甲狀腺相關眼病累及眼球外肌的MRI特征及解剖學基礎

廖 君，彭 娟，殷 堅，熊艾君*

（1.湖南中醫藥大學解剖教研室，湖南 長沙 410208；2.廣州醫學院第二附屬醫院，廣東 廣州 510260）

甲狀腺相關眼病累及眼球外肌的MRI特征及解剖學基礎

廖 君1，彭 娟2，殷 堅1，熊艾君1*

（1.湖南中醫藥大學解剖教研室，湖南 長沙 410208；2.廣州醫學院第二附屬醫院，廣東 廣州 510260）

目的 研究甲狀腺相關眼病累及眼球外肌的核磁共振（MRI）表現及其解剖學基礎。方法 回顧性分析36例MRI掃描資料和臨床資料完整的甲狀腺相關眼病的病例，經臨床或B超證實。著重觀察眼球外肌受累的范圍及程度。結果 36例49眼患者眼眶MRI示雙側或單側眼球外肌受累，受累頻率為：下直肌31條 （63.26%），內直肌26條（53.06%），外直肌22條（44.89%），提上瞼肌19條（38.77%），上直肌18條（36.73%）；眼球外肌厚度明顯大于正常眼球外肌（P<0.05）；MRI表現中眼球外肌受累占75.51%，球后組織受累占30.61%，眼瞼、淚腺受累占28.57%，視神經受累占20.41%。結論 甲狀腺相關眼病最常見多條眼球外肌受累，同時受累的還有眼球后的視神經等，MRI能顯示解剖細節，指導臨床診斷及治療。

甲狀腺相關眼病；眼球外肌；解剖；核磁共振成像

眼球外肌是指附著于眼球外司眼球運動的肌肉，包括4條直肌和2條斜肌。直肌包括上直肌、下直肌、內直肌和外直肌，斜肌包括上斜肌和下斜肌。正常情況下，眼球外肌肌纖維厚度較薄，在眼球后形成肌圓錐，視神經從內穿過并通往視神經孔。甲狀腺相關眼病 (thyroid associated ophthalmology，TAO)患者眼球外肌因水腫增厚，壓迫視神經和眶內血管導致視力下降眼壓升高等一系列并發癥[1]。眼眶CT能顯示肥厚的眼球外肌，目前對于各期病變的TAO的核磁共振成像（MRI）表現報道較少，現就36例TAO累及眼球外肌病例的MRI征象分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年9月至2013年2月臨床和MRI資料完整，經住院或手術臨床證實的36例49眼TAO病例。其中左側受累12例，右側受累11例，雙側受累為 13例；男性 21例，女性 15例；年齡24～55歲，平均38.6歲。同時收集同期住院的白內障患者眼眶MRI資料36例49眼作為對照組。

1.2 檢查方法

36例采用德國 SIEMENS Magnetism Vision Plus 1.5 T磁共振掃描儀，采用頭部線圈。行眼眶的橫斷、冠狀及平行視神經的斜矢狀位掃描，橫斷位掃描定位線平行于聽眥線。自旋回波序列T2WI:TR 5 000 ms，TE 128 ms；SE序列T1WI:TR 390 ms，TE 6 ms；SE雙回波序列:TR 4 020 ms，TE 22/ 99 ms，加作脂肪抑制序列:層厚3 mm，層距3 mm。測量眼球突出值、眼球外肌厚度，記錄眼眶組織的信號特點。由2名影像科主治醫師共同閱讀MRI圖像，對上述測量結果取得一致意見。

1.3 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病情況

36例TAO患者平均病程為（16.25±5.36）月，其中單眼受累為主23例（占63.89%），雙眼受累13例（占36.11%）。NOSPECS分級[2]4級以上28例 （占77.78%），4級以下8例（占22.22%）。

2.2 眼眶MRI表現

表現為受累眼球外肌增粗，呈梭形，以肌腹部受累為主，肌腱及附著點正常。36例49眼中眼球外肌受累頻率為下直肌受累31條（63.26%），內直肌受累26條（53.06%），外直肌受累22條（44.89%），上直肌受累18條（36.73%），提上瞼肌受累19條（38.77%）。眼球外肌厚度較對照組明顯增粗（P<0.01），見表1。其中T1WI信號增強為主占12.26%，T2WI信號增強為主占78.15%，T1WI和T2WI信號均增強占9.59%。

表1 TAO眼球外肌與正常眼球外肌厚度比較 （mm，±s）

表1 TAO眼球外肌與正常眼球外肌厚度比較 （mm，±s）

組別對照組TAO組n 49 49 t P下直肌3.45±0.56 6.58±0.65 3.502 0.000內直肌3.62±0.25 6.23±0.57 3.615 0.000上直肌3.54±0.56 5.86±0.61 3.995 0.000外直肌3.41±0.38 6.29±0.27 2.735 0.005

除了眼球外肌受累，TAO患者還表現為眼瞼、淚腺軟組織水腫增厚。球后眼眶脂肪增厚，球后脂肪飽滿，眶隔前移，眼球后部輕度變扁。眼眶可見明顯迂曲擴張的眶上靜脈影。部分患者出現視神經受累，表現為視神經受壓行程改變，視神經軸受壓，局部有水腫，冠狀面掃描視神經明顯增粗。36例49眼MRI表現中眼球外肌受累出現比例最高，見表2。

