經皮側后路椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

劉帥?董勝利?張豪偉?孟賽克

【摘要】 目的 回顧性分析經皮側后路椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。 方法 2009年12月～2013年8月， 在C臂X線透視引導下采用經皮側后路椎間孔鏡技術對190例腰椎間盤突出癥患者進行治療。術前、術后測量患側直腿抬高角度， 行疼痛視覺評分（VAS）， 術前、術后末次隨訪時行Oswestry功能障礙指數（ODI）評分， 按改良Manab標準評價臨床療效。結果 2例患者俯臥位后疼痛加劇， 不能耐受而改行開放手術。余病例均順利完成手術， 手術時間45～100 min， 平均70 min；術前患側直腿抬高角度為（28.4 ±4.5）°， 術后為（69.7±3.9）°；術前VAS評分為（8.3±1.2）分， 術后為（2.6±1.5）分；術前ODI指數為（77.5±17.5）%， 末次隨訪為（19.6±8.6）%， 術后直腿抬高角度改善、VAS評分、末次隨訪ODI指數與術前比較差異有統計學意義（P<0.01）。根據改良Macnab標準：優165例， 良15例， 可8例。結論 經皮側后路椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥是微創、安全的有效方法。

【關鍵詞】 經皮；椎間孔鏡技術；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病， 其治療方法多種多樣， 隨著微創脊柱外科技術飛速進步并應用于臨床治療中， 促使傳統的開發手術轉為微創。本科自2009年12月～2013年8月采用經皮側后路椎間孔鏡技術治療了190例腰椎間盤突出癥患者， 獲得滿意療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組病例男102例， 女88例；年齡25～68歲， 平均44.5歲；病程3～20個月， 均行嚴格保守治療， 且療效不佳或癥狀逐漸加重；病變節段：L3/L420例， L4/L5105例 L5/S1 65例。所有患者術前查體均存在不同程度的患側腰腿疼痛， 下肢局部感覺減退， 股神經或坐骨神經牽拉試驗陽性， 術前均常規完善腰椎正側位X線片、CT、MRI檢查， 明確椎間盤突出的類型， 有無鈣化， 椎管是否狹窄。排除腰椎不穩患者， L5/S1排除髂嵴過高的患者。

1. 2 治療方法 術前常規心電圖、胸片、凝血五項、免疫十項等檢查評估， 根據術前輔助檢查制訂合理的穿刺路徑， 盡量做到靶點穿刺。手術過程以L4/L5左側為例如下：患者取俯臥位， 常規腰背部消毒鋪巾， C臂定位L4/L5椎間隙， 在左側腰后偏正中13 cm處局部浸潤麻醉， 在C臂正側位透視下用專用套管穿刺針經皮穿刺， 穿刺針與水平面成約30°， 緩慢進針及局部浸潤麻醉， 采用經椎間孔入路， C臂透視正位使穿刺針針尖位于L4/L5椎間隙左側中央及椎弓根外緣， 側位像經L5上關節突上緣經椎間孔位于椎體后緣， 繼續進針約0.5 cm， 拔出針芯， 注射入1 ml美蘭， 經套管穿刺針植入導絲入椎間盤， 拔出穿刺針， 沿導絲逐級安裝工作套管， 連接腔鏡系統， 生理鹽水持續沖洗， 在鏡下用抓鉗對鏡下染藍的髓核組織進行摘除， 進行充分減壓后， 用Ellman可屈曲激光電極鏡下對L4/L5椎間盤髓核及破裂的纖維環進行消融減壓， 鏡下止血， 轉動工作套管觀察神經根周圍減壓情況滿意， 硬膜搏動良好， 退出腔鏡系統及工作套管， 傷口縫合一針， 穿刺部位包扎。把患者翻身平臥觀察10 min， 監測生命特征，詢問患者患肢感覺，運動情況有無異常， 檢查患肢直腿抬高試驗陰性， 患者無不適，送回病房.

1. 3 術后處理 術后臥床4～8 h后佩帶腰圍下床活動， 監測生命體征， 預防性應用抗生素一次。常規應用靜脈脫水劑3 d， 口服止痛藥物， 4周內避免腰部劇烈運動或重體力勞動。

術前、術后測量患側直腿抬高角度， 行疼痛視覺評分（VAS）， 術前、術后末次隨訪時行Oswestry功能障礙指數（ODI）評分， 按改良Macnab標準評價臨床療效。

2 結果

本組190例患者除2例俯臥位后疼痛加劇， 不能耐受而選擇開放手術， 其余病例均按計劃順利完成手術， 手術時間45～100 min， 平均70 min；所有患者術中無神經損傷、血管損傷及感染等并發癥。術后患者腰腿疼痛癥狀即刻緩解或減輕， 患肢直腿抬高試驗轉陰。通過手術前、后患側下肢直腿抬高試驗角度改變、VAS評分、ODI指數和術后Macnab評定標準進行評定。術前患側直腿抬高角度為（28.4±4.5）°， 術后為（69.7±3.9）°；術前VAS評分為（8.3±1.2）分， 術后為（2.6±1.5）分；術前ODI指數為（77.5±17.5）%， 末次隨訪為（19.6±8.6）%， 術后直腿抬高角度改善、VAS評分、末次隨訪ODI指數與術前比較差異有統計學意義（P<0.01）。根據改良Macnab標準：優165例， 良15例， 可8例。

