關節鏡下雙束重建膝前交叉韌帶的療效及安全性分析

趙小泉　蒙劍德　陳璞

[摘要] 目的 探討膝前交叉韌帶（ACL）發生損傷后采用關節鏡下雙束重建與傳統單束重建的療效差異及安全性評價。 方法 抽選我院2008年3月～2013年5月收治的131例膝ACL損傷患者，根據術式的不同隨機分為對照組（n=65例，采用關節鏡下ACL單束重建）和觀察組（n=66例，采用關節鏡下ACL雙束重建），觀察治療12個月后兩組患者IKDC膝關節功能評分、Lysholm穩定性評分、Tegner體育量表評分的差異。結果 兩組治療前IKDC、Lysholm以及Tegner評分比較差異無顯著性（P>0.05）；治療12個月后，觀察組患者的IKDC、Lysholm以及Tegner評分明顯高于對照組（P<0.05）。以KT-1000測定觀察組患者術后關節屈膝90°的移動度明顯低于對照組（P<0.05）；屈膝90°關節活動優良率明顯高于對照組（P<0.05）。兩組MRI及X線復查安全性比較差異無顯著性（P>0.05）。結論 雙束重建比單束重建更能滿足膝關節生物力學平衡，恢復膝關節穩定性，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 穩定性；前交叉韌帶；雙束重建；膝關節功能

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）12-0136-03

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety evaluation of anterior cruciate ligament （ACL） after damage using of arthroscopic double bundle reconstruction with conventional single bundle reconstruction. Methods A toteal of 131 cases of knee ACL injury patients in our hospital from March 2008 to May 2013， according to the type of operation， were randomly divided into control group（n=65， used of arthroscopic single bundle reconstruction ACL） and the observation group（n=66， used of arthroscopic double bundle reconstruction of ACL）， after treatment 12 months ，observe the difference of IKDC knee score， Lysholm score， the stability of Tegner sports scale score of two groups. Results Before treatment ，the difference of IKDC， Lysholm and Tegner score in two groups was not different（P>0.05）； after 12 months of treatment， IKDC， Lysholm and Tegner score of observation group were obviously higher than the control group（P<0.05）. Determination of the observation group patients after joint at 90 degrees of mobility was significantly lower than the control group with KT-1000（P<0.05）； at 90° joint activities the excellent and good rate was significantly higher than that of control group（P<0.05）. Comparison of two groups of MRI and X ray examination security and there was no significant difference（P>0.05）. Conclusion The double bundle reconstruction can meet the knee biomechanical balance than single bundle reconstruction， recovery of knee joint stability， is worth the clinical promotion.

[Key words] Stability； Anterior cruciate ligament； Double bundle reconstruction； Knee function

膝前交叉韌帶（ACL）損傷可影響膝關節穩定性，繼發軟骨損傷以及骨關節炎，導致膝關節功能喪失，關節鏡下ACL重建已成為臨床主要治療方法[1，2]。ACL分為前內和后外兩側束，前內側束主要維持人體膝關節屈曲時的穩定性，而后外側束維持人體膝關節伸直或者是旋轉時的穩定性。傳統ACL重建多是予以單束重建，只修復膝ACL前內側束功能，而未對后外側束功能進行修復，不能滿足膝關節功能的正常生物力學平衡要求，特別是難以維持扭轉或者是載荷時的穩定性[3，4]。我科室近年來采用改進關節鏡下雙束重建ACL，取得了滿意的近期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽選我院2008年3月～2013年5月收治的131例膝ACL損傷患者，均符合膝ACL損傷的診斷標準。其中左膝損傷87例、右膝44例，車禍損傷61例、運動損傷70例。根據術式的不同隨機分為對照組（n=65）和觀察組（n=66）。對照組男39例，女26例，年齡15～49歲，平均（29.35±8.57）歲， MRI示ACL部分斷裂20例、完全斷裂45例，合并內側副韌帶損傷15例、合并軟骨損傷21例、合并半月板損傷40例（內側26例、外側14例）；觀察組男40例，女26例，年齡15～46歲，平均（29.41±8.62）歲， MRI示ACL部分斷裂23例、完全斷裂43例，合并內側副韌帶損傷16例、合并軟骨損傷22例、合并半月板損傷42例（內側27例、外側15例）。兩組在性別、損傷程度、合并癥、年齡上比較差異無顯著性（P>0.05）。endprint

