醫(yī)改形勢下商業(yè)保險經(jīng)營定位和發(fā)展要求

許志偉 尹相錄

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

醫(yī)改形勢下商業(yè)保險經(jīng)營定位和發(fā)展要求

許志偉 尹相錄

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

我國醫(yī)療保障體系在制度框架、保障形式、保障程度等方面還存在一些不足。國家已經(jīng)出臺了一系列鼓勵和支持發(fā)展多層次、多樣化健康保險的政策意見。在這一背景下，商業(yè)健康保險應(yīng)成為基本醫(yī)保委托管理、大病保險及其他補充醫(yī)療保險重要供應(yīng)商、基本醫(yī)保以外的其他健康保險主要供應(yīng)商，同時注重提供綜合性健康服務(wù)。商業(yè)健康保險在業(yè)務(wù)規(guī)模、服務(wù)人群、服務(wù)模式等方面已經(jīng)取得了突出成績，但還應(yīng)當(dāng)進一步明確其角色定位，強化多方合作、優(yōu)勢互補，豐富產(chǎn)品、提高能力、完善政策、規(guī)范市場。

醫(yī)療保障體系；改革；商業(yè)保險；發(fā)展；要求

目前，我國覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了突出成績，享受基本醫(yī)療保障已成為民眾不可或缺的基本權(quán)力，但就其保障范圍和保障程度而言，基本醫(yī)療保障的水平還比較有限，難以滿足民眾日益增長的多層次、多樣化的需求。面對這一形勢發(fā)展，作為醫(yī)療保障體系重要組成部分的商業(yè)健康保險，需要承擔(dān)起提供多層次、多樣化健康保險產(chǎn)品和服務(wù)的社會責(zé)任，為完善醫(yī)療保障體系、提高民眾健康保障水平作出應(yīng)有貢獻。

1 現(xiàn)行基本醫(yī)療保障體系的不足

根據(jù)國際經(jīng)驗，無論是政府主辦還是社會主辦，國民健康保障體系構(gòu)成一般分為基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險（包括大病保險等）、長期護理保險、失能收入損失保險、疾病保險、醫(yī)療救助等幾部分。

為實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，我國初步建立了政府主辦覆蓋全體國民的基本醫(yī)療保障制度體系，從其構(gòu)成要素及功能作用的完善程度看，現(xiàn)行體系還比較薄弱，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

一是社會基本醫(yī)療保障體系尚未涵蓋護理保險、失能收入損失保險等保障內(nèi)容。

二是基本醫(yī)療的保障內(nèi)容和保障程度還有一定局限性，保障范圍主要為覆蓋面有限的“三個目錄”內(nèi)的費用，保障程度設(shè)定在一定工資總額或家庭收入倍數(shù)基礎(chǔ)上的限額內(nèi)。

三是民眾的醫(yī)療負擔(dān)仍然沉重，看病特別是住院花費中個人負擔(dān)總額，占總的醫(yī)療費用支出比例還比較高。據(jù)第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告顯示，城鎮(zhèn)職工個人負擔(dān)費用比例在40%左右，城鄉(xiāng)居民個人負擔(dān)比例在60%以上。

五是基本醫(yī)療保障體系的服務(wù)內(nèi)容單一，主要是支付由醫(yī)療發(fā)生的費用。對提供的預(yù)防保健和生活方式管理等健康服務(wù)，如健康咨詢、疾病管理等服務(wù)費用，一般都不予保障。

之所以出現(xiàn)上述現(xiàn)象，一方面是我國醫(yī)療保障體系構(gòu)建時間還不長，還有需要完善的地方；另一方面因為政府主辦的基本醫(yī)療保障覆蓋面廣，政府和單位投入大，需要相當(dāng)?shù)呢斄Σ拍苤蜗嚓P(guān)項目的保障，因此不可能提供無限度、全范圍的健康保障和服務(wù)。

2 商業(yè)健康保險的功能定位和發(fā)展要求

鑒于以上特點，要滿足民眾多層次、多樣化的健康保障需求，需要動員社會力量，加大健康保險產(chǎn)品和服務(wù)的提供力度，其中充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的功能作用是最重要的解決途徑。因此，需要根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系制度框架的特點，進一步明確商業(yè)健康保險的功能定位和發(fā)展要求：

一是在基本醫(yī)療保障服務(wù)之中，商業(yè)保險應(yīng)作為提供委托管理服務(wù)、大病保險和補充醫(yī)療保險等服務(wù)的重要供應(yīng)商。

