針刺配合神經(jīng)阻滯對(duì)晚期癌痛的影響

李艷紅,曹海青

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針刺配合神經(jīng)阻滯對(duì)晚期癌痛的影響

李艷紅,曹海青

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院,西寧 810001)

觀察針刺配合神經(jīng)阻滯對(duì)晚期癌痛的影響。將32例晚期癌痛患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組16例。治療組采用針刺配合胸腰椎椎旁阻滯或胸腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯治療,對(duì)照組采用單純胸腰椎椎旁阻滯或胸腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯治療。比較兩組治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、卡式評(píng)分法(Karnofsky)評(píng)分及臨床療效。兩組臨床療效比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療后VAS、SDS、Karnofsky評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后VAS、SDS、Karnofsky評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。針刺配合神經(jīng)阻滯可以顯著降低晚期癌痛的程度,提高晚期癌癥患者的生活質(zhì)量。

針刺療法;神經(jīng)阻滯;癌癥;疼痛;視覺(jué)模擬評(píng)分量表;卡式評(píng)分法

對(duì)于晚期癌癥患者新的指南提出,改善生活質(zhì)量、帶瘤生存是下一步對(duì)于腫瘤治療的新方向。疼痛無(wú)疑是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的巨大障礙,癌痛尤其是一些難以忍受的癌痛,嚴(yán)重影響著腫瘤患者的生活質(zhì)量。根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查,癌癥的死亡率已經(jīng)超越心腦血管疾病,躍居城市死亡率的第1位,農(nóng)村的第4位。讓每一位癌癥患者減輕疼痛,不僅是WHO的愿望和要求,也是每一位腫瘤學(xué)家和疼痛學(xué)家的奮斗目標(biāo)。傳統(tǒng)的3階梯口服鎮(zhèn)痛治療,對(duì)于大部分患者是有效的,但也有近30%晚期癌癥患者,由于各種原因止痛效果不佳。因此,探索新的鎮(zhèn)痛方案對(duì)于此類(lèi)患者具有重要意義。筆者自2008年6月至2011年12月采用針刺配合胸腰椎椎旁阻滯或胸腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯治療晚期癌痛患者16例,并與單純采用胸腰椎椎旁阻滯或胸腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯治療16例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

32例晚期癌痛患者均為我院住院患者,均已不能耐受化療及放射治療,出現(xiàn)較為明顯的腹痛或胸痛(VAS評(píng)分最小7分,最大10分,平均8.5分),用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)測(cè)定均出現(xiàn)中到重度抑郁,嚴(yán)重影響睡眠及食欲,約有1/3患者有過(guò)輕生念頭,止痛藥物用到第三階梯(美施康定最小用量140 mg,最大用量2000 mg),均出現(xiàn)美施康定副反應(yīng)(主要為便秘、尿潴留及行為異常),且止痛效果不佳。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組16例。治療組中男10例,女6例;年齡最小29歲,最大73歲,平均(60±2)歲;原發(fā)性肝癌3例(其中男2例,女1例,TNM分期均為Ⅳ期,1例接受5-Fu＋奧沙利鉑方案化療1～3周期,1例接受介入治療栓塞化療,1例單純支持治療),胰腺癌1例(胰頭癌,TNM分期為Ⅳ期,接受單純健澤化療3～5周期),胃癌5例(其中低分化腺癌4例,黏液腺癌1例,TNM分期ⅢB期1例,Ⅳ期3例,手術(shù)治療2例,均接受ECF方案化療4～8周期),結(jié)腸癌1例(黏液腺癌,TNM分期為Ⅳ期,接受姑息造瘺手術(shù)治療,并接受以5-Fu＋醛氫葉酸為核心制定的化療方案3～8周期),乳腺癌4例(均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,TNM分期ⅢA1例,Ⅳ期1例,3例經(jīng)過(guò)改良根治術(shù),均接受CAF方案化療3～5周期,并口服他莫昔芬治療),肺癌2例(均為腺癌,TNM分期Ⅳ期1例,均接受過(guò)多烯紫杉醇＋順鉑方案化療3～5周期)。對(duì)照組中男11例,女5例;年齡最小31歲,最大75歲,平均(61±3)歲;原發(fā)性肝癌2例(均為男性,TNM分期均為Ⅳ期,2例接受5-Fu＋奧沙利鉑方案化療1～3周期),胰腺癌2例(均為胰頭癌,TNM分期Ⅲ期1例,Ⅳ期1例,均接受單純健澤化療3～5周期),胃癌5例(其中低分化腺癌2例,黏液腺癌3例,TNM分期ⅢB期1例,Ⅳ期4例,手術(shù)治療1例,均接受ECF方案化療4～8周期),結(jié)腸癌2例(均為黏液腺癌,TNM分期均是Ⅳ,均接受姑息造瘺手術(shù)治療,并接受以5-Fu＋醛氫葉酸為核心制定的化療方案3～8周期),乳腺癌4例(均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,TNM分期ⅡB1例,ⅢA1例,ⅢB1例,Ⅳ期1例,2例經(jīng)過(guò)改良根治術(shù),均接受CAF方案化療3～5周期,并口服他莫昔芬激素治療),肺癌1例(腺癌,TNM分期Ⅲ期1例,接受過(guò)多烯紫杉醇＋順鉑方案化療3～5周期)。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

