經皮內鏡椎板間入路手術聯合硬膜外注射治療脫出型腰椎間盤突出癥

吳海昊,湯 濤,余 霄,龐清江,王 云,張宗凱

·臨床論著·

經皮內鏡椎板間入路手術聯合硬膜外注射治療脫出型腰椎間盤突出癥

吳海昊,湯 濤,余 霄,龐清江,王 云,張宗凱

目的評價經皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術(PEID)聯合硬膜外注射治療脫出型腰椎間盤突出癥(PLDH)的療效。方法將114例單節段PLDH患者隨機分為兩組，A組(57例)行PEID后注入4 ml生理鹽水，B組(57例)行PEID后注入1 ml復方倍他米松+1 ml利多卡因+2 ml甲鈷胺。比較兩組并發癥情況、術后住院時間、恢復工作時間以及術后疼痛VAS評分和JOA評分。按改良MacNab功能評價標準評定療效。結果患者均獲得隨訪，時間6～30個月。兩組均未出現并發癥。術后行MRI復查顯示髓核均徹底摘除。術后住院時間及恢復工作時間B組均短于A組，差異均有統計學意義(P<0.001)。術后各時段VAS評分、JOA評分兩組均較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后1 d、1周、1個月的疼痛VAS評分及JOA評分B組均優于A組，差異均有統計學意義(P<0.001)。術后6個月時兩組疼痛VAS評分及JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月時按照改良MacNab功能評價標準評定療效：A組優38例，良17例，可2例，優良率96%；B組優36例，良19例，可2例，優良率96%；兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論PEID治療PLDH創傷小、疼痛緩解明顯、功能恢復好。術中聯合使用硬膜外注射短期內疼痛緩解及功能改善更加顯著，是一種安全有效的手段。

椎板間入路經皮內鏡;硬膜外注射;腰椎間盤突出癥

脫出型腰椎間盤突出癥(PLDH)是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，其髓核脫出纖維環壓迫神經根，可產生劇烈的炎癥反應，神經癥狀一般較重，常需手術治療。經皮內鏡下椎間盤切除術憑借其出血少、恢復快、不損傷脊旁肌肉組織、對脊柱穩定性影響小的優點[1]，已逐漸成為腰椎間盤突出癥手術的金標準[2]。經皮內鏡下椎間盤切除術按其入路不同可以分為經皮內鏡經椎間孔入路椎間盤切除術(PELD)和經皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術(PEID)。PEID可充分摘除脫出移位的髓核，避免椎管內殘留，可以充分解除神經根的物理壓迫，但神經周圍炎癥反應卻并未立即消除，因此術后常伴隨輕微腰腿痛。硬膜外注射可有效抑制炎癥反應，被廣泛應用于常規腰椎間盤突出癥開放手術[3-4]。關于PEID聯合硬膜外注射在PLDH中的應用目前尚未見報道。2014年6月～2016年6月，我科對114例接受PEID的單節段PLDH患者進行前瞻性隨機對照研究, 旨在探討PEID聯合硬膜外注射治療PLDH的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料納入標準：患者均表現為腰痛伴下肢放射痛且下肢痛重于腰痛，直腿抬高試驗陽性；影像學檢查提示腰椎間盤脫出；經正規保守治療6周無效。排除標準：腰椎管狹窄、腰椎不穩等。本研究獲得醫院醫學倫理委員會認可，納入研究的患者均簽署知情同意書。本研究納入114例單節段PLDH患者，男61例，女53例，年齡19～72歲，L4～536例，L5～S178例。按隨機數字表中隨機數的奇、偶隨機分為A組和B組，每組57例。手術由同一組醫師完成，硬膜外注射藥物及隨訪數據收集由另外一位不參加手術的研究者完成。

