胰十二指腸切除術(shù)后腹腔引流液淀粉酶測(cè)定的價(jià)值

陳君茹 顧亞萍

摘要：目的：探討胰十二指腸切除術(shù)后腹腔引流液淀粉酶的測(cè)定在胰瘺診斷中的意義。方法：回顧性分析2002年6月至2012年3月泰興市人醫(yī)集團(tuán)收治的77例胰十二指腸切除術(shù)病人的臨床資料。術(shù)后3～5d測(cè)定胰腸、膽腸吻合口旁引流液淀粉酶濃度，同時(shí)測(cè)定血清、T管內(nèi)膽汁淀粉酶。采用國(guó)際國(guó)內(nèi)認(rèn)可的胰瘺定義對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：77例中術(shù)后出現(xiàn)胰瘺（ISGPF）34例（44.2%），其中A級(jí)胰瘺22例（28.6%），B級(jí)或C級(jí)胰瘺12例（15.6%）。單純性胰液滲漏22例，胰腸吻合口漏12例，相關(guān)死亡5例（6.5%）。結(jié)論：術(shù)后對(duì)胰腸吻合口引流液淀粉酶的監(jiān)測(cè)十分必要，主動(dòng)結(jié)合其他生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，可較有效地獲知早期胰瘺的發(fā)生及胰瘺的性質(zhì)，更好地指導(dǎo)臨床診治。

關(guān)鍵詞：胰腸吻合術(shù)；胰瘺；淀粉酶；引流液

【中圖分類號(hào)】R446.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0037-01 胰十二指腸切除（Pancreaticoduodenectomy， PD）胰腸吻合術(shù)后，胰瘺是一種常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前仍是病人術(shù)后死亡的主要原因，如能早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對(duì)于早期進(jìn)行積極的干預(yù)，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。本文回顧性分析2002年6月至2012年3月泰興市人醫(yī)集團(tuán)收治的77例胰十二指腸切除術(shù)病人的臨床資料，探討胰十二指腸切除術(shù)后腹腔引流液淀粉酶的測(cè)定及其他生化指標(biāo)的檢測(cè)在胰瘺診斷中的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2002年6月至2012年3月間PD手術(shù)病例77例，男53例、女24例，年齡25～90 歲，平均63.2歲。術(shù)后病理診斷：胰頭腺癌24例，膽管下段腺癌8例，壺腹部癌13例，十二指腸癌10例，胰頭及壺腹部周圍腺瘤及炎性腫塊10例。排除病例：胰腺外傷、胰腺鉤突部切除不全的PD病例，術(shù)中胰腸吻合方式、術(shù)后出現(xiàn)膽漏的病例。

1.2 試劑及儀器

淀粉酶的測(cè)定采用速率法（北京萬(wàn)泰），儀器為全自動(dòng)日立7600。試劑主要成分：HEPES緩沖液、氯化鈉、α-葡萄糖苷酶、4.6-Ethylidene-G7PNP、表面活性劑及防腐劑。

檢驗(yàn)原理：G7PNP在淀粉酶和葡萄糖苷酶、葡萄糖淀粉酶作用下經(jīng)過(guò)系列反應(yīng)生成對(duì)硝基苯酚和葡萄糖，對(duì)硝基苯酚的生成與樣本中α-淀粉酶的含量成正比。通過(guò)在450nm處測(cè)定吸光度的上升速率，即可求得樣本中淀粉酶的活性。

1.3 方法

術(shù)后3～5d分別測(cè)定胰腸、膽腸吻合口旁引流液淀粉酶的濃度，同時(shí)測(cè)定血、T管內(nèi)引流液淀粉酶的濃度，并注意觀察引流液的性狀，如引液中疑有膽汁，同時(shí)作膽紅素檢測(cè)；如引流液中混濁沉渣，則同時(shí)進(jìn)行常規(guī)及霉菌檢測(cè)，如白細(xì)胞多則進(jìn)行微生物培養(yǎng)，上述檢查事后通知臨床補(bǔ)申請(qǐng)單，如標(biāo)本量少或有凝塊，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行加倍稀釋檢測(cè)，結(jié)果超過(guò)正常值3倍（>1500）對(duì)胰漏有診斷意義，同時(shí)與血進(jìn)行對(duì)比。

