈合時間16.5周，沒有發生與手術相關的并發癥，未發生傷口感染與醫源性神經損傷。術前伴有橈神經損傷的3例患者在術中探查均為挫傷，經術后營養神經及高壓氧治療，隨訪3-9個月完全恢復。其中發生骨延遲愈合2例，經口服接骨藥后達到愈合。已有18例行返院行內固定取出術，術中無需顯露或游離橈神經，大大縮短了手術時間，術中術后均無神經損傷，取得了滿意的臨床效果。

4 討論

在單純的肱骨干骨折切開復位內固定治療中，不僅在進行內固定時易發生醫源性損傷，在骨折愈合過程中有時還會發生遲發性橈神經損傷。Chesser等曾報告了在肱骨骨折3個月后，因外側肌間隔造成對橈神經的卡壓，出現遲發性橈神經損傷病例[2]。對肱骨骨折骨不連或行內固定取出術時，由于橈神經位于瘢痕中且位于鋼板附近或之上，解剖分離橈神經過程中，辨認難度增加，發生神經損傷的概率比初次手術還要高。橈神經在橈神經溝內由內上斜向外下方，穿過外側肌間隔后行向內下方，形成向內開放的鈍角，為橈神經移位術的可行性提供了理論依據。鑒于上述情況，在第一次手術時，就有必要將橈神經轉移至安全區域以保護橈神經免受損傷，如將橈神經從肱骨后外側轉移到前側，不僅使其遠離了手術視野，避免了初期行內固定手術操作時橈神經受損傷，而且，減輕了再次手術的操作難度，今后無論是取出固定鋼板，還是行骨不連治療手術過程中將不再為了保護橈神經而刻意顯露橈神經，從而使手術操作較為容易。該手術操作分為游離神經、骨折成角與神經內移三個步驟：a、將橈神經仔細地從外側軟組織中游離出來；b、將骨折向外成角或旋轉，使骨折斷端產生間隙，為橈神經向內轉移形成通道；c、把橈神經從骨折斷端的間隙中通過，從肱骨后外側轉移到肱骨前側。這種操作簡單，由于神經繞至切口底部，擴大了手術野，對骨折的處理也較為容易，有利于行鋼板固定與植骨操作，不會引起對神經功能的損害，是保護橈神經防止受損傷的一種安全、有效的操作方法。

綜上所述，肱骨中段骨折切開復位內固定手術中結合橈神經前置術，能夠降低術中橈神經損傷的風險，手術野清晰，橈神經解剖顯露滿意，橈神經移位簡單快速，縮短手術時間和減少創傷，有利于肱骨骨折內固定術，不干擾骨折愈合，同時在骨折愈合后行內固定取出術時能避免橈神經損傷，有效縮短手術時間，值得推廣。

參考文獻

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.《實用骨科學》[M].第四版 北京 人民軍醫出版社 2012.530-534

[2] 王金國，劉峰，朱明.橈神經移位術在肱骨干骨折內固定中的應用解剖學研究[J].中國傷殘醫學，2006，14（5）：1214.