1.2治療方法全身麻醉下手術。患者取俯臥位，撐起腰橋以撐開椎板間隙，X線透視確認手術節段。常規消毒鋪巾，手術節段棘突旁開0.5 cm切開皮膚及皮下筋膜，插入工作套管探查椎板間隙，X線正、側位片確認工作套管位置，安放經皮內鏡系統(德國Joimax公司)，持續液體沖洗，鏡下髓核鉗取出脫出的髓核組織。應用雙極射頻消融椎間減壓及纖維環成形，探查有無游離髓核，神經根徹底松解可自由搏動則手術接近結束。吸引器吸干沖洗液，在內鏡直視下通過一級導桿注射藥物(見圖1)，A組注入4 ml生理鹽水，B組注入1 ml復方倍他米松+1 ml利多卡因+2 ml甲鈷胺。取出工作系統，縫合切口。術后應用脫水、預防感染及營養神經藥物。下床活動時腰圍保護，術后4 周內避免劇烈活動，加強腰背肌功能鍛煉。術后行MRI復查。

1.3觀察項目術后并發癥情況，術后住院時間，恢復工作時間，術前及術后1 d、1周、1個月、6個月的疼痛VAS評分和JOA評分。術后6個月按照改良MacNab功能評價標準評定療效。

2 結果

手術時間35～79 min，出血量10～40 ml。術后行MRI復查顯示髓核均徹底摘除。患者均獲得隨訪，時間6～30個月。術后無并發癥發生。術后住院時間及恢復工作時間B組均短于A組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表1。兩組術后各時段VAS評分、JOA評分均較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后1 d、1周、1個月的疼痛VAS評分及JOA評分B組均較優于A組，差異有統計學意義(P<0.001)。術后6個月時兩組VAS評分及JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。術后6個月按照改良MacNab功能評價標準評定療效：A組優38例，良17例，可2例，優良率96%；B組優36例，良19例，可2例，優良率96%；兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術后住院時間、恢復工作時間比較

表2 兩組患者術前及術后VAS評分比較(n=57, 分

與術前比較：*P<0.05，**P<0.001

表3 兩組患者術前及術后JOA評分比較(n=57,分

與術前比較：*P<0.05,**P<0.001

典型病例見圖2。

圖1在內鏡直視下通過一級導桿，硬膜外注射可安全有效地進行圖2B組患者,女，61歲，L4～5椎間盤脫出，右下肢疼痛2個月
A.術前MRI，顯示髓核巨大脫出壓迫神經根；B、C.術后6個月MRI，顯示脫出髓核徹底摘除

3 討論

3.1PEID的手術治療

3.1.1精確定位 PLDH由于纖維環已全層破裂，髓核可發生不同程度的移位，術前必須對脫出的髓核進行精確定位,術前CT和MRI都是必不可少的檢查[5]，需仔細觀測影像學檢查，辨認纖維環破口的位置有助于判斷髓核移位的方向。矢狀位上確定髓核有無向頭端或尾端移位，水平位上確定髓核位于中央區、旁中央區、椎間孔區還是椎間孔外區，額狀位上確定髓核向后脫出范圍占椎管的比例。PEID的手術適應證較廣，但椎間孔型和椎間孔外型則被認為是PEID的禁忌證。另外，還應觀察脫出髓核與神經根、后縱韌帶的位置關系，腋下型還是肩上型、有無突破后縱韌帶都和具體的手術操作密切相關。

3.1.2麻醉和體位 PEID可在局麻或全身麻醉下進行。全身麻醉的優點主要是可提高手術的舒適性、有效控制血壓。局麻手術對全身情況干擾小，安全性高，可減少患者費用。關于手術體位目前也存在爭議。側臥位可更方便地放置工作套管，也不會導致腹內壓的增加，從而減少了出血的機會，但俯臥位更符合脊柱外科醫師的手術習慣。我們的經驗是常規行俯臥位，通過放置腹墊和折彎手術床同樣達到減少腹壓和撐開椎板間隙的目的。

