缺血性腦卒中進展的相關危險因素分析及血漿Hcy檢測聯合ESSEN評分對其預測作用

邱 石，魏 衡，趙 靜，徐依成，王培福，杜繼臣，李繼來

(1航天中心醫院，北京100049;2湖北省新華醫院)

缺血性腦卒中(IS)具有高發病率、高病死率及高致殘率的特點。進展性腦卒中(PS)占IS的12%～42%［1］。PS患者住院時間延長，近期及遠期預后不良，存活者往往遺留嚴重神經功能缺損，病死率高［1，2］。PS的病理生理學機制尚未完全闡明，尚不能對其進行有效預防及治療。多項研究表明［3，4］，血漿同型半胱氨酸(Hcy)能夠預測卒中的發生、發展及預后。ESSEN評分量表是臨床上廣泛應用于預測卒中預后的工具［5，6］。本研究分析急性IS進展的相關危險因素，并探討血漿Hcy檢測聯合ESSEN評分對其預測作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008～2012年入住航天中心醫院及湖北省新華醫院神經內科的發病24 h內的急性IS患者126例，均符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準［7］，并經頭顱MRI/CT證實;其中男77例、女49例，年齡39～89(64.37±10.52)歲，住院時間均＞3 d。排除標準:年齡＜18歲;頭顱CT或MRI診斷為腦炎、腦出血、腦靜脈血栓、腦腫瘤等其他非短暫性腦缺血發作(TIA)疾病;既往3個月內有心腦及周圍血管疾病史;發病前后1周內有呼吸道感染;既往有腫瘤、風濕免疫性疾病、血液疾病、慢性腎功能不全等病史;住院3 d內死亡者。本研究以發病第3天為終點事件時間，觀察患者病情是否進展以診斷PS。PS定義［8］:IS患者發病第3天意識水平、上肢、下肢或眼球運動Scandinavian卒中量表(SSS)評分較基線評分降低≥2分，和(或)語言功能降低≥3分;或在發病72 h內死亡。根據PS定義，將IS患者分為PS組30例(23.8%)、非PS組96例(76.2%)。本研究獲航天中心醫院及湖北省新華醫院醫學倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 危險因素的評估及定義 由經過專業培訓的調查人員，使用自制問卷記錄所有患者的常見腦梗死(CI)危險因素，包括高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、顱內大動脈狹窄及LDL、纖維蛋白原(FIB)、BMI水平等。資料一般通過患者本人采集，如果與患者無法溝通，可通過其直系親屬采集。患者均完善血常規、電解質、肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白等檢查。變量定義:①高血壓病史:兩次隨機血壓≥140/90 mmHg，和(或)已確診為高血壓病且藥物治療者;②糖尿病史:兩次空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dL)，糖化血紅蛋白≥6.5%，口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)，和(或)已確診為糖尿病并藥物治療者;③吸煙史:吸煙平均＞10支/d，吸煙時間＞5 a。

1.2.2 ESSEN評分內容及方法 所有患者入院即行量表ESSEN評分，具體評分標準如下:① 年齡＜65歲計0分，65～75歲計1分，＞75歲計2分;②高血壓:有計1分，無計0分;③糖尿病:有計1分，無計0分;④心肌梗死病史:有計1分，無計0分;⑤其他心臟疾病(除心肌梗死和心房纖顫):有計1分，無計0分;⑥周圍血管疾病:有計1分，無計0分;⑦吸煙史:有計1分，無計0分;⑧既往TIA或缺血性卒中病史:有計1分，無計0分。總分為9分。由1名不知預后的神經科醫師(主治以上)根據臨床資料對所有患者進行評分。

