激素驗證隱源性機化性肺炎（附1例報告）臨床資

鄔小霞

摘要： 本文總結了1例隱源性機化性肺炎臨床激素經驗性診治胸片、激素經驗性治療等過程，并復習相關文獻，對基層診治COP有一定參考。

關鍵詞：激素； 隱源性機化性肺炎

【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0095-01患者董某，男，88歲，主因“咳嗽、咳痰30余年，加重2個余月，伴喘憋4天”于2012-6-4入院。患者慢性咳嗽、咳痰30余年，曾診斷為“慢性阻塞性肺病”，此次發病緣于2個余月前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰黃，量多，曾于我院急診查胸片（2012-3-27 見圖1）：兩下肺紋理增強?？诜白笱醴承恰焙蟀Y狀減輕；1個半月后咳嗽咳痰癥狀再次加重，再次就診我院，查胸片：雙肺紋理增粗、增大，左側包裹性積液。給予“莫西沙星”治療，癥狀無明顯改善。6月13日復查胸部CT（見圖2）示：與3月27日比較，雙肺間質性纖維化并感染、左側胸腔積液均有明顯吸收減少，右側胸腔積液增多；血管壁鈣化。后改為強的松20mg口服 qd，6月28日復查胸部CT（見圖3）：與6月13日比較，雙肺炎癥明顯吸收減輕，左肺下葉不規則高密度樹枝樣影（Im3-40層面），與肺內血管影像相連續，考慮變異血管影像可能，必要時增強確認，雙側胸膜增厚；左側腋下淋巴結腫大；左腎下極囊性病變；肝左葉低密度灶，肝內外膽管擴張，原因待查。繼而停液觀察，口服強的松20mg qd繼續治療，患者病情穩定，無咳嗽、咯痰、喘憋等癥狀，7月7日帶藥出院。

討論

在2002年美國胸科協會和歐洲呼吸協會關于間質性肺炎分類中，將特發性BOOP命名為隱源性機化性肺炎（COP），與其它疾病相關的機化性肺炎則稱為SOP[1]。SOP的病因包括多種疾病，如感染（細菌、病毒、真菌、寄生蟲等）、藥物（胺碘酮、卡馬西平、博萊霉素、a-干擾素等）、幾乎所有的結締組織病、吸人性肺炎、胸部腫瘤放療、炎癥性腸病、T細胞白血病，淋巴瘤等）、冠脈搭橋術、爐火、吸食可卡因等）等。其中結締組織病、感染為SOP最常見原因。

機化性肺炎常見癥狀有發熱、干咳、呼吸困難、體重下降等，且呼吸困難呈漸進性；較少見的癥狀有支氣管分泌物增多，咳血、胸痛、夜間盜汗等。大部分患者查體肺部可聞及Velcro啰音，在實變區科聽到粗的濕羅音，偶可聞及支氣管呼吸音，杵狀指少見。COP沒有特異的影像學表現，最常見的胸部X線表現為雙肺多發斑片狀浸潤影，雙側常不對稱，陰影范圍大小不等，可游走；部分表現為網格狀、結節狀或網狀結節狀陰影，還有的表現為鼓勵的局灶陰影，陰影內可見支氣管氣相，偶可見空洞，蜂窩肺少見。大多數患者外周血白細胞增高，嗜酸性粒細胞及中性粒細胞輕度增高，血沉增快。動脈血氣分析多表現為氧飽和度和動脈血氧分壓降低。該患者既往有COPD病史，此次主因“咳嗽、咳痰、喘憋”入院，首先考慮AECOPD，但患者經抗生素間斷治療2個月余，癥狀無明顯改善，且日漸加重，觀其胸片可見明顯動態改變。患者自6月5日開始應用糖皮質激素，癥狀明顯改善，直至完全緩解，且胸部CT可見明顯吸收改變，綜上，患者病情好轉，激素起了重要作用，從治療反應上看，考慮“機化性肺炎”可能性大，但該病診斷需要臨床+影像+病理，該患者起病較慢，為亞急性起病，且有遷延性呼吸道癥狀，伴有厭食、周身乏力等，肺部可聞及Velero啰音，無杵狀指（趾），實驗室檢查有WBC偏高，血沉增快，CRP增高等；該病人胸部CT可見雙肺支氣管血管束增粗、紊亂，呈網格狀改變，其周呈磨玻璃樣改變，也符合該病的一些影像學特點；COP的臨床確診有賴于肺組織病理活檢，往往因創傷大、費用高、病人體質等種種因素受限，診斷具有局限性性。該患者由于年老，體弱，既往有高血壓、冠心病等基礎病，未能進行病理診斷，臨床上與COP最不易鑒別的疾病是特發性纖維化（IPF），眾多的研究已證實，BOOP患者對激素治療反應好，預后良好，這點與IPF截然不同，因此有學者[1]提出在臨床上根據患者的臨床和影像學特點懷疑為BOOP時，可經纖維支氣管鏡肺活檢和經腎上腺素治療證實。通過患者的臨床特點和影像學特點懷疑為BOOP擬診患者非常重要，歸納出的BOOP三大特點科作為臨床篩選BOOP的參考，第一個特點是最常見的發生于上呼吸道感染的咳嗽和幾周或數月后出現的進行性呼吸困難；第二個特點是癥狀類似于IPF，但病史短；第三個特點是胸部影像變化進展快，病變常呈游走性。本例病人符合上述臨床及影像學特點，臨床擬診BOOP，后給予正規的激素治療，病人病情緩解，影像學上肺部病變明顯吸收。最后證實了臨床診斷。

激素的用法和用量及應用期限目前尚無統一標準，常用方案為，潑尼松初期劑量為1-2mg/kg/d，時間為1-3個月；然后逐漸減量為20-40mg/d，時間為3個月，維持劑量5-10mg/d，后期改為強的松5mg/g，或隔日一次，全療程1年[2]，治療期間復發的病人，需給予更長的治療時間。

當然，肺組織活檢仍是診斷BOOP的金標準，對技術治療短期內病情無明顯緩解和肺部影像學無明顯改善的病人，我們仍建議行肺組織活檢，以明確診斷。

參考文獻

[1] 蔡后榮，周賢梅，孟凡青等 閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎的臨床和影像學研究[J]. 中國呼吸與危重監護雜志，2005，4：135-137.

[2] 盧宏志，劉長恩 隱源性機化性肺炎[J]. 國際呼吸雜志，2008，28：1012-1015