二是在基本醫(yī)療保障服務(wù)之外，商業(yè)保險應(yīng)作為提供護理保險、失能收入損失保險、疾病保險等服務(wù)的主要供應(yīng)商。同時，提供基本醫(yī)?！叭齻€目錄”外合理的醫(yī)療費用保障。

三是商業(yè)保險應(yīng)重點發(fā)揮在傳統(tǒng)費用補償方式的基礎(chǔ)上還提供健康服務(wù)的特點，著重在健康保險與健康管理服務(wù)、護理保險與護理服務(wù)等方面，創(chuàng)新健康服務(wù)綜合保障模式。

四是商業(yè)保險應(yīng)利用其資本雄厚、投資靈活，產(chǎn)品多樣、服務(wù)全面，網(wǎng)絡(luò)齊全、運作規(guī)范等一系列優(yōu)勢，加強與社會基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生部門、其他健康產(chǎn)業(yè)等多方面的合作，以創(chuàng)新的精神，共同打造服務(wù)于全民的健康保障服務(wù)平臺，大力推進健康服務(wù)多業(yè)態(tài)的融合，逐步完善我國健康服務(wù)體系。

3 商業(yè)健康保險的經(jīng)營實踐和啟示

在商業(yè)健康保險多年參與基本醫(yī)療保障體系建設(shè)、提供多層次、多樣化的健康保險和健康管理服務(wù)的實踐中，由小到大，逐步發(fā)展，取得了一定成績，其主要特點如下：

一是大力發(fā)展各類補充醫(yī)療保險、大病保險業(yè)務(wù)和基本醫(yī)療委托管理業(yè)務(wù)，服務(wù)規(guī)模不斷擴大。

根據(jù)圖書館對于閱讀推廣服務(wù)的期望目標(biāo)以及圖書館自身的人力資源安排閱讀推廣服務(wù)本身的管理者與品牌管理者可以重疊或部分重疊。

其中，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險保費收入為84.6億元，企事業(yè)團體補充醫(yī)療保險保費收入為50.93億元，合計135.53億元，2008-2013年年均增長24.25%。受托管理的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；馂?1億元，五年年均增長34.16%（見表）。此外，自2012年國家正式推行城鄉(xiāng)居民大病保險制度后，2013年商業(yè)保險承辦的大病保險保費收入約75億元。

表 2008-2013年商業(yè)保險承辦社保類業(yè)務(wù)情況

二是不斷完善和豐富城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療委托管理服務(wù)、大病保險服務(wù)和各類補充醫(yī)療保險服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)模式日益成熟。

目前，商業(yè)保險受托管理城鄉(xiāng)居民（包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民）基本醫(yī)?；?，其服務(wù)內(nèi)容主要包括：保障方案設(shè)計、承保理賠管理、醫(yī)療查勘、政策咨詢等服務(wù)。保險方式承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)，既有單獨承辦的，也有與社保經(jīng)辦機構(gòu)共保聯(lián)辦的，無論是何種方式，都提供運行管理、醫(yī)療管理、理賠管理、信息管理等服務(wù)，有的還包括健康管理服務(wù)。

商業(yè)保險承辦的城鄉(xiāng)居民大病保險（包括補充醫(yī)療保險），政府都推行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、公開招標(biāo)、保本微利的原則。服務(wù)方式既有委托管理型，又有保險保障型，保費為15-30元/人/年。有的項目設(shè)立了最高保額，有的保額上不封頂；有的報銷范圍為“三個目錄”內(nèi)，有的對高額醫(yī)療費用或特定疾病不限制報銷范圍。

此外，商業(yè)保險在承辦城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險、企事業(yè)團體補充醫(yī)療保險中，保障范圍和服務(wù)內(nèi)容更加靈活，在報銷范圍上一般涵蓋了基本醫(yī)療保險限額以上的大?。ǜ哳~）醫(yī)療費用，保障起付線以下、門診醫(yī)療、個人分擔(dān)或個人自負的醫(yī)療費用。同時，很多項目還提供了針對性健康管理服務(wù)，如健康咨詢、慢性病管理、健康體檢等。

在參與承辦基本醫(yī)療保障、大病保險等實踐中，商業(yè)保險公司陸續(xù)創(chuàng)立了河南洛陽模式（新農(nóng)合經(jīng)辦管理）、江蘇太倉模式（城鎮(zhèn)居民大病保險）、北京平谷模式（新農(nóng)合共保聯(lián)辦）、廣東湛江模式（城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保）等，得到當(dāng)?shù)卣兔癖姷恼J可。

