單純皰疹病毒性腦炎的早期診斷

王俊恒

【中圖分類號】R453【文獻標(biāo)識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0088-01單純皰疹病毒性腦炎（HSE），是由單純皰疹病毒（HSV）引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。是病毒性腦炎中最常見的一種非流行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可見于任何年齡，發(fā)病無季節(jié)性，占所有腦炎的5%～20%，占病毒性腦炎的20%～68%；未獲早期診斷和有效治療者，死亡率高達60%～80%，且存活患者常遺留不同程度神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，早診斷早治療死亡率可降至19%～28%[1]。故早期診斷尤為重要。以下介紹一些有關(guān)早期診斷的要點，與廣大同仁探討。

1 臨床表現(xiàn)

原發(fā)性HSV感染并潛伏于三叉神經(jīng)半月節(jié)或脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，在機體免疫功能低下時，通過神經(jīng)軸索達顱底腦膜，侵犯附近腦實質(zhì)，即以顳葉、額葉眶回及邊緣葉為主的廣泛腦組織[1]。按病損部位，可將HSE分為額顳葉型、腦干型、頂顳枕葉型及廣泛型，其中以額顳葉型最為多見，占80%以上。按臨床表現(xiàn)可分為癲癇型（表現(xiàn)為不同形式的癲癇發(fā)作，嚴(yán)重者可有癲癇持續(xù)狀態(tài)、全身強直性痙攣等）、精神型（表現(xiàn)為緘默、反應(yīng)遲鈍、躁動、定向力障礙、行為異常、人格改變等）、腦瘤型（表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、四肢乏力、偏癱、失語、共濟失調(diào)、眩暈等）及意識障礙型（表現(xiàn)為嗜睡、昏睡、昏迷等）。

2 血清學(xué)檢查

可用于判斷腦炎患者腦損傷程度的酶學(xué)指標(biāo)主要有：神經(jīng)元特異性烯醇酶（neuron-specific enolase，NSE）、肌酸磷酸激酶（ creatine phos-phokinase，CK）及其同工酶、乳酸脫氫酶（ lactate dehy-drogenase，LDH）。其中，神經(jīng)元特異性烯醇酶（neuron-specific enolase，NSE）廣泛存在于神經(jīng)細胞中，與神經(jīng)細胞分化及能量代謝過程有關(guān)。神經(jīng)細胞受損后，NSE隨神經(jīng)細胞崩解而釋放入腦脊液，并透過血腦屏障進入血液。病毒性腦炎患者急性期血清及腦脊液中NSE含量均明顯增高，至恢復(fù)期基本降至正常范圍。阮運河、陳佳[2]觀察了除乙腦以外的病毒性腦炎患者血清及腦脊液中NSE含量及其變化規(guī)律，結(jié)果顯示其變化規(guī)律能較好地反映患者腦實質(zhì)損傷程度，對病情及預(yù)后判斷有較大的參考價值。因而，NSE可作為神經(jīng)細胞損傷的重要標(biāo)志。而CK及其同工酶、LDH缺乏特異性，故參考價值有限。

3 腦脊液檢查

3.1 常規(guī)檢查：腦脊液常規(guī)檢查對HSE的早期診斷無裨益。

3.2 病原學(xué)檢查：有報道于HSE發(fā)病第二天，用ELISA法，可在腦脊液中測得高滴度的HSV-IgMAb，診斷率為70%[3]。在CSF中檢出HSV-IgMAb是確診的直接依據(jù)。用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)檢測腦脊液中HSV-Ⅰ、Ⅱ核酸，診斷HSE的靈敏度為77.3%，特異度為94.4%[4]。而且操作簡單，3～12小時就可出結(jié)果，有助于HSE的早期診斷。多重巢式PCR（MNPCR）可同時檢測出脊髓灰質(zhì)炎病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、單純皰疹病毒1型和2型、水痘病毒、巨細胞病毒、EB病毒這8種病毒的14種血清型，可早期快速診斷，并鑒別不同型別的病毒感染，減少漏診率，是一種比較理想的實驗方法[5]。吳一迪等[6]用生物素標(biāo)記HSV-DNA型共同性基因片段制成探針，與腦脊液標(biāo)本采用斑點雜交技術(shù)檢測腦脊液中HSV-DNA，結(jié)果顯示在從腦脊液中分離出HSV以前，即可呈陽性反應(yīng)。提示該法在早期病原學(xué)診斷方面的臨床應(yīng)用價值優(yōu)于病毒分離。