1.2.3 血漿Hcy檢測 所有患者入院時立即抽取肘正中靜脈血2 mL，采用熒光標記免疫法檢測血漿Hcy水平。

1.2.4 血漿Hcy檢測聯合ESSEN評分分層預測CI發生風險 血漿Hcy正常參考值為5～15 μmol/L，將所有患者以血漿 Hcy≤15 μmol/L和 Hcy＞15 μmol/L分為正常組和增高組，兩組以ESSEN評分≤2和 ＞2分組再分為兩組。以血漿 Hcy≤15 μmol/L且ESSEN評分＞2分的患者為基線組，其余組分別與之比較，評價急性IS患者短期進展為PS的發生風險。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料采用±s表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析危險因素。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關資料比較 見表1。

2.2 急性IS進展為PS的相關危險因素分析結果見表2。

2.3 血漿Hcy檢測聯合ESSEN評分分層預測急性IS發展為PS的風險 Logistic回歸單因素分析結果顯示，血漿Hcy＞15 μmol/L且ESSEN評分＞2分組短期發展為PS的風險較基線組高7.600倍(95%CI 2.357～24.505)，P ＜0.05。Logistic 回歸多因素分析，校正FIB水平、顱內大動脈狹窄后，結果表明，血漿Hcy＞15 μmol/L且ESSEN評分＞2分組發展為PS的風險仍較基線組高5.653 倍(95%CI 1.639 ～19.493)，P ＜0.05。

3 討論

PS發生率較高，病情進展快，預后差。本研究急性IS患者的PS發生率為23.8%(30/126)，與既往研究結果類似［1］。本研究結果顯示，PS組中FIB水平、頸動脈不穩定斑塊、顱內大動脈狹窄、吞咽障礙、Hcy及ESSEN評分均高于非PS組，有糖尿病史例數低于于非PS組;多因素Logistic回歸分析結果表明，PS組FIB水平、顱內大動脈狹窄、血漿Hcy水平及ESSEN評分均高于非PS組。

表1 兩組相關危險因素比較

表2 急性IS進展為PS的相關危險因素的多因素分析

IS主要病理過程是炎性動脈粥樣硬化。FIB具有促炎癥特性，可促進動脈粥樣硬化的形成、發展，可使IS進展［9］。FIB還參與形成血小板白細胞聚集體，血小板白細胞聚集體在血小板活化、聚集以及動脈粥樣硬化進程中發揮重要作用，促進IS進展［10，11］。顱內大動脈狹窄易出現動脈粥樣硬化斑塊脫落，導致新的栓塞事件發生。血管狹窄后導致血流低灌注，進而增加缺血半暗帶，誘發細胞凋亡，促進卒中進展。血漿Hcy水平能夠預測腦卒中的發生、發展及預后。Hcy可通過氧化應激、激活多種炎性介質、損傷內皮功能、促進血栓形成等機制參與動脈粥樣硬化的發生，其本身也可對神經元直接產生興奮性毒性作用，促進IS進展。王松［12］研究發現，PS組血漿Hcy水平與頸總動脈內—中膜厚度呈正相關，PS組血漿Hcy水平明顯高于非PS組。楊慶河等［13］研究表明，血漿Hcy水平與腦卒中病情嚴重程度呈正相關。

通過對IS進展風險進行有效、積極的分層，對高危患者采取更為有效的干預和治療，已成為IS二級預防決策的主要內容［14］。ESSEN卒中風險評分量表是目前基于人群判斷卒中復發風險的預測工具之一，其簡單、易于操作［15］。本研究多因素分析表明，ESSEN評分能夠預測PS發生風險。劉敬等［16］研究表明，ESSEN評分預測卒中復發的價值很高，ROC 曲線下面積為 0.677(0.557 ～0.797);李延可［17］研究表明，ESSEN評分聯合頸動脈粥樣硬化評分預測短暫性腦缺血發作早期進展為IS的預測價值高，ROC 曲線下面積為0.765(0.678 ～0.852);徐鈞等［18］研究表明，血漿Hcy水平隨著ESSEN評分增高而升高，可用于預測卒中發生。本研究進一步將血漿Hcy檢測聯合ESSEN評分用于預測PS，結果表明血漿Hcy＞15 μmol/L且ESSEN評分＞2分的IS患者短期發展為PS的風險較高。

