呼吸內科呼吸機相關肺炎發生的危險因素分析

王鵬 徐勁松

[摘要] 目的 分析呼吸內科呼吸機相關肺炎（VAP）發生的危險因素。 方法 選擇解放軍第九四醫院2008年8月～2013年6月使用呼吸機治療的患者191例，分析并比較VAP在年齡、性別、呼吸機使用時間、慢性阻塞性肺疾病、氣管切開情況、意識狀態等因素間的分布情況；采用Logistic回歸分析對VAP發生的危險因素進行分析。 結果 ①發生VAP的患者共17例，發生率為8.9%。②VAP發生率在年齡（≥60歲、<60歲）[13.2%（10/76）、6.1%（7/115）]、呼吸機使用時間（≥7 d、<7 d）[14.5%（9/62）、6.2%（8/129）]、慢性阻塞性肺疾病（是、否）[18.8%（3/16）、8.0%（14/175）]等因素間進行比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）；VAP發生率在性別、氣管切開、意識狀態等因素間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。③年齡≥60歲（OR =2.218）、呼吸機使用時間≥7 d（OR = 6.326）、合并慢性阻塞性肺疾病（OR = 5.575）與VAP發生相關（P < 0.05）。 結論 呼吸機治療時間、年齡、合并慢性阻塞性肺疾病等情況與VAP的發生密切相關，應針對上述危險因素進行預防防治。

[關鍵詞] 呼吸機相關肺炎；護理；預防防治；危險因素

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）04（a）-0014-03

Risk factors analysis of occurrence of ventilator-associated pneumonia in patients with respiration medicine

WANG Peng XU Jinsong

Department of Pneumology， the 94th Hospital of China People's Liberation Army， Jiangxi Province， Nanchang 330002， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of occurrence of ventilator-associated pneumonia （VAP） in patients with respiration medicine. Methods 191 patients with breathing machine treatment from August 2008 to June 2013 in the 94th Hospital of China People's Liberation Army were selected， the distributed situation of VAP in the elements of age， gender， breathing machine time， chronic obstructive pulmonary disease， conscious state， tracheotomy situation were analyzed and compared； Logistic analysis of regression was used to analyze the relative factors of VAP. Results ①17 patients with VAP were found and the occurrence rate was 8.9%. ②The difference of VAP occurrence rate in the elements of age （≥60 years， <60 years） [13.2% （10/76）， 6.1% （7/115）]， breathing machine time （≥7 d， <7 d） [14.5% （9/62）， 6.2% （8/129）]， chronic obstructive pulmonary disease （yes， no） [18.8% （3/16）， 8.0% （14/175）]， were statistically significant （P < 0.05）； the difference of postoperative psychonosema rate in the elements of gender， tracheotomy， conscious state were not statistically significant （P > 0.05）. ③Age ≥60 years （OR = 2.218， P < 0.05）， breathing machine time ≥7 d （OR = 6.326）， chronic obstructive pulmonary disease （OR = 5.575） were found had correlation with postoperative VAP according to the Logistic analysis of regression （P < 0.05）. Conclusion Age， breathing machine time， chronic obstructive pulmonary disease are risk factors of VAP. It is right to take prevention to the risk factors.

[Key words] Ventilator-associated pneumonia； Nursing； Prevention； Risk factors

呼吸機相關肺炎（VAP）是指各種原因需要呼吸機支持的患者在接受呼吸機通氣3 d后出現的呼吸道及肺組織的感染，屬于呼吸機相關的嚴重并發癥之一。相關的研究報道顯示，在呼吸內科住院患者使用呼吸機治療過程中一旦發生VAP，極容易導致多器官功能衰竭，其病死率可高達40%[1]。預防呼吸機使用過程中VAP的發生是降低VAP病死率的主要途徑，因此，首先需要深入研究的即是VAP出現的相關因素[2-3]。本研究分析了臨床常見的VAP相關危險因素，并總結相關干預、預防手段，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇解放軍第九四醫院2008年8月～2013年6月使用呼吸機治療的患者191例，其中發生VAP者17例，發生率為8.9%。17例VAP患者中，男11例，女6例；年齡41～75歲，平均（58.6±5.7）歲。VAP患者診斷均符合中華醫學會呼吸病分會制訂的《醫院獲得性肺炎診斷治療指南》相關標準[3]。VAP患者合并的基礎疾病包括慢性阻塞性肺疾病5例，肺癌5例，支氣管哮喘2例，肺間質病變2例，其他3例。

1.2 調查方法及資料收集

對相關的調查人員進行專業培訓，統計項目包括：年齡、性別、呼吸機使用時間、是否合并慢性阻塞性肺疾病、是否行氣管切開術、患者意識狀態等。VAP歸因死亡的診斷標準：①患者死亡時其肺部感染未被控制；②由肺部感染直接導致的中毒性休克、多器官功能衰竭等并發癥而死亡；③肺部感染是患者死亡的加速或合并因素[4-5]。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析模型分析VAP發生的相關因素。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 患者呼吸機相關肺炎發生及治療情況

