伏立康唑和伊曲康唑治療真菌性肺炎的體會

田迎春 黃韻超

作者簡介：田迎春，女，1963年出生，大學，副主任醫師，從事呼吸系統疾病的診治臨床工作26年。關鍵詞：真菌性肺炎；肺活檢；伏立康唑

【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0085-02【病情介紹】

患者，女，68歲，昆明市東川區，務農，就診時間：2013-4-24。

主訴：反復咳嗽、咳痰、胸痛1月余。

現病史：患者自訴一月余受涼后出現咳嗽、咳痰，陣發性咳嗽，痰多為黃白色粘稠狀，量中等，不易咳出，伴胸悶、胸痛，疼痛部位為雙側下胸部間斷隱痛，程度輕，呼吸時加重，休息后可緩解，疼痛無放射。夜間不能平臥，平臥時覺呼吸困難。進食后覺惡心、嘔吐。無發熱、盜汗，無痰中帶血，無鼻塞、流涕，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無四肢肌肉、關節疼痛。患者在昆明市東川區人民醫院就診，經抗感染治療后上述癥狀無好轉（患者自訴為頭孢類抗生素，具體種類患者訴說不清）。精神、飲食、睡眠欠佳，近一月體重下降 5Kg。

既往史：有2型糖尿病病史5年余，自訴間斷飲食控制，未使用藥物控制，未監測血糖。少量養殖雞鴨，無鳥類接觸及養殖史。長期居住于原籍，無吸煙、飲酒史。既往月經規律，偶有痛經史，52歲絕經。無藥物過敏史。

入院查體：體溫 36.2℃，心率 92次/分，呼吸 21次/分，血壓100/80mmHg，SpO2 95%（未吸氧）。一般情況可，神志清楚，體型消瘦，口唇輕度發紺，口腔未見白色黏膜附著。全身淺表淋巴結未及腫大。胸廓對稱無畸形，雙側觸覺語顫無增強減弱，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音稍粗，左下肺可聞及少量細濕啰音，右側中下肺可聞及中等量中細濕性啰音。心腹查體無異常，雙下肢不腫。四肢查體：雙手掌、雙足趾間及足底可見脫屑，雙足趾甲板增厚。生理反射存在，病理反射未引出。

入院前輔助檢查：影像學：2013-04-10胸片：右肺下葉見大片狀密度增高影。2014-04-11胸部CT：右肺門結節狀病灶，右肺不張，少量胸腔積液。（影像學報告，未提供影像學原片）；2013-04-22 血常規 WBC 13.08*109/L，N 70.91%。

初步診斷：1、右下肺肺炎（社區獲得性）；2、2型糖尿病。

入院后輔助檢查：2013-4-25：血生化：總蛋白 51.4 g/L，白蛋白 25.6 g/L，空腹血糖 8.2mmol/L，血K+：3.31 mmol/L；血常規：WBC 11.72*109/L，N 83.8%，PLT 563*109/L；大、小便常規正常；血氣分析：PH 7.43，PaO2 59.6mmHg；PaCO2 36.4mmHg 。2013-04-25：胸部CT提示：雙肺支氣管血管束增多，右肺見大片狀密度增高灶，其內可見“充氣支氣管征”，平掃CT值約為29HU，增強掃描病灶輕度強化，CT值約為46HU，左肺下葉外基底段見片狀密度增高影，平掃CT值約為36HU，增強后輕度強化，動脈期CT達51HU；1.右肺大片狀軟組織密度病變，左肺下葉外基底段見片狀密度增高影，多考慮（1）炎性病變可能（2）建議治療后復查，排外占位性病變，右側少量胸腔積液。2.甲狀腺多發囊狀低密度灶，腺瘤？請結合超聲檢查；3.肝臟多發囊腫；4.左腎小結石，左腎囊腫，左腎實質內囊實性低密度灶，考慮為血管平滑肌脂肪瘤可能，建議腹部CT掃描。2013-04-27纖維支氣管鏡檢查：左肺各葉、段、亞段開口通暢，支氣管黏膜充血，其表面多處可見黑色碳末沉積，縱形皺壁形成。右肺中下葉支氣管開口通暢，支氣管黏膜充血，其表面多處可見黑色碳末沉積。右肺上葉開口為黃綠色粘稠膿痰堵塞，于右肺上葉刷檢及肺泡灌洗，標本送脫落細胞及細菌學檢查。2013-05-06 12：47在CT室常規采用左、右側臥位雙肺CT定位掃描，經皮肺穿刺活檢，病理結果提示：真菌性肺炎伴慢性肉芽腫性炎。