胸痛為主取尺澤、陽(yáng)陵泉、肺俞,腹痛為主取足三里、陽(yáng)陵泉、昆侖。采用常規(guī)針刺,根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇針?lè)ê脱a(bǔ)瀉手法,留針30 min。每日治療2次,3星期為1個(gè)療程,一般治療3～4個(gè)療程。

2.1.2 神經(jīng)阻滯治療

根據(jù)患者疼痛平面?zhèn)€體化選擇胸腰椎椎旁阻滯或胸腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯。胸椎旁阻滯方案為,依據(jù)疼痛部位確定穿刺點(diǎn),個(gè)體化以16～18號(hào)穿刺針,在疼痛側(cè)椎旁4 cm處穿刺進(jìn)針4～5 cm后回抽無(wú)血,無(wú)氣體,再以帶針芯的硬膜外導(dǎo)管置入5～6 cm,定時(shí)注入局麻藥。腰椎旁阻滯方案為,患者取俯臥位,L3-4棘突旁2 cm處,以7號(hào)腰穿針向內(nèi)20°方向進(jìn)針4～5 cm試探有無(wú)觸骨感覺(jué),避開(kāi)椎板進(jìn)針,出現(xiàn)觸電感后回抽無(wú)血,無(wú)腦脊液,可注入鎮(zhèn)痛藥。胸腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯方案為,在T1-L4范圍實(shí)施,先以局麻藥和造影劑混合注入,確定定位準(zhǔn)確和無(wú)其他副反應(yīng)后,個(gè)體化注入無(wú)水乙醇2～5 mL。每星期治療1次,3星期為1個(gè)療程,一般治療2～3個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

采用單純神經(jīng)阻滯治療,方法及療程同治療組神經(jīng)阻滯治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

所有患者治療前后均定期檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖及胸片。疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS),0分為不痛,10分為能想象的最劇烈疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛[1]。抑郁評(píng)價(jià)采用抑郁自評(píng)量表(SDS)測(cè)定患者抑郁癥狀。抑郁嚴(yán)重度指數(shù)=各條目累計(jì)分/80(最高總分),指數(shù)范圍為0.25～1,指數(shù)≤0.50為無(wú)抑郁,0.51～0.59為輕度抑郁,0.60～0.69為中度抑郁,指數(shù)≥0.7為重度抑郁[3]。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)用卡式評(píng)分法(Karnofsky評(píng)分,百分制)。兩組患者均在治療前后進(jìn)行VAS、SDS、Karnofsky評(píng)分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

痊愈:疼痛完全緩解,無(wú)需使用止痛藥。

顯效:疼痛部分緩解,睡眠基本不受干擾,偶爾使用止痛藥。

有效:疼痛輕度緩解,術(shù)后即刻有效,但仍感疼痛,睡眠受干擾,后因其他原因疼痛反復(fù)或加劇。

無(wú)效:疼痛較治療前無(wú)變化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用分析。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見(jiàn),兩組臨床療效經(jīng)檢驗(yàn),＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

3.4.2 兩組治療前后VAS、SDS、Karnofsky評(píng)分比較

表2 兩組治療前后VAS、SDS、Karnofsky評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

由表2可見(jiàn),兩組治療前VAS、SDS、Karnofsky評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組患者治療后VAS、SDS、Karnofsky評(píng)分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后VAS、SDS、Karnofsky評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

3.5 患者耐受性及預(yù)后觀察

神經(jīng)阻滯治療過(guò)程中,有3例患者出現(xiàn)血壓輕度下降(≤10%);1例出現(xiàn)中度血壓下降(≤30%),經(jīng)擴(kuò)容升壓治療后恢復(fù);低熱2例,均在術(shù)后48 h內(nèi)恢復(fù);腹瀉2例,對(duì)癥處理后緩解,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。針刺治療有4例出現(xiàn)輕度暈針,經(jīng)休息、心理疏導(dǎo)后緩解,未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。治療后半年內(nèi)死于腫瘤所致全身衰竭8例,半年到1年內(nèi)死亡12例,其余患者生存期超過(guò)1年。