3.1.3操作方法 PEID的手術入路和傳統手術相似，突破黃韌帶、牽開神經根是摘除髓核前的關鍵步驟。突破黃韌帶的方法主要包括直接穿刺突破和鏡下逐層突破兩種。根據術前MRI的判斷，避開神經根直接穿刺突破黃韌帶進入髓核可減少手術時間，但有損傷神經根的風險。直接突破黃韌帶一般適用于髓核巨大脫出患者，且需在局麻下進行密切監測患者的反應。鏡下逐層突破黃韌帶則相對安全，被廣泛用于臨床。關于牽開神經根的技巧，筆者的體會是需充分暴露神經根至硬膜囊分叉處，結合術前定位和鏡下觀察確認神經根和髓核的關系。對于肩上型椎間盤突出應選擇肩部入路。對于腋下型突出也可考慮剝離推開神經根從肩部進入。但是巨大腋下突出者不可勉強從肩部進入，需警惕神經牽拉傷的風險。從腋下操作需時刻注意套管兩側均有神經組織，髓核鉗不可進入視野外操作。對于脫出游離甚至破碎的髓核，需肩部和腋下分別進入充分探查，防止髓核殘留。

3.2硬膜外注射

3.2.1硬膜外注射治療腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出癥的發生機制主要有機械壓迫學說、化學性神經根炎學說及自家免疫學說。PEID可有效解除神經壓迫，但是周圍的炎癥反應并未隨之馬上消失，相反由于手術需進入椎管，對神經干擾較大，周圍炎癥反應往往較重。復方倍他米松可抑制前列腺合成，具有抗炎作用；利多卡因具有麻醉止痛作用；甲鈷胺可營養神經。范東偉 等[6]通過動物實驗證實硬膜外注射可緩解坐骨神經痛。本研究結果顯示，PEID聯合硬膜外注射短期內疼痛緩解及功能改善更加顯著，與以上研究相符。

3.2.2PEID聯合硬膜外注射的優勢 與硬膜外注射在開放手術中的應用相比，PEID聯合硬膜外注射治療PLDH更加具有優勢。首先，可確保硬膜外注射安全有效地進行。我們在內鏡直視下利用鈍頭的一級導桿進行注射，既能保證注射到位，又可以避免刺破硬膜囊將藥物注射入硬膜下。其次，可確保將藥物注射于硬膜囊及神經根的腹側。脫出的髓核主要壓迫神經的腹側，因此腹側炎癥反應較重。Lee et al[7]認為將藥物注射于神經的腹側可提高硬膜外注射的療效。在開放手術中藥物一般注射于神經的背側，而在內鏡下通過導桿可確保藥物達到神經根腹側。再次，藥物可持續起效。開放手術中出血較多，常需放置引流管。PEID術后出血極少，在密閉的空間內，藥物不易流失，可維持較長時間藥效。最后，并發癥少。開放手術中聯合硬膜外注射有發生感染的風險。PEID中液體持續沖洗減少了細菌的附著，較短的手術時間和較少的出血量也減少了感染的風險[8]。本研究中無感染病例發生，證實了PEID聯合硬膜外注射的安全性。

綜上所述，筆者認為PEID治療PLDH創傷小、出血少、疼痛緩解明顯、功能恢復好，總體療效滿意。術中聯合使用硬膜外注射短期內疼痛緩解及功能改善更加顯著，可減少術后住院時間，早日恢復工作，是一種安全有效的手段。

[1] 吳小程, 周 躍, 李長青．經皮椎間孔鏡與顯微內鏡治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機對照研究[J]. 第三軍醫大學學報, 2009,3(9):843-846.

[2] Gibson J N, Cowie T G, Iprenburg M. Transforaminal endoscopic spinal surgery: the future “gold standard” for diseectomy? A review [J]. Surgeon, 2012, 10(5):290-296.

