連續性血液凈化在急性腎損傷伴MODS患者中的治療時機及預后分析

單福軍，李鑫宇，劉丹穎，馬 路，張曉青，劉 進

(中國人民解放軍281醫院全軍中西醫結合治療腎病中心，河北秦皇島066100)

急性腎損傷(AKI)是多種原因造成的腎功能急驟下降，是影響多器官、多系統的臨床重癥。AKI可發生于臨床多學科，重癥監護病房中高達20% ～30%，病死率50% ～60%，當伴有多臟器功能障礙綜合征(MODS)時病死率高達40% ～80%，AKI已成為MODS患者死亡的主要原因之一［1］。連續性血液凈化(CBP)目前已廣泛應于MODS的治療，特別在伴有AKI時，而目前關注的問題主要是治療時機、治療方式和治療劑量［2，3］。本文回顧性分析我院10 a來行CBP治療的AKI伴MODS患者，并進一步探討CBP治療的時機及預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2003年1月～2012年12月中國人民解放軍281醫院住院的AKI伴MODS患者516例，入選標準:①符合AKI診斷標準并接受CBP治療;②符合MODS診斷標準，器官衰竭數≥2個。排除標準:①瀕死狀態(生存時間＜24 h);②放棄治療者。AKI分期按RIFLE標準［4］;MODS診斷標準參考ESICM提出的SOFA評分標準［5］。其中AKIⅠ期78例，男34例、女44例，年齡(44.5±16.9)歲;AKIⅡ期202例，男105例、女97例，年齡(37.2±15.1)歲;AKIⅢ期 236例，男 116例、女120例，年齡(46.4±17.7)歲。AKIⅠ、Ⅱ、Ⅲ期患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者根據病情接受包括液體復蘇、血管活性藥物、抗感染、呼吸支持、營養支持、生命體征監護等內科治療。CBP治療采用BM-25床旁血濾機，濾器為F60S，經股靜脈或頸內靜脈留置雙腔導管建立臨時血管通路，治療模式為連續性靜—靜脈血液濾過(CVVH)，血流量為180～250 mL/min，置換液流量2 000～4 000 mL/h。采用低分子肝素抗凝，嚴重出血傾向患者使用無肝素、定時生理鹽水沖洗管路。

1.2.2 觀察指標 記錄患者有無機械通氣、有無使用縮血管藥物、器官衰竭狀況、全身炎癥反應(SIRS)、中樞神經系統(CNS)癥狀;CVVH治療前及治療后24 h記錄APACHEⅡ評分、SOFA評分、平均動脈壓及氧合指數;治療轉歸為出院時生存或死亡。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，兩組間數據比較采用配對t檢驗，多組間數據比較采用ANOVA分析;率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 與AKIⅠ期比較，AKIⅡ期和AKIⅢ期患者的機械通氣率、縮血管藥物使用率、器官衰竭率、ARDS發生率、SIRS和CNS癥狀發生率均升高(P均＜0.05)。見表1。

2.2 CVVH治療前后臨床參數變化 與CVVH治療前相比，CVVH治療24 h后患者平均動脈壓和氧合指數均升高(P均＜0.05)，APACHEⅡ評分和SOFA評分在AKIⅠ期和Ⅱ期患者均降低(P均＜0.05)，在AKIⅢ期患者中變化則無統計學意義(P均 ＞0.05)。見表 2。

表1 不同AKI分期伴MODS患者一般資料的比較［例(%)］

表2 不同AKI分期伴MODS患者CVVH治療前后的臨床參數比較(±s)

表2 不同AKI分期伴MODS患者CVVH治療前后的臨床參數比較(±s)

注:與同期治療前比較，*P＜0.05

分期 n APACHEⅡ評分(分) SOFA評分(分) 平均動脈壓(mmHg) 氧合指數(mmHg)AKIⅠ期78治療前 20.8±5.1 10.6±4.9 73.3±12.2 159.2± 60.2治療24 h 后 14.7±4.8* 8.7±4.1* 81.5±13.6* 221.5±100.2*AKIⅡ期 202治療前 19.9±5.3 12.3±3.9 68.8±15.3 178.3± 87.5治療24 h 后 14.9±5.2* 8.6±4.1* 83.8±12.5* 209.4±101.3*AKIⅢ期 236治療前 23.2±4.8 13.3±2.9 66.6±17.5 165.8± 65.5治療24 h 后 17.5±5.4 11.7±3.5 79.6±15.7* 211.3±109.7*

2.3 治療轉歸 516例患者中，死亡115例，病死率為20.3%。AKIⅠ、Ⅱ、Ⅲ期患者的醫院病死率分別為12.1%、15.4%和 26.9%，AKIⅢ期患者的醫院病死率高于AKIⅠ期和AKIⅡ期患者，P均＜0.05。AKIⅠ期和AKIⅡ期患者醫院病死率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