3 討論

1983年， Kambin[1]首次報告了經后外側椎間隙途徑關節鏡下腰椎間盤切除術（arthrooscopic microdiscetomy， AMD）的關節鏡技術和設備， 隨著光纖內鏡級手術器械的發展， ADM不斷發展。1996年Ditsworth研制出經椎間孔入路的脊柱內鏡， 可以允許器械在工作管道內靈活操作。1997年Yeung[2]研制出第三代脊柱內鏡（Yeung endoscopy spine system， YESS）。側后路脊柱內鏡手術屬于椎管外手術， ， 具有以下優點：①保護硬膜外組織及神經血管結構， 避免靜脈瘀滯和慢性神經水腫；②防止硬膜外出血和神經周圍和硬膜外纖維化形成；③保護硬膜和神經韌帶結構， 以保證椎管內的神經結構和屈伸是活動自如；④防止傳統手術中椎旁肌過度牽拉所致失神經支配；⑤防止在傳統手術中由于去除骨質和關節突較多而導致的術后脊柱失穩和脊柱滑脫；⑥保留部分后側纖維環及后縱韌帶， 減少了椎間盤突出復發的概率；⑦椎間盤椎間孔內、外的突出均可應用， 避免了常規手術由于關節突切除造成腰椎運動節段失穩。endprint

手術穿刺技術是側后路內鏡下椎間盤切除術的關鍵技術， 是手術成功與否的關鍵。手術的時間也取決于穿刺的熟練程度， 穿刺過程中除了熟悉脊柱解剖外， 術中C臂X線機的監視十分重要。決定最佳穿刺進針點和穿刺路徑因素包括：正確的手術體位；術中透視正側位時C臂X線機的正確放置；術前對患者的脊柱解剖， 影像學資料詳細分析， 設計合理的穿刺路徑， 盡量做到靶點穿刺。穿刺位置的正確與否和工作通道的正確放置對建立良好的鏡下手術視野和精確地切除病變組織十分重要。理想的放置通常盡量靠背側和頭側， 從而可以安全的暴露行走神經根、硬膜外脂肪和突出的椎間盤， 因此， 穿刺針應放置在椎弓根的內側緣， 而不是椎弓根的中央。若工作套管盡量靠頭側， 則可暴露穿過該椎間孔的出口根及由它構成的工作三角區。該三角的前邊界為穿出的神經根—出口根， 下界為下方椎體的上緣終板， 內緣為硬膜和硬膜外脂肪組織。在總結吸取YESS技術與TESSYS技術優勢的基礎上， 李長青等[3] 提出了靶向穿刺技術， 該技術特點在于針對術前不同的椎間盤突出位置， 確定相應的穿刺靶點， 該靶點兼顧椎管內和椎間盤內退變組織及突出的椎間盤組織。在摘除椎管內突出間盤， 甚至摘除游離進入椎管內間盤組織， 充分行神經根減壓松解的同時， 又便于處理椎間盤內退變的組織， 達到減低術后復發率的目的。

經皮側后路椎間孔鏡下腰椎間盤切除術是一項腰椎間盤突出癥治療的新技術， 可直視下去除突出的椎間盤組織， 達到神經根松解， 椎管擴大的目的， 它不同于切吸手術。經椎間孔入路的內鏡技術還可以成功的切除椎間孔及椎間孔極外側型突出的椎間盤組織。此技術成功的關鍵是局麻的應用， 正確選擇穿刺點， 解剖結構的熟悉。此項技術損傷小， 患者恢復快， 更符合脊柱微創理念， 但要求術者有熟練的開放手術經驗和內鏡操作技術， 學習曲線陡直[4]， 術者必須具備豐富的經皮穿刺技術和三維空間想象能力。該技術不足之處暴露范圍有限， 減壓不夠徹底；技術難度大， 學習曲線較長；醫生和患者X線照射時間較長[5]。綜上所述， 經皮側后路椎間孔鏡技術是治療腰椎間盤突出癥的安全、微創、有效的方法， 近期若能解決鏡下的椎間融合技術， 將極大拓展該技術的臨床實用性。

參考文獻

[1] Kambin P， Gellman H.Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine：A preliminary report. Clin Orthop， 1983（174）：127-132.

[2] Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endiscopic Spine System（YESS）. Surg Technol Int， 1999（6）：1-11

[3] 李長青，周躍，王建，等.經皮椎間孔內窺鏡下靶向穿刺椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥. 中國脊柱脊髓雜志， 2013， 23（3）：193-197.

[4] 張長江，任文杰，王明君，等.經皮內鏡椎間孔入路治療極外側腰椎間盤突出癥.中國骨腫瘤骨病， 2010，9（4）：326-329.

[5] 高國勇，陳廖斌，鎮萬新，等.經皮椎間孔鏡微創技術治療腰椎間盤突出癥.中華顯微外科雜志， 2012，35（5）：423-425.endprint