1.4 術(shù)后胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后胰瘺參照國(guó)際胰瘺研究小組（international study group on pancreatic fistula， ISGPF）的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，即術(shù)后3天或以后，出現(xiàn)可計(jì)量的液體引流，淀粉酶含量高于血淀粉酶活性的3倍。并根據(jù)對(duì)病人住院過(guò)程的臨床影響，分為三級(jí)（A、B、C級(jí)），有臨床意義的胰瘺為B級(jí)和C級(jí)胰瘺。對(duì)疑有胰瘺者，術(shù)后5～7d經(jīng)T管或胃管行胰腸吻合口X-Ray造影以觀察胰腸吻合口有無(wú)造影劑外漏，將胰瘺分為胰實(shí)質(zhì)滲漏（單純性胰漏）及胰腸吻合口漏（混合性胰漏）。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SAS 6.12 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤（±S）表示，引流液淀粉酶比較采用兩樣本等方差的t-檢驗(yàn)，取P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組77例中術(shù)后出現(xiàn)胰瘺（ISGPF）34例（44.2%），其中A級(jí)胰瘺22例（28.6%），B級(jí)或C級(jí)胰瘺12例（15.6%）。單純性胰液滲漏22例，胰腸吻合口漏12例，術(shù)后3～5d單純性胰瘺與胰腸吻合口漏中，腹腔引流液淀粉酶濃度見表1，兩者淀粉酶濃度有顯著差異（P =0.0062 ）。引流液中混有明顯膽汁者9例，疑有膽汁通過(guò)膽紅素測(cè)定確定含有膽汁者3例。引流液中含有大量白細(xì)胞者16例，含有大量霉菌者4例。12例胰腸吻合口漏中再手術(shù)4例，死亡5例（6.5%），死亡原因?yàn)橐券浺鸬母骨粌?nèi)大出血、感染、多器官功能衰竭。不同胰腸吻合方式胰瘺發(fā)生情況及PPJ與其他術(shù)式B、C級(jí)胰瘺發(fā)生率的比較見表2。

表格1 單純胰漏組與混合性胰漏組引流液淀粉酶濃度對(duì)比

單純性胰漏組（n=22）混合性胰漏組（n=12）P值淀粉酶濃度（IU/L）5532.26±1095.6664609.68±9402.460.00623 討論

胰十二指腸切除、胰腸吻合術(shù)后胰漏主要來(lái)自兩個(gè)方面：（1）胰腺實(shí)質(zhì)胰液的滲漏。胰腺是一個(gè)實(shí)質(zhì)性器官，實(shí)質(zhì)內(nèi)除主胰管外，還有許多細(xì)小胰管，術(shù)中對(duì)胰腺的切割、縫扎均可傷及胰腺中的細(xì)小胰管，造成胰液滲漏，術(shù)后縫合線發(fā)生線結(jié)反應(yīng)，縫合線的炎性切割如損傷到細(xì)小胰管，也可引起胰液滲漏。如對(duì)胰腺切斷過(guò)多縫扎，術(shù)后引起胰腺切面組織缺血壞死自溶，也可引發(fā)胰液滲漏。單純的胰液滲漏，量一般較小，胰液中不含膽汁和腸內(nèi)容物，胰液中的胰酶不會(huì)被激活，不會(huì)消化腐爛血管等組織器官，引起腹腔內(nèi)大出血、嚴(yán)重感染等，可自行愈合。這種胰漏在ISGPF診斷標(biāo)準(zhǔn)中為無(wú)臨床意義的A級(jí)胰瘺，只要保持引流通暢，不需作特別治療。⑵胰腸吻合口漏。由胰腸吻合失敗引起，胰液漏出量大，胰液中含膽汁和腸內(nèi)容物，胰液中的胰酶被激活，消化腐爛組織器官，引起腹腔內(nèi)大出血、嚴(yán)重感染，甚至死亡。發(fā)生率為0～25%，相關(guān)死亡率高達(dá)40%以上[5，6]，在ISGPF診斷標(biāo)準(zhǔn)中為B級(jí)或C級(jí)胰瘺，需要禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用及再手術(shù)等處理。

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，與吻合失敗相關(guān)的胰瘺已成為病人術(shù)后死亡的主要原因。為了防止胰瘺的發(fā)生，術(shù)前術(shù)中對(duì)胰瘺的預(yù)防固然重要，術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)早期診斷也非常重要，早期發(fā)現(xiàn)、早期鑒別胰瘺的性質(zhì)并早期進(jìn)行干預(yù)可有效減少胰腸吻合失敗引起的胰瘺（胰腸吻合口漏）的至死率。

術(shù)后腹腔引流液淀粉酶測(cè)定是PD術(shù)后早期診斷胰瘺的主要方法，引流液中淀粉酶的高低與胰瘺的性質(zhì)有關(guān)，本組病例中胰瘺者，單純性胰漏與胰腸吻合口漏兩者淀粉酶濃度有顯著差異（P =0.0062 ），說(shuō)明淀粉酶濃度較高者，要考慮有胰腸吻合口漏的發(fā)生。在胰腸吻合口漏的腹腔引流液中多含有膽汁，因此在檢測(cè)前要仔細(xì)觀察標(biāo)本的顏色，是否含有膽汁，一旦疑有膽汁或發(fā)現(xiàn)標(biāo)本中淀粉酶濃度較高，應(yīng)主動(dòng)同時(shí)作膽色素測(cè)定，本組淀粉酶升高者中，12例標(biāo)本中含有膽汁，提示有胰腸吻合口漏，均與臨床診斷符合。另外，對(duì)混濁的引流液標(biāo)本，也應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行常規(guī)檢查及細(xì)菌學(xué)檢查，本組腹腔引流檢測(cè)者中16例發(fā)現(xiàn)引流液中含有大量白細(xì)胞，4例含有大量霉菌，對(duì)臨床診治提供了幫助。

參考文獻(xiàn)

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