共發生VAP 17例，發生率為8.9%。全部病例均治愈，無死亡病例。患者呼吸機使用時間1～14 d，平均（8.5±1.5）d。

2.2 呼吸機相關肺炎發生與臨床指標間的關系

VAP發生率在年齡（≥60歲、<60歲）[13.2%（10/76）、6.1%（7/115）]、呼吸機使用時間（≥7 d、<7 d）[14.5%（9/62）、6.2%（8/129）]、慢性阻塞性肺疾病（是、否）[18.8%（3/16）、8.0%（14/175）]等因素間進行比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）；VAP發生率在性別、氣管切開、意識狀態等因素間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 呼吸機相關肺炎發生率相關因素的Logistic回歸分析

對年齡、性別、呼吸機使用時間、慢性阻塞性肺疾病、氣管切開情況、意識狀態等因素進行逐步法Logistic回歸分析，結果表明，年齡≥60歲（OR =2.218）、呼吸機使用時間≥7 d（OR = 6.326）、慢性阻塞性肺疾病（OR = 5.575）與VAP發生相關（P < 0.05）。各因素賦值情況及結果見表2、3。

3 討論

VAP是臨床一種常見的院內感染，其發生與患者進行呼吸機治療有密切的關系，是呼吸機治療的過程中較為多發的并發癥之一，預后較差[6-7]。近年來的相關研究報道，其病死率可達到40.0%左右，因此，明確VAP的發病危險因素顯得尤為重要[8]。在相關危險要素分析方面，患者發生VAP后，直接導致住院治療時間的延長，增加了治療成本，相應也導致了發生其他并發癥的風險。本研究對臨床實際工作中有可能影響呼吸機治療患者發生VAP的相關因素進行分析，結果顯示，VAP發生率在年齡、呼吸機使用時間、慢性阻塞性肺疾病等因素間進行比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）；VAP發生率在性別、氣管切開情況、意識狀態等因素間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。③年齡≥60歲（OR = 2.218）、呼吸機使用時間≥7 d（OR = 6.326）、合并慢性阻塞性肺疾病（OR = 5.575）與VAP發生相關（P < 0.05）。其中，就實際工作看，VAP發生最重要的因素是呼吸機使用時間。

因此，在采取相關預防措施時，可根據上述統計學結果，有針對性地進行加強相關護理措施的處理，如：①加強口腔護理。使用呼吸機的患者口腔分泌不足或蒸發較大，無法起到唾液的殺菌作用，因此，細菌會移位進入呼吸系統等，從而加大了VAP的發生概率。對患者口腔有效行護理是降低VAP出現概率最為直接的護理措施[9]。②氣道濕化的護理方法。應用配有恒溫的濕化裝置霧化吸入，可降低呼吸道分泌物的黏稠度，有利于痰液的排除，從而降低VAP的發生率[8]。使用時注意濕化器及濕化水至少應該每天徹底清洗并更換1次。③呼吸機管道的護理管理。呼吸機管道是是VAP病原微生物的潛伏來源。在臨床工作中，呼吸機管路應每2～5天更換1次，如有可能污染的情況出現，應隨時替換。定期清除、更換儲水瓶及呼吸機管路內的凝結水。④吸痰技術。及時、正確的吸痰措施對保持呼吸道通暢、降低VAP的發生至關重要。但應保證吸痰措施使用的頻率不能過高，過于頻繁的吸痰容易導致患者呼吸道黏膜損傷，降低呼吸道的局部抵抗力，反而會對病原微生物的定植有利。吸痰措施前輔以拍背護理及氣道的霧化吸入，可減輕吸痰的難度，每次吸痰的吸引時間應低于15 s，吸引的壓力不超過25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），每次吸痰操作后，應通過肺部聽診來判斷其效果。⑤加強耐藥細菌感染患者的管理，并及時予以隔離，可以有效減少此類肺炎耐藥菌的擴散。⑥合理洗手及病房環境的消毒：接觸傳播是耐藥細菌的重要傳播途徑，其中醫護人員徒手操作是傳播的重要媒介，有研究發現，醫務人員手部常附著有諸如金黃色葡萄球菌等肺炎細菌。因此，醫護人員掌握正確的洗手、消毒規則，可有效減少耐藥細菌在患者中的播散，尤其是在危重患者中的傳播[10]。⑦采取合理的心理護理、疏導及感染預防措施：對病人及其家屬應充分解釋呼吸機使用的適應證、注意事項及預后效果，減輕家屬及患者的心理疑慮，疏導心理負擔，希望患者及家屬積極地配合治療及采取相關預防措施[11-14]。

綜上所述，VAP的發生因素中，呼吸機使用時間、患者年齡、合并慢性阻塞性肺疾病等因素均與之密切相關，預防措施的制訂要針對以上危險因素，及時控制、消除不理因素。

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（收稿日期：2013-10-27 本文編輯：衛 軻）