1977 年，Kramer等首次將連續性動靜脈血液濾過應用于臨床，標志著一種血液凈化新技術的誕生。大量研究表明，CBP在膿毒癥、重癥急性胰腺炎、嚴重電解質紊亂、MODS等疾病的救治方面取得了顯著的療效［6～8］。CBP治療危重病并發 AKI已得到大多數學者的認可，但對于AKI合并MODS的患者，CBP的治療指征及治療時機，各地意見并不相同［9-11］。一部分癥狀較輕的患者可能并不需要CBP治療即可治愈，而在CBP治療中會產生一些副作用，比如低血壓使腎功能進一步惡化、出血、凝血、導管相關性感染等［12，13］。這部分癥狀輕微的患者可能接受了過度的治療并承擔了上述不必要的風險。

然而，對于合并AKI，尤其是伴有 MODS的患者，在接受內科保守治療失敗后才考慮CBP治療，可能已經錯過治療的最佳時機。很多研究對何時開始CBP治療進行了評估，然而，這些研究對AKI開始的定義卻不相同［14，15］。近年來在AKI的研究中，趨向于將RIFLE標準用于評估 CBP治療的時機［16］。本研究中顯示，AKIⅠ期和AKIⅡ期患者的醫院病死率差異無統計學意義，AKIⅢ期患者的病死率明顯高于AKIⅠ期和Ⅱ期患者，提示對AKI合并MODS患者早期行CBP治療可以改善患者預后，如果等到患者病情進入AKIⅢ期才開始CBP治療，則病死率明顯增高。本研究亦顯示，隨著AKI分期的加重，其機械通氣、縮血管藥物的使用、ARDS、肝衰竭、CNS癥狀、SIRS發生率明顯增加，這也是患者預后差的一個原因。目前，常用關于MODS患者病情評估及預后判斷的評分系統有很多，APACHEⅡ評分和SOFA評分系統簡便、客觀、數據易于收集，對患者病情嚴重程度、治療效果及患者預后均能較準確地評估，是目前公認的普遍采用的危重病評分系統。經過24 h的CVVH治療后，APACHEⅡ評分和SOFA評分在AKIⅠ期和Ⅱ期患者顯著降低，在AKIⅢ期患者中則無顯著降低，進一步驗證了在AKIⅢ期才選擇CVVH不能改善預后的結論。

然而，在AKI合并MODS的患者中，僅僅依靠RIFLE分期行CBP治療似乎遠遠不夠，必需全面地評估患者各方面的病情，如心血管、呼吸、消化以及凝血系統等多系統因素，這些因素中哪些對患者的預后有顯著影響?它們對治療和預后有著怎樣的不同?這些問題還需要我們進一步觀察來揭示。

［1］黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學［M］.北京:人民軍醫出版社，2008:1207-1208.

［2］盛曉華，汪年松.連續性血液凈化治療危重癥患者的研究進展［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2009，10(9):838-840.

［3］劉文英，莫穎，張蕾.連續性血液凈化治療老年重癥急性腎衰竭［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2011，12(6):529-530.

［4］Bellomo R，Ronco C，Kellum JA，et al.Acute renal failure definition，outcome measures，animal models，fluid therapy and information technology needs:the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group［J］.Critical Care，2004，8(4):R204-212.

［5］Vincent JL，Moreno R，Takala J，et al.The SOFA(Sepsisrelated Organ Failure Assessment)score to describe organ dysfunction/failure［J］.Intersive Care Med，1996，22(7):707-710.

［6］黃潔平，鄧行江，何建發，等.連續性血液凈化治療危重病并發急性腎損傷和清除炎性介質臨床研究［J］.中國血液凈化，2011，10(3):201-203.

［7］趙華，徐文達.連續性血液凈化技術在治療危重病中的體會［J］.中國危重病急救醫學，2004，16(11):698.

［8］Pestana D，Casanova E，Villagran MJ，et al.Continuous hemofiltration in hyperthermic septic shock patients［J］.J Trauma，2007，63(5):751-756.

［9］Overberger P，Pesacreta M，Palevsky PM.Management of renal replacement therapy in acute kidney injury:a survey of practitioner prescribing practices［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2007，2(4):623-630.

［10］Ricci Z，Ronco C，D'Amico G，et al.Practice patterns in the management of acute renal failure in the critically ill patient:an international survey［J］.Nephrol Diall Transplant，2006，21(3):690-696.

［11］Bagshaw SM，Bellomo R.Early diagnosis of acute kidney injury［J］.Curr Opin Crit Care，2007，13(6):638-644.

［12］Santiago MJ，Lopez-Herce J，Urbano J，et al.Complications of continuous renal replacement therapy in critically ill children:a prospective observational evaluation study［J］.Crit Care，2009，13(6):R184.

［13］Oudemans-van Straaten HM.Primum non nocere，safety of continuous renal replacement therapy［J］.Curr Opin Crit Care，2007，13(6):635-637.

［14］Seabra VF，Balk EM，Liangos O，et al.Timing of renal replacement therapy initiation in acute renal failure:a meta-analysis［J］.Am J Kidney Dis，2008，52(2):272-284.

［15］Liu KD，Himmelfarb J，Paganini E，et al.Timing of initiation of dialysis，in critically ill patients with acute kidney injury［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2006，1(5):915-919.

［16］Bell M，Liljestam E，Granath F，et al.Optimal follow-up time after continuous renal replacement therapy in actual renal failure patients stratified with the RIFLE criteria［J］.Nephrol Dial Transplant，2005，20(2):354-360.