1.2 方法

對照組采用關節鏡下ACL單束重建，觀察組采用關節鏡下ACL雙束重建。

1.2.1 單束重建 患者全麻后取仰臥位，通過髕前外側入路予以常規關節鏡檢查，查看合并半月板損傷狀況，再根據具體損傷予以縫合或者是切除。在脛骨結節下1 cm處作一個3 cm的斜行切口，充分暴露鵝足后，取22 cm左右長的半腱肌腱以及股薄肌腱，進行對折后用四股10-0 Mersilk縫線予以穿入，再行韌帶編織線編織，使用55N張力臺進行15 min的牽拉，屈膝90°，將韌帶殘端予以清除，固定脛骨端導向器至45°，將其尖端放置在后交叉韌帶前7mm處進行鉆孔放導針。在保持屈膝90°的情況下，通過脛骨隧道鉆入一個2.5 mm的克氏針進行定位，采用蘑菇針予以股骨隧道鉆取，保持其后壁2 mm，然后在骨道內放置移植物，屈膝110°，采用螺釘進行脛骨端固定，確保膝關節在屈伸動作時無撞擊。最后予以關節腔沖洗，留置引流管，進行切口縫合，支具固定患膝保持30°的伸屈范圍。

1.2.2 雙束重建 前面操作同單束重建，但在韌帶編織線后，所使用的張力臺為25N，同樣牽拉15 min。經髕前內側入路行殘端清除，屈膝110°，通過前內側附加手術入路進行后外側束股骨隧道建立，保持內口位于左膝2點半處，位于右膝9點半處，股骨內側壁附著點處于后壁前方5 mm位置，采用紐扣鉆將遠端皮質鉆穿，再使用蘑菇鉆將隧道擴至20 mm ，將定位器設為55°，保持與矢狀面角度為35°，其尖端位于后外側束脛骨附著點，進行外側束脛骨隧道的建立；將定位器設為45°，保持與矢狀面的角度為25°，尖端位于前內側束脛骨附著點，進行內側束脛骨隧道建立。兩隧道內口的骨橋保持在1mm，隧道外的間隔為25mm，屈膝90°，進行前內側束股骨隧道建立，使內口處于左膝13點半及右膝11點位置，內側壁附著點處在后壁前方5mm位置，采用紐扣鉆將遠端皮質鉆穿，再使用蘑菇鉆將隧道擴至35mm，依次將后外以及前內兩側束置于骨隧道內，屈膝110°，分別于脛骨端前內、后外側束予以20N、25N的牽拉力，采用螺釘進行脛骨端固定，后續處理同單束重建。

1.3 療效判定[5]

①IKDC膝關節主觀評分包括癥狀、功能以及體育活動三部分，總分100分，評分越高，表明膝關節功能越好。②Lysholm評分包括不穩定、跛行、絞鎖、上下樓、腫脹、下蹲、疼痛以及需要支持等8方面，總分100分，評分越高，表明患者膝關節功能越好。③Tegner體育量表評分不同等級由差到好評為0～9分，評分越高，功能越好。④以KT-1000關節測量儀測定術后關節屈膝90°的關節活動度。優：移動度<2 mm；良：≤2mm 移動度<5mm；差：移動度≥5mm。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前及治療12個月后膝關節功能評分比較

鏡下手術時間平均為76 min，兩組患者在術后早期均未產生關節紅腫、發熱等癥狀。所有患者均獲得膝關節隨訪，隨訪時間12個月，術后膝關節活動度均恢復正常，無伸膝受限。兩組治療前IKDC、Lysholm以及Tegner評分比較差異無顯著性（P>0.05）；但治療12個月后，觀察組患者的IKDC、Lysholm以及Tegner評分明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 KT-1000關節測量儀測定兩組患者術后屈膝90°的關節活動度

以KT-1000測定觀察組患者術后關節屈膝90°的移動度均明顯低于對照組（組間F值=4.5781，P=0.0000），取中立位、內旋位以及外旋位，各方位兩組統計差異顯著（t=5.7226，P=0.0000；t=3.8151，P=0.0002；t=3.8151，P=0.0000）；屈膝90°關節活動優秀率均明顯高于對照組（χ2=5.2564，P=0.4444；χ2=4.9805，P=0.0256；χ2=4.3042，P=0.0380），見表2。

3 討論

ACL是膝關節內重要的維持靜力穩定的結構之一，根據ACL脛骨上的附著點位置可將其分為前內和后外側束。前內側束較為粗大，在膝關節伸直拉時松弛，在關節屈曲拉時緊張；而后外側束則相對比較細小，在膝關節伸直拉時緊張，在膝關節屈曲拉時松弛，兩者均起重要的拉伸作用。前內側束具有保持膝關節前直向穩定性的作用，可限制脛骨過度移動；后外側束具有保持屈曲位時旋轉穩定性的作用，能夠良好地保護前內側束。如患者受外界因素影響而發生ACL斷裂，繼而造成膝關節不穩，甚至可能繼發半月板或者是關節軟骨組織損傷，隨著病情發展，進一步可能引起關節腔內其他結構的紊亂，嚴重影響患者的工作生活及日常運動。美國骨科醫學會在2003年調查統計，ACL重建術已經位居全美骨科手術第6位[6，7]。