4 討論

癌性疼痛的治療一直遵循著WHO的三階梯鎮(zhèn)痛的治療原則,雖然WHO提出了到2000年讓全世界的癌癥患者無(wú)痛,但近30年的多中心分析表明,離實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)尚需很多努力,仍有約20%的晚期癌癥患者,疼痛難以控制,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[5]。因此,有學(xué)者[6]提出,在3階梯之外神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀損可以作為癌痛治療的“第四階梯”;另有研究建議在3階梯止痛原則基礎(chǔ)上配合用針刺提高療效,緩解癌性疼痛[7]。疼痛也是晚期癌癥患者最難以忍受的癥狀之一,許多患者由于不能忍受疼痛而產(chǎn)生輕生念頭,因此良好的對(duì)癥治療對(duì)于晚期癌癥患者提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期具有重要意義。胸、腰旁神經(jīng)阻滯和交感神經(jīng)阻滯對(duì)于口服治療難以奏效的癌痛和難治性癌痛具有良好的效果,其主要應(yīng)用麻醉技術(shù),通過(guò)局麻藥和其他治療藥物或神經(jīng)松解劑進(jìn)行阻滯,從而控制疼痛。脊髓腔或神經(jīng)根周?chē)⑷胨幬锟梢詼p輕腫瘤壓迫引起的水腫和刺激癥狀,一節(jié)或多節(jié)頸、腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)對(duì)于腫瘤相關(guān)交感神經(jīng)痛患者也有較好的止痛作用[8]。疼痛在中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為主要有兩種機(jī)制所致,①不通則痛,主要針對(duì)于實(shí)邪,由于氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢從而產(chǎn)生疼痛;②不榮則痛,主要針對(duì)機(jī)體本虛,由于氣虛、血虛或氣血雙虧導(dǎo)致不能溫煦經(jīng)脈而產(chǎn)生疼痛。針刺治療是我國(guó)的特色醫(yī)療手段之一,具有操作簡(jiǎn)單、花費(fèi)低廉、無(wú)明顯毒副反應(yīng)等特點(diǎn)。尺澤穴屬于手太陰肺經(jīng),為手太陰所入“合穴”,對(duì)于肺癌引起的胸痛有較好的作用[9];陽(yáng)陵泉屬于足少陽(yáng)膽經(jīng),為八會(huì)穴之一,對(duì)于胸腹部經(jīng)絡(luò)不通有很好的療效;肺俞屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng),為肺的背俞穴,對(duì)于調(diào)理肺和大腸的經(jīng)氣有良好作用;據(jù)研究統(tǒng)計(jì)[10-11],多取足陽(yáng)明胃經(jīng)的足三里,足三里屬于足陽(yáng)明胃經(jīng),為足陽(yáng)明胃經(jīng)“合穴”,既可調(diào)理腹部經(jīng)氣也有良好的補(bǔ)氣作用;昆侖穴屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng),對(duì)于腰骶疼痛有明顯緩解作用。本研究結(jié)果顯示,加用針刺治療在晚期癌痛患者止痛治療中已經(jīng)顯現(xiàn)出其優(yōu)越性,且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯副反應(yīng),療效可靠,費(fèi)用低廉,能減輕疼痛,改善患者生活質(zhì)量,進(jìn)而延長(zhǎng)生存期,值得我們做進(jìn)一步的研究。

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Effect of Acupuncture plus Nerve Block for Late-stage Cancer Pain

-,-.

,810001,

To observe the effect of acupuncture plus nerve block for late-stage cancer pain.Thirty-two patients with late-stage cancer pain were randomized into a treatment group and a control group, 16 in each group. The treatment group was intervened by acupuncture plus thoracic-lumbar paravertebral block or thoracic-lumbar sympathetic block, while the control group was by thoracic-lumbar paravertebral block or thoracic-lumbar sympathetic block. The Visual Analogue Scale (VAS) score, Self-rating Depression Scale (SDS) score, and Karnofsky score were compared before and after treatment, and the clinical efficacies were compared.There was a significant difference in comparing the clinical efficacy between the two groups (＜0.05). The VAS score, SDS score, and Karnofsky score were all changed significantly in both groups after treatment (＜0.01). There was a significant difference in comparing the VAS score, SDS score, and Karnofsky score between the two group after the treatment.Acupuncture plus nerve block can significantly down-regulate the pain intensity in late-stage cancer, and improve the quality of life of the patients.

Acupuncture therapy; Nerve block; Neoplasms; Pain; VAS; Karnofsky score

1005-0957(2014)03-0211-03

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.03.0211

2013-10-18

李艷紅(1969 - ),女,主治醫(yī)師