雙側開顱手術治療重度顱腦損傷24例療效分析

蔡書雄

【摘要】 目的 探討雙側開顱手術治療重度顱腦損傷的療效。方法 回顧性分析重度顱腦損傷24例患者的臨床資料。結果 24例患者中， 良好8例， 中殘6例， 重殘3例， 植物生存2例， 死亡5例。結論 根據病情需要進行雙側開顱手術是治療重度顱腦損傷的一種有效方法， 掌握好手術適應證， 可明顯改善預后， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 雙側開顱；重度顱腦損傷；療效

重度顱腦損傷因受傷機理復雜， 顱內損傷廣泛， 病死率及致殘率高， 是嚴重影響人類生命健康的常見疾病。作者自2010年1月～2013年6月采用雙側開顱手術治療重度顱腦損傷患者共24例， 療效較為顯著， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組24例患者， 男17例， 女7例；年齡19～63歲， 平均年齡40.5歲。致傷原因：交通事故傷18例， 高處墜落傷3例， 打架傷2例， 鈍器傷1例。受傷原發部位：雙側額顳部6例， 一側額顳部13例， 枕部2例， 頂部3例。受傷機制及臨床表現：減速傷21例， 加速傷3例；術前患者均昏迷， 單側瞳孔散大10例， 雙側瞳孔散大14例。去大腦強直11例， 一側肢體偏癱13例。雙側巴氏征陽性20例， 單側陽性4例。本組患者均行顱腦CT檢查， 表現為腦挫裂傷合并雙側額顳硬膜下血腫6例， 雙側顱內血腫5例， 一側硬膜下、另一側顱內血腫5例， 一側硬膜下、另一側硬膜外血腫8例。

1. 2 手術方法 本組患者均在急診全麻下行開顱手術。其中19例行冠狀切口雙側額顳頂標準大骨瓣減壓聯合血腫清除術， 3例行一側額顳頂標準大骨瓣開顱減壓聯合血腫清除術， 術后發現患者骨窗處顱內壓高， 瞳孔散大且對光反射消失， 對其進行顱腦CT復查后， 顯示對側出現遲發血腫致中線偏移或對側原發血腫擴大， 故再次行對側開顱去骨瓣減壓手術；2例行一側單額顳頂標準大骨瓣減壓聯合血腫清除術， 由于患者手術中出現急性腦膨出， 急關顱后對其進行顱腦CT復查， 并根據原發部位以及遲發血腫部位再次進行開顱去骨瓣減壓手術。在雙側開顱術中應注意， 骨窗需足夠大， 標準大骨窗為12 cm×14 cm， 徹底清除硬膜外、下血腫及壞死腦組織， 將術野徹底止血， 骨瓣去除需根據腦壓及腦搏動情況來定， 腦室置管引流， 常規氣管切開， 并應用激素、脫水劑及亞低溫等方法以控制顱壓， 術后注重并發癥的防治工作。

2 結果

本組患者術后昏迷6～80 d不等， 術后3天內行顱腦CT后顯示， 19例顱內血腫基本清除， 16例大腦部分腫脹。術后2個月復查CT顯示， 10例正常， 8例腦內部份軟化灶， 6例腦萎縮。隨訪6個月， 按照GOS標準評價， 良好8例（33.3%）， 中殘6例（25%）， 重殘3例（12.5%）， 植物生存2例（8.3%）， 死亡5例（20.9%）。死亡患者中4例死于多臟器功能衰竭， 1例死于呼吸系統感染并發癥。

3 討論

重度顱腦損傷發病急、危害性大、致殘率及致死率位居各種創傷的首位， 特別是廣泛額顳葉腦挫裂傷和急性硬膜下血腫患者的死亡率極高， 故盡早進行手術治療， 減少顱內細胞受損時間， 降低顱內壓， 盡快改善缺血、缺氧受損狀態， 可減小或避免繼發性顱腦損傷的發生， 改善患者預后、降低病死率。近年來隨著醫療設備、手術方法及治療藥物的改善， 重度顱腦損傷患者的搶救成功率有了很大的提高。因重度顱腦損傷患者顱內常有多處挫裂傷和血腫， 若對患者進行單側開顱減壓， 在大多數情況下， 會導致該側的顱內壓急劇下降， 以及雙側顱腔的壓力平衡被打破， 腦移位恢復， 壓力填塞效應減輕， 致使對側原發血腫擴大或出現遲發血腫， 同時出現凝血功能障礙， 使得對側原發血腫擴大或出現引發血腫， 形成對側新的腦疝。部分患者因腦血管功能失調而引起廣泛的腦血管擴張， 形成彌漫性腦腫脹， 嚴重者出現腦組織膨出。鑒于上述臨床表現， 單側開顱減壓已不能完全解決問題。故根據重度顱腦損傷患者的病情需要， 采用雙側開顱清除血腫減壓， 以有效解決腦膨出， 減少腦再出血、再移位及嚴重繼發性水腫等致使的繼發性損害。但雙側開顱其手術創傷大， 手術時間長、術后并發癥多， 故需嚴格掌握手術指征：①一側血腫或腦挫裂傷手術中嚴重腦膨出， 使用常規降顱壓措施均無效者；②雙側顱內血腫或雙側硬膜下/外血腫均較大， 中線有偏移但不明顯， 單側或雙側瞳孔散大， 對光反射消失；③顱內血腫伴有彌散性腦腫脹， 單側或雙側瞳孔散大， 對光反射消失 [1]。手術者需根據患者的CT檢查以及臨床癥狀進行綜合判斷， 根據患者病情需要采取雙側開顱減壓術， 充分保護未受損的腦組織， 避免出現繼發性損害， 手術后對患者給予脫水、激素、亞低溫等方法， 以控制顱壓， 提高療效。雙側開顱減壓手術是治療重度顱腦損傷的一種有效方法， 掌握好手術適應證， 可明顯改善預后， 值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 郭徐華，陳光烈，陳煒毅.雙側開顱治療重型顱腦創傷55例療效觀察.中國全科醫學， 2011（15）：1715-1716.endprint