4 腦電圖檢查

腦電圖檢查是早期診斷的重要依據(jù)，大多呈彌漫性高中幅慢波異常（約占86%），或為局灶性異常（76%～81%）[7]。其異常程度及范圍的變化可同步反映患者神經(jīng)系統(tǒng)主要癥狀的變化，對指導(dǎo)治療、評估預(yù)后有重要參考價值[8]。許多學(xué)者認為腦電圖的變化能反映大腦功能受損的程度，是一種較為準(zhǔn)確和客觀的反應(yīng)腦損傷、并對預(yù)后有一定預(yù)測價值的指標(biāo)。腦白質(zhì)受累時EEG可出現(xiàn)多形、彌漫、無節(jié)律的δ波。楊麗[9]等對一組HSE患者發(fā)病一周內(nèi)EEG、MRI異常率進行對照研究，結(jié)果顯示EEG明顯高于MRI（EEG為92.3%，而MRI 61.5%），提示在HSV早期診斷方面EEG優(yōu)于MRI。其原因是腦功能改變早于形態(tài)改變，且在某些腦組織受損較輕微的病人，只有腦功能改變而無形態(tài)改變。

5 影像學(xué)檢查

CT對HSE引起的輕度腦水腫不敏感，且不易發(fā)現(xiàn)顳葉底部的低密度灶，因而在起病4～5d內(nèi)掃描常為陰性[10]。HSV炎癥一開始即有病變部位的生理、化學(xué)變化，？MRI T1加權(quán)、T2加權(quán)可出現(xiàn)異常信號，且多呈T1低信號、T2高信號，故MRI對病毒性腦炎的早期診斷有極重要價值[11]。低場MRI（0.2T）對HSE的早期診斷有一定優(yōu)越性，？T2加權(quán)像對腦組織中水分的增加更為敏感，而且由于MRI具備多參數(shù)、多維成像的功能，在顯示顳葉、小腦和腦干的病灶，以及在顯示病灶數(shù)量、范圍等諸方面較CT敏感和準(zhǔn)確，近年來越來越受到重視。臨床實踐證實，T2加權(quán)像優(yōu)于T1加權(quán)像及強化掃描（病變早期未被破壞，以及應(yīng)用脫水劑、激素等藥物，致細胞膜的滲透性改變是造影劑不能或較少進入病變區(qū)域），F(xiàn)LAIR優(yōu)于T2加權(quán)像，故FLAIR系列像應(yīng)作為疑似HSE患者的常規(guī)掃描序列[12]。

6 單光子發(fā)射計算機體層掃描（SPECT）

李志杰等[13]對22例病毒性腦炎急性期患兒行99Tcm-ECD SPECT腦血流顯像，21例腦SPECT顯示異常。結(jié)果顯示17例為多發(fā)病灶，其中可有雙側(cè)對稱性或不對稱性改變；4例為單發(fā)病灶。病變處可表現(xiàn)為血流高灌注、低灌注或兩者并存。治療后高灌注區(qū)可轉(zhuǎn)變?yōu)檎９嘧⒒虻凸嘧?，低灌注區(qū)可轉(zhuǎn)變?yōu)檎９嘧⒒虺掷m(xù)存在；轉(zhuǎn)變?yōu)檎９嘧⒄哳A(yù)后可能好于轉(zhuǎn)變?yōu)榈凸嘧⒄摺＾D(zhuǎn)變?yōu)槊黠@低灌注的患兒病情惡化，預(yù)后較差。這與99Tcm-HMPAO的預(yù)后價值相似。結(jié)論：99Tcm-ECD SPECT腦血流顯像可作為病毒性腦炎輔助診斷、預(yù)后監(jiān)測的有效手段。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病毒性腦炎Tc-ECD SPEC顯像時既可表現(xiàn)為高灌注也可為低灌注，而且兩者常同時存在。但99Tcm-ECD在急性期顯示高灌注或低灌注的機制尚待進一步研究。

HSE臨床表現(xiàn)多樣化，在無病原學(xué)檢驗條件的醫(yī)院，早期診斷較困難。故臨床上遇患者有以下臨床表現(xiàn)，排除其他診斷后，即應(yīng)考慮HSE的可能：全腦或局部腦功能受損的癥狀和（或）體征，尤其是意識障礙、突發(fā)精神行為異常和（或）抽搐，不論有無全身感染中毒癥狀。在進一步檢查的同時，應(yīng)及早給予阿昔洛韋（或更昔洛韋）治療。

參考文獻

[1] 吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.194-196.

[2] 阮運河，陳佳. 病毒性腦炎患者血清及腦脊液中神經(jīng)元特異性烯醇酶含量的變化及意義[ J].廣東醫(yī)學(xué)，2007， 28（1）： 107.