醫院醫保管理中存在的問題和對策

項志英

摘要： 醫療保險是當今社會保障體系的一個重要組成部分，隨著我國城鎮居民基本醫療保險制度的全面推行，醫療保險對醫療服務機構的方方面面都產生了深遠而廣泛的影響。在醫療保險體系中醫、患、保三方中，醫院作為一個重要的環節是聯結保方和需方的橋梁，要加強醫保管理，只有“醫、患、保”三方達成協商共管、良性互動的“雙贏”監督管理運行機制，才能使醫療保險真正步入良性循環的軌道，促進基本醫療保險工作健康持續發展。

關鍵詞：醫療保險；醫療管理

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實施城鎮職工基本醫療保險制度起，經過幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進，改革進展順利，基金運行平穩，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問題，其中最突出的就是醫保運行中管理難問題。本文從管理、服務以及系統三個方面分析當前醫療保險工作中常見問題以及提出的相關對策。

1 醫保管理存在的問題

1.1 定點醫療機構不規范醫療服務行為比較突出

1.1.1 定點醫療機構的創收模式與醫保管理相悖：各定點醫療機構受經濟利益的驅使，采取醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤的做法，促使醫務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養”甚至是“無病住院”的現象。

1.1.2 醫療擴張性消費狀況嚴重：超常使用大型設備檢查、貴重醫用材料日漸增長，大處方、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現象時有發生。

1.2 參保患者醫療消費需求存在誤區，造成就醫行為不規模

1.2.1 醫療期望值過高造成盲目消費：由于缺乏醫學知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫療需求，認為越大型的檢查越準確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫療費用的增長與浪費。

1.2.2 主觀惡意消費騙取醫保基金的行為時有發生，如掛床住院、非參保患者住院使用參保患者姓名搞冒名頂替住院、買通醫務人員將使用的自費藥串換成醫保目錄藥等。

2 對策

2.1 強化管理制度，完善健全管理體系

2.1.1 建立醫院醫保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫保辦主任主管，并賦予相應職能。醫院醫保管理辦公室與醫務處、門診辦公室、財務處、藥學部、及信息處等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協同。醫院要嚴格制定醫保辦公室工作制度并規定相關人員的工作職責，合理布置安排醫保辦公室的工作。

2.1.2 對醫保信息平臺進行監控與完善：醫療保險辦公室全程動態監控醫保住院及門診、門診特需項目參保病人的治療、檢查及費用控制情況。每天查閱全院醫保病人在院的費用明細。不合理費用要及時下病區了解病情。對嚴重超定額的病例進行抽查。

2.1.3 開展合理用藥，加強抗生素類藥物的監控：每月由臨床藥師嚴格監控門診和住院醫保患者的用藥情況，并將結果在每月的醫療質量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。

2.2.4 認真核對病人身份：參保人員就診時，應核對醫保卡及醫保證歷本。遇就診患者與醫保證歷本身份不符合時，告知患者不能以醫保證歷本上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對車禍、打架斗毆不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

2.2.5 嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準：嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。

2.2.6 嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行：每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

2.2.7 嚴格按規定審批：醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

2.2 增強服務意識，提高服務質量 在醫療保險體系的醫、患、保三方中，醫院是連接保方與需方的橋梁。充分發揮好這個橋梁作用，就需要醫保人員不斷增強其服務意識。

2.2.1 一方面要突出醫院特色做好門診工作，另一方面要對重點科室進行重點宣傳。用印發宣傳冊、增設宣傳欄等方法，介紹相關疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設置醒目的“門診就醫流程”，“醫保患者住院須知”、“特病門診患者就醫指南”、“醫保政策咨詢服務臺”等。利用院報、宣傳欄、電子屏幕等形式進行宣傳，使患者進一步了解和掌握醫保政策和知識，增強醫院醫療收費的透明度，讓患者在就醫過程中明白、放心、滿意。

2.2.2 加強醫療環境建設，醫院要從硬件設施建設抓起，合理分配資金對醫療設備的科學配置進行大力支持。以為患者提供一個舒適、溫馨、方便的就診環境為最終目標。就診大廳里可以設置導診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個平穩舒適的氛圍，導診醫護人員應盡責提供咨詢服務與健康知識的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個貼心舒適的服務。

2.2.3 建設完整健全的住院病人醫囑處理電子系統，以減少患者不必要的費用支出負擔。信息化的辦公管理為醫院的醫保管理提供了有效的控制手段。建設完善系統住院病人醫囑處理電子系統，使患者的醫療費用計算準確及時，同時強化住院病人費用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。

醫療保險管理在基層醫院出現的問題并非罕見，而是一個普遍性的問題。需要解決這些問題，肅清醫療保險管理環境，保障醫療保險事業在基層醫院的切實實施與執行，維護最廣大醫療保險參保者的根本利益，就需要廣大醫療保險的基層管理者從管理措施、服務體系和系統建設等幾個方面進行充分的完善與改革。

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