表2 TAO患者49眼MRI表現受累分類比較

3 討論

TAO是一種自身免疫性疾病，是臨床常見的眼病之一。臨床上對該病的診斷主要采用B型超聲、CT等影像學檢查手段[3]。B型超聲顯示的是二維圖像，雖然可以較準確的判斷眼球外肌的病變組織結構，但是對球后脂肪組織、眼眶后部的結構無法顯示，而且人為因素較多，結果缺乏準確性。CT雖能顯示球后組織浸潤，但對視神經受累程度顯示較差。MRI不但能清楚的顯示眼球外肌的病變還能靈敏探測視神經軸的病變特點，有助于指導臨床治療。

本研究選用眼球晶狀體病變而無眼球外肌受累的白內障患者為對照組，對比發現TAO眼球外肌為最常受累的眼外組織。其中下直肌受累最常見，占63.26%，與大多數文獻一致[4]。有文獻報道，正常人群的眼球外肌厚度<4.9 mm，眼球外肌厚度>5.0 mm以上可以認為肥厚[5]。本研究中4條直肌的厚度平均值為6.24 mm，均存在眼球外肌肥厚，壓脂T2WI信號明顯高于正常眼球外肌和額肌，提示水腫信號。眼球外肌信號以水腫信號占絕大多數，證明眼球外肌肥大以水腫為常見原因。這為篩選合適的患者進行大劑量激素沖擊治療提供解剖學依據，而纖維化的信號絕大多數T1WI為低信號，T2WI為高信號，在本研究中占少數，提示該受累眼球外肌已經出現肌纖維化，在相關文獻病理檢查中也證實[6-7]。這類患者的激素局部治療效果較差，大部分將出現限制性斜視，最終多需手術治療。MRI眼球外肌信號的特點直接反應其病理成分的差異，能了解眼球外肌病變的解剖學基礎，為患者的治療選擇及預后判斷提供參考。

本研究還發現提上瞼肌是常見的受累組織，提上瞼肌肥厚表現為MRI冠狀位或矢狀位眼球前半部上直肌與眶頂之間的間隙為肥厚的肌肉占據，T2WI信號增高，提示為水腫信號。提上瞼肌受累后表現為上瞼退縮、上瞼遲落等，這是其臨床癥狀出現的解剖學基礎。一旦出現此種信號表現可能對局部激素治療有效[8-9]。

本研究還發現除了眼球外肌受累，球后組織T1WI和T2WI均增強，提示以脂肪浸潤信號為主。主要是眼病發生后炎性細胞浸潤，分泌親水性物質糖胺聚糖，造成水分聚積，局部腫脹。

本研究中還觀察到視神經受壓迫，TAO的視神經病變是造成視力下降的重要原因，也是球后減壓減容手術的指征之一。臨床的視力、視野、甚至VEP的檢查都不能反應視神經的器質性病變情況[10-11]。本研究能直觀地反映視神經受壓水腫的情況，對臨床治療選擇等有重要意義。

綜上所述，MRI作為TAO的重要輔助檢查，有助于對眼球外肌肥厚程度和類型、球后組織和視神經受壓水腫程度的判斷。了解眼外組織的病變結構解剖學基礎，既為眼病的活動期判斷提供補充依據，也為臨床診斷和治療的選擇提供參考指標。

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（本文編輯 馬 薇）

MRI features and anatomic basis of extra-ocular muscles in thyroid associated ophthalmology diseases

LIAO Jun1,PENG Juan2,YING Jian1，XIONG Aijun1*
(1.Department of Anatomy,Hunan University of CM,Changsha,Hunan 410208,China;
2.Department of Ophthalmology,Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou,Guangdong 510260,China)

Objective To study the MRI features and anatomic basis of extra-ocular muscles in thyroid associated ophthalmology diseases.Methods Retrospective analysis were conducted on 36 cases of thyroid associated ophthalmology patients with fully detailed magnetic resonance imaging (MRI)and clinical data which were proved clinically or by B ultrasound scan.The analysis emphasized on the damage of extra-ocular muscles.Results MRI results of 36 patients with 49 eyes showed bilateral or unilateral extra-ocular muscles were damaged;the frequency was: 31 deprimens oculi muscle(63.26%),26 adducens oculi muscle(53.06%),22 abducens oculi muscle (44.89%),19 levator palpebrae superioris muscle(38.77%),18 musculus religiosus(36.73%);the thickness of extra-ocular muscles was significantly more than the normal(P<0.05);MRI showed thyroid associated ophthalmology damages included changes of extra-ocular muscles (75.51%), retrobulbar tissue(30.61%),eyelids and glandula lacrimalis(28.57%)and optic nerve(20.41%).Conclusion The changes of extra-ocular muscles were the most significant feature of thyroid associated ophthalmology diseases and retrobulbar optic nerve also damaged.MRI can be applied to demonstrate anatomic details and guide the clinical diagnosis and treatments.

thyroid associated ophthalmology diseases; extra-ocular muscles; anatomy;magnetic resonance imaging(MRI)

R771.3

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.01.011.037.03

2013－10－10

國家自然科學青年基金資助項目（81100649）；2010年育苗工程項目（自然科學資助項目）（LYM10112)。

廖 君，女，講師，主要從事解剖學教學和腦血管病的中醫藥防治研究工作。

*熊艾君，女，教授，主要從事解剖學教學和科研工作，E-mail:1585024996@qq.com。