單束ACL重建仍存在6%～20%的失敗率，大部分患者手術失敗的原因是再次產生新創傷、隧道定位不恰當、骨質差、康復相關問題或者是移植物愈合不良等，這些問題無法通過改變手術技術來解決，但能改良手術方案而減小失敗率。生理狀態下的ACL，當一部分韌帶纖維處于緊張狀態時，另一部分松弛；當另一部分由松弛狀態轉為緊張狀態而維持膝關節穩定時，原先緊張的一部分又處于松弛狀態[8]。如此循環能夠保證韌帶各部分得到充分體息，以防韌帶由于過度疲勞而發生松弛，韌帶生物力學特性得以保持。單純單束重建后，當膝關節承受各方向負荷時，移植物長期緊張，最終會導致移植物疲勞、拉長、喪失其彈性，不能有效維持膝關節穩定性。而采用雙束重建的ACL，前內和后外側束同時治療，移植物可以分別起作用，在膝關節伸屈時緊張狀態和松弛狀態交替呈現，避免了移植物持續長期緊張而發生疲勞松弛；不僅有效保證了前直向的穩定性，還可以保證膝關節旋轉時的穩定性，臨床療效更為顯著，延長了移植物的使用壽命，使其彈性喪失以及韌帶蛻變的可能性大大降低[9]。endprint

Muneta等[10]研究對68位ACL損傷患者進行雙束重建，結果顯示，雙束重建患者的前向穩定性以及旋轉穩定性明顯優于單束重建，而兩組患者的膝關節活動范圍、股四頭肌肌力比較無統計學差異。本研究結果顯示，治療12個月后觀察組患者的IKDC、Lysholm以及Tegner評分明顯高于對照組（P<0.05）。取中立位、內旋位以及外旋位的術后關節屈膝90°的KT-1000測定移動度均明顯低于對照組（P<0.05），充分論證了經關節鏡下雙束重建穩定性和生物力學特性均明顯好于單束重建術，從而獲得更好的臨床療效，與上述報道結果一致。

綜上所述，雙束重建比單束重建更能滿足膝關節生物力學平衡，恢復膝關節穩定性，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 朱超華，陳百成，孫然，等. 關節鏡下單、雙束同種異體肌腱重建前交叉韌帶的療效比較[J]. 中國修復重建外科雜志，2011，25（8）：916-920.

[2] 張一鵬，劉偉新，梁獻會. 關節鏡下雙束重建與單束重建膝前交叉韌帶的效果比較[J]. 組織工程與重建外科雜志，2012，8（2）：96-98.

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[5] 鄧懷東，黃忠強，譚志超，等. 關節鏡微創雙束重建前交叉韌帶的臨床應用研究[J]. 中國當代醫藥，2012，19（10）：36-38.

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（收稿日期：2014-01-09）endprint

Muneta等[10]研究對68位ACL損傷患者進行雙束重建，結果顯示，雙束重建患者的前向穩定性以及旋轉穩定性明顯優于單束重建，而兩組患者的膝關節活動范圍、股四頭肌肌力比較無統計學差異。本研究結果顯示，治療12個月后觀察組患者的IKDC、Lysholm以及Tegner評分明顯高于對照組（P<0.05）。取中立位、內旋位以及外旋位的術后關節屈膝90°的KT-1000測定移動度均明顯低于對照組（P<0.05），充分論證了經關節鏡下雙束重建穩定性和生物力學特性均明顯好于單束重建術，從而獲得更好的臨床療效，與上述報道結果一致。

綜上所述，雙束重建比單束重建更能滿足膝關節生物力學平衡，恢復膝關節穩定性，值得臨床推廣。

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Muneta等[10]研究對68位ACL損傷患者進行雙束重建，結果顯示，雙束重建患者的前向穩定性以及旋轉穩定性明顯優于單束重建，而兩組患者的膝關節活動范圍、股四頭肌肌力比較無統計學差異。本研究結果顯示，治療12個月后觀察組患者的IKDC、Lysholm以及Tegner評分明顯高于對照組（P<0.05）。取中立位、內旋位以及外旋位的術后關節屈膝90°的KT-1000測定移動度均明顯低于對照組（P<0.05），充分論證了經關節鏡下雙束重建穩定性和生物力學特性均明顯好于單束重建術，從而獲得更好的臨床療效，與上述報道結果一致。

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