本研究不足之處:①研究病例數偏少，回顧性研究，論證強度不高;②研究對象均為本院住院患者，病情相對較重，發生PS的風險較高，可能提高PS發生率，結果存在一定的偏倚。

總之，急性IS患者是PS的極高危人群，早期對其危險分層，及早識別并進行針對性的干預治療，以期改善預后。

［1］Iso H，Moriyama Y，Sato S，et al.Serum total homocysteine concentrations and risk of stroke and its subtypes in japanese［J］.Circulation，2004，109(22):2766-2772.

［2］Thanvi B，Treadwell S，Robinson T.Early neurological deterioration in acute ischaemic stroke:predictors，mechanisms and management［J］.Postgrad Med J，2008，84(994):412-417.

［3］Osanai T，Fujiwara N，Sasaki S，et al.Novel pro-atherogenic molecule coupling factor 6 is elevated in patients with stroke:a possible linkage to homocysteine［J］.Ann Med，2010，42(1):79-86.

［4］劉慶新，孫崴，黃一寧.進展性卒中相關危險因素的預測價值［J］.國際腦血管病雜志，2009，17(10):765-768.

［5］Weimar C，Goertler M，Rother J，et al.Predictive valueof the essen stroke risk score and ankle brachial index in acute ischaemic stroke patients from 85 German stroke units［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79(12):1339-1343.

［6］Meng X，Wang Y，Zhao X，et al.Validation of the Essen Stroke Risk Score and the Stroke Prognosis InstrumentⅡin Chinese pa-tients［J］.Stroke，2011，42(12):3619-3620.

［7］中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，6(29):379-383.

［8］Birschel P，Ellul J，Barer D.Progressing stroke:towards an internationally agreed definition［J］.Cerebrovasc Dis，2004，17(2-3):242-252.

［9］Ross R.Atherosclerosis:an inflammatory disease［J］.N Engl J Med，1999，340(2):115-126.

［10］王引明，曹勇軍，劉春風，等.抗血小板藥物對腦梗死患者血小板—白細胞聚集體的影響［J］.中華內科雜志，2007，46(7):562-565.

［11］Cao YJ，Wang YM，Zhang J，et al.The effects of antiplatelet agents on platelet-leukocyte aggregations in patients with acute cerebral infarction［J］.J Thromb Thrombolysis，2009，27(10):233-238.

［12］王松.血漿同型半胱氨酸與頸內動脈系統進展性缺血性腦卒中及頸動脈粥樣硬化相關性的研究［J］.中國綜合臨床，2012，28(5):471-475.

［13］楊慶河，常萬生.腦梗死患者血清同型半胱氨酸水平變化及其與預后的關系［J］.山東醫藥，2013，53(29):46-47.

［14］Rothwell PM.Prognostic models［J］.Pracl Neurol，2008，8(4):242-253.

［15］Touze E，Varenne Q，Chatelliter G，et al.Risk of myocardial infarction and vascular death after transient ischemic attack and ischemic stroke:a systematic review and meta analysis［J］.Stroke，2005，36(12):2748-2755.

［16］劉敬，劉俊艷.ESSEN卒中風險量表和卒中預測工具Ⅱ量表對小卒中和短暫性腦缺血發作后短期再發缺血事件的預測作用［J］.中國腦血管病雜志，2013，10(3):125-129.

［17］李延可.應用ESSEN評分法和頸動脈粥樣硬化預測短暫性腦缺血發作后短期腦卒中風險［J］.蘭州大學學報(醫學版)，2013，2(39):54-61.

［18］徐鈞，董菊霞.缺血性腦卒中患者Essen評分與Hcy水平的相關性研究［J］.淮海醫學，2013，31(2):110-111.