[3] Rasmussen S, Krum-M?ller D S, Lauridsen L R, et al. Epidural steroid following discectomy for herniated lumbar disc reduces neurological impairment and enhances recovery[J]. Spine, 2008, 33(19): 2028-2033.

[4] Ranguis S C, Li D, Webster A C. Perioperative epidural steroids for lumbar spine surgery in degenerative spinal disease[J]. Neurosurg Spine, 2010, 13(6):745-757.

[5] 曾 彬，郭 劍，徐遠林，等. 經皮內鏡下椎板間入路治療腰椎間盤突出癥[J]. 臨床骨科雜志， 2016, 19(3):313-314.

[6] 范東偉，陳仲強，侯曉飛. 柚皮苷硬膜外腔注射對髓核致坐骨神經痛大鼠的疼痛行為影響[J].中國微創外科雜志，2014，l4(5):472-475.

[7] Lee J H , Lee S H. Clinical effectiveness of percutaneous adhesiolysis using Navicath for the management of chronic pain due to lumbosacral disc herniation[J]. Pain Physician, 2012, 15(3): 213-221.

[8] Choi K B, Lee C D, Lee S H. Pyogenic spondylodiscitis after percutaneous endoscopic discectomy[J]. Korean Neurosurg Soc, 2010, 48(5): 455-460.

Combinationtreatmentofpercutaneousendoscopicinterlaminardiscectomyandepiduralinjectionforprolapsedlumbardischerniation

WUHai-hao,TANGTao,YUXiao,PANGQing-jiang,WANGYun,ZHANGZong-kai

(DeptofOrthopaedics,NingboNO.2Hospital,Ningbo,Zhejiang315010，China)

ObjectiveTo assess the effect of combination treatment of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy(PEID)and epidural injection for prolapsed lumbar disc herniation (PLDH).MethodsThe clinical data of 114 patients with single-level PLDH who had undergone PEID were analyzed. The patients were randomly divided into two groups, 57 patients in group A were treated with 4 ml saline after PEID, 57 patients in group B were subjected to an epidural injection of 1 ml diprospan+1 ml lidocaine and 2 ml mecobalamine after PEID. Complications, the postoperative hospital stay, recovery time, VAS and JOA scores were compared, and the outcomes were evaluated according to modified MacNab criteria.ResultsAll the patients were followed up from 6 months to 30 months. All the operations were successful, and no complications were found. MRI was done, and the result showed that the prolapsed nucleus pulposus was disappeared. The mean postoperative hospital stay and the mean period before returning to work in group B was significantly shorter than that in group A (P<0.001). There was a significant decrease in VAS and a significant increase in JOA scores at all examinations postoperation (P<0.05). Group B showed lower levels of VAS than group A and higher levels of JOA scores than group A at 1 d,1 week,1 month of follow-up examination (P<0.001). There was no significant difference in VAS and JOA scores in the two groups at 6 months of follow-up examination (P>0.05). According to the modified MacNab criteria at 6 months of follow-up, excellent, good and fair outcomes were 38,17 and 2 in group A, and which in group B were 36,19 and 2, the excellent-good rate of two groups were both 96%, there was no significant difference in the two groups (P>0.05).ConclusionsPEID is an mini-invasive technique for PLDH, it can significantly reduce pain and improve function. Combination of epidural injection has the advantages of better pain reducing and function improving in the short-term postoperative period, and it is a safe and effective method.

percutaneous endoscopic interlaminar discectomy;epidural injection;lumbar disc herniation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.011

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0538-04

浙江省醫藥衛生科技計劃項目 (編號:2013KYB235);寧波市醫學科技計劃項目(編號:2013A13)

寧波市第二醫院骨科,浙江 寧波 315010

吳海昊,男,主治醫師,主要從事微創脊柱外科研究,

E-mail: heavenwhh@163.com;

湯 濤,男,主任醫師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:nbtangtao@163.com

(接收日期:2017-08-14)