最終診斷：1、原發性侵襲性肺部真菌感染；2、2型糖尿病；3、甲真菌病 ；4、手足癬。（診斷3、4為皮膚科會診后意見）

治療及轉歸：入院后抗感染：左氧氟沙星 0.4g ivgtt QD；輔助治療：痰熱清 20ml ivgtt QD；復合輔酶 200u ivgtt QD；氨溴索、雷尼替丁口服；機械輔助排痰等。明確診斷后2013-05-13 停用左氧氟沙星；2013-05-13 抗真菌治療：伏立康唑 0.2g ivgtt Bid （第一天使用0.6g），2013-05-17 治療后患者咳嗽、咳痰減少，改為 伊曲康唑膠囊 0.2 po Bid，經積極抗真菌治療，癥狀有所好轉。出院后患者自行停藥，2個月后咳嗽、咳痰再發，再次住院治療病情好轉出院，繼續抗真菌治療后（總療程半年），后定期復查胸片，雙肺病灶吸收良好，隨訪一年，未再復發。

【重要提示】1、老年女性，無明顯誘因出現咳嗽、咳痰；胸痛、體重減輕為其臨床特征。

2、既往糖尿病史；

3、胸部影象學出現雙側磨玻璃樣影及彌漫性滲出。

4、經皮肺穿刺活檢，病理結果示真菌性肺炎伴慢性肉芽腫性炎；

5、常規抗感染治療無效。

5、自行停藥后肺部真菌感染復發。

【討論】

1、侵襲性肺部真菌感染（IPFI），IPFI是指真菌直接侵入肺組織或支氣管，并在其中生長、繁殖引致組織損害、肺功能障礙和炎癥反應的急、慢性病理改變及病理生理過程。

不包括真菌寄生和過敏性所致的支氣管肺部真菌感染。分為原發性和繼發性2種類型。原發性IPFI多見于社區獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發性IPFI大多為醫院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經驗治療）或臨床診斷治療。本例患者有肺真菌病的高危因素，即有糖尿病史，并有手、足真菌病。而且體重較輕，消瘦。病情反復多變，從影像學上看呈雙肺實質彌漫性滲出為主的改變。單純從以往的經驗，常規抗感染治療無效，在這種情況下，我們果斷進行經皮肺活檢，有了病理檢查的依據后，經過半年的療程，治愈。隨訪一年，患者病情為反復。中間因患者在家服藥過程中，因胃腸道反應嚴重，曾自行停藥一周，導致病情再次反復，故我們認為真菌性肺炎的治療需要一個長期堅持的過程，在這個過程中，要密切監測患者的用藥反應和用藥的效果，并讓患者樹立戰勝疾病的信心，堅持治療才能最終治愈疾病的關鍵。

2、在患者抗感染治療無效的情況下，結合患者有糖尿病和手足真菌感染的病史，行肺活檢檢查非常重要，正因為有了病理的支持，才讓我們一直堅持抗真菌治療的信心。雖然肺真菌感染的主要病原有隱球菌、粗球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎芽生菌、馬爾尼菲青霉菌和曲菌等，大部分具有地方性特征，因而也被稱之為地方性真菌病。我國南方地區報告較多的是隱球菌病和馬爾尼菲青霉菌。引起繼發性真菌感染的多為條件致病性真菌，如假絲酵母菌屬、曲霉屬、隱球菌、接合菌和肺孢子菌。本例雖然沒有具體某一種病原的資料，但病理的依據價值就非常大。

3、真菌性肺炎的防治策略分為：1.一般預防、2.靶向預防、3.擬診治療、4.臨床診斷治療、5.確診治療；本例患者有病理學依據后，我們選用廣譜抗真菌藥物治療，也即目標治療后，效果很好。伏立康唑和伊曲康唑同屬于吡咯類抗真菌藥，伏立康唑的作用機制是抑制真菌中由細胞色素P450介導的142-甾醇去甲基化，從而抑制麥角甾醇的生物合成。伏立康唑24小時達穩態血濃度，伊曲康唑2-4天達穩態血濃度，伏立康唑因適當的親脂性和較小的分子量保證其廣泛的組織分布和靶器官穿透力。兩者均有較好的抗真菌活性。

3、侵襲性肺部真菌感染（IPFI）是一個長期治療過程；感染未完全控制，停藥后病情易反復；本例患者中途有過停藥后導致病情反復，第二次住院后又開始用伏立康唑，因我院無伏立康唑口服藥，所以出院后繼續伊曲康唑口服，因伊曲康唑在肺內的濃度沒有伏立康唑高，故如果出院后堅持服用伏立康唑，可能效果還會更好。

參考文獻

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