三是商業(yè)保險在提供與基本醫(yī)療保障相銜接的各類醫(yī)療保險服務(wù)的同時，還注重提供其他健康保險服務(wù)，補償因疾病造成的其他經(jīng)濟損失，如住院、手術(shù)津貼保險、疾病保險、護理保險、失能收入損失保險等服務(wù)，減輕民眾疾病經(jīng)濟負擔(dān)。

但也應(yīng)當(dāng)看到，目前商業(yè)健康保險的發(fā)展還不盡如人意，主要表現(xiàn)在：（1）業(yè)務(wù)規(guī)模和服務(wù)人群還比較有限，如商業(yè)健康保險總保費占醫(yī)療衛(wèi)生總費用不到3%，覆蓋人群最多的各類補充醫(yī)療保險服務(wù)人群僅為總?cè)丝诘乃姆种蛔笥遥唬?）服務(wù)能力有待提高，如醫(yī)療保險、疾病保險產(chǎn)品數(shù)量雖多，但保障方式和保障內(nèi)容不夠豐富，護理保險產(chǎn)品數(shù)量不多且形式比較單一；（3）生存環(huán)境有待改善，相關(guān)政策需要進一步落實到位，如商業(yè)保險在參與醫(yī)療保障體系建設(shè)過程中，有些政府部門合作熱情不高，甚至帶有人為的偏見，直接影響到大病保險等業(yè)務(wù)的開展和順利運行。

通過商業(yè)保險多年的經(jīng)營實踐，有以下一些啟示：

一是商業(yè)保險要贏得政府、社會和民眾的認可，必須基于我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度體系的框架，明確功能定位，確定發(fā)展策略，培育服務(wù)能力，真正起到滿足民眾多層次、多樣化健康保障需求的作用。

二是商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障相關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)成功經(jīng)驗證明，只有合作各方如商業(yè)保險、社保、衛(wèi)生部門等，建立良好協(xié)同的工作機制，才能真正實現(xiàn)“管辦分離”、優(yōu)勢互補、相互制衡、規(guī)范管理、順暢運行、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的合作成效。

三是商業(yè)保險應(yīng)著重在以下幾個方面提高服務(wù)能力：（1）不斷豐富健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，滿足民眾健康保障需求；（2）大力開拓與護理服務(wù)相結(jié)合的護理保險市場，在應(yīng)對老齡化社會中發(fā)揮商業(yè)保險的重要作用；（3）持續(xù)發(fā)展各類特定疾病保險等業(yè)務(wù)，減輕、降低民眾因病、因殘導(dǎo)致的經(jīng)濟損失；（4）積極吸收和引進先進的健康服務(wù)技術(shù)手段（如移動健康服務(wù)等），開展與健康保險密切結(jié)合的健康管理服務(wù)，逐步介入健康產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，促進醫(yī)療資源的合理配置和利用，提高健康資源投入產(chǎn)出效益。

四是社會各界下大力氣改善有利于商業(yè)保險發(fā)展的政策和市場環(huán)境。社保、財稅、保險監(jiān)管和衛(wèi)生等主管部門應(yīng)加強相互協(xié)調(diào)、通力合作，出臺更加明確的政策，支持商業(yè)保險積極發(fā)展各類健康保險業(yè)務(wù)，擴大服務(wù)人群，豐富保障內(nèi)容，創(chuàng)新服務(wù)模式，提高服務(wù)品質(zhì)，逐步完善我國醫(yī)療保障體系。

[1]劉京生.中國健康保險發(fā)展研究[M].北京:中國社會科學(xué)出版社,2011.

[2]陳文輝.我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式研究[M].北京:中國經(jīng)濟出版社,2013.

[3]許志偉.商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的路徑選擇[M].北京:中國社會科學(xué)出版社,2011.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Marketing Positioning and Requirements for Commercial Insurance Business under the Situation of Healthcare Reform

Xu Zhiwei,Yin Xianglu (PICC Health Insurance Company Limited,Beijing,100032)

There are deficiencies in institutional framework, forms of protection, level of protection within the Medical Security System of China. A series of encouraging and supporting policy and advices have been published to encourage and support the development of multi-level, diversifi ed health insurance. Under this background, commercial health insurance should become the major supplier of the basic health care management, catastrophic illness and other supplementary medical insurance; major supplier of health insurances other than the basic healthcare while focusing on providing the comprehensive health services. Commercial health insurance has made outstanding achievements in business size, client, and service model; however, it still need clarify its role, intensify multilateral cooperation, explore complementary advantages, expand products, increase capacity, improve related policies, and regulate market.

medical security system, reform, commercial insurance , development , requirement

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-64-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.18

2014-5-19

許志偉，中國人民健康保險股份有限公司專家，主要研究方向：壽險、健康保險政策環(huán)境和市場狀況，戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營策略。