球擴式主動脈瓣支架治療嚴重主動脈瓣狹窄的手術配合

張崢，高嵩芹，王馨，毛燕君

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球擴式主動脈瓣支架治療嚴重主動脈瓣狹窄的手術配合

張崢，高嵩芹，王馨，毛燕君

目的探討球擴式主動脈瓣支架經導管治療主動脈瓣狹窄的手術配合方法。方法對9例嚴重退行性主動脈瓣狹窄患者行經導管介入手術治療，積極術前準備，充分的心理護理，術中密切觀察生命體征，積極配合手術。結果9例手術均順利完成，患者術后生存良好，無護理相關并發癥。結論介入手術室護士正確掌握經導管主動脈瓣膜置換術的手術配合方法，術前做好患者的心理護理以及各項術前準備，術中與醫師密切配合，是手術成功的保證。

主動脈瓣；狹窄；經導管；手術配合

退行性主動脈瓣狹窄傳統外科主動脈瓣置換術是有效的治療手段。但有近1/3的患者因為高齡以及多種合并癥等原因無法耐受外科開胸手術［1］。自從Cribier等于2002年實施了第1例人體經導管主動脈瓣瓣膜置換術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）以來，TAVI技術迅速發展并很快廣泛應用于臨床［2］。我院于2011年5月在國內率先開展了使用Edwards球囊擴張式支架TAVI術，至2013年6月共完成9例，均取得手術成功，術后近期中期的隨訪結果滿意［3］?，F將手術配合報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料

本組TAVI術9例，男8例、女1例，平均年齡（69±5）歲。其中高血壓病7例、心功能不全5例、植入心臟永久性起搏器2例、冠狀動脈內支架植入術2例。

1.2 TAVI手術方法

1.2.1 術前評估術前經胸超聲評估左心室射血分數，經食管超聲（TEE）評估主動脈瓣瓣環直徑、瓣膜功能、大小、鈣化程度等情況。全主動脈CTA評估主動脈鈣化程度、雙側髂-股動脈直徑等情況。術前主動脈瓣瓣口面積為（0.81±0.75）cm2，左室射血分數（48±6）%。

1.2.2 手術過程穿刺左側股靜脈，置入7 F鞘管，經鞘管送入臨時起搏器電極至右心室。穿刺左側股動脈置入7 F鞘管，經鞘管送入豬尾巴導管至主動脈瓣上。解剖右側股動脈，置入7 F鞘管，經鞘管送入超硬導絲至左心室，沿加硬導絲送20 mm× 30 mm球囊預擴張狹窄的主動脈瓣。退出球囊，沿右側股動脈內超硬導絲送入輸送SAPIEN—Edward支架型生物瓣系統，將支架瓣膜推送并精確定位至主動脈瓣瓣環部位，準確定位后人工起搏心率至200次/min，待收縮壓降至60 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）左右，脈壓差小于10 mmHg后，充分擴張球囊，釋放瓣膜支架。支架釋放后回縮球囊，關閉起搏器，恢復自主心率。退出輸送系統。豬尾巴導管行人工主動脈瓣上造影觀察支架瓣膜位置、形態、TEE及造影顯示主動脈瓣位置正確、無明顯返流。1.3結果

9例患者均成功完成TAVI手術，未發生術中并發癥，均在術后5～7 d康復出院。術后9例患者均生存良好，術后胸悶、心絞痛癥狀明顯改善，活動能力增強，最長隨訪時間為26個月。術后6個月復查，主動脈瓣口面積為（1.71±0.56）cm2，左室射血分數（61±5）%，均較術前明顯改善（P＜0.05）。

2 護理配合

2.1 術前護理配合

2.1.1 術前訪視由擔任本次手術配合的介入手術室介入護士術前對患者進行訪視，并用圖片和視頻形式介紹手術的過程，與患者交談了解其心理狀況，給予心理護理，消除患者及其家屬對手術的焦慮與恐懼，使患者對手術充滿信心。

2.1.2 術前儀器設備準備手術安排在雜交手術室，手術間內的中心供氧、吸引器、麻醉機、除顫儀、TEE、心電監護儀、體外循環系統等設備保持功能正常，同時配有大型DSA機、PACS圖像傳輸系統。

2.1.3 介入耗材與藥品準備介入耗材包括臨時起搏電極導管、7 F動脈鞘3個、18 F動脈鞘管、0.035英寸直頭導絲2支、6 F豬尾導管2支、6 F右冠造影導管1支、Amplatz 0.035英寸×260 mm超硬導絲1支、Edwards球擴式支架瓣膜1個、SAPIEN XT Transcatheter Heart Valve輸送系統、Proglide縫合器。藥品有肝素2支、非離子對比劑100m l，以及備好搶救藥品：阿拉明、阿托品、硝酸甘油、魚精蛋白注射液、地塞米松等。

2.1.4 人員準備介入手術室不僅需配有心臟內科醫師、麻醉師、麻醉護士、器械護士、巡回護士、影像技術人員，還需要心胸外科醫師、體外循環灌注師的配合。

2.2 術中護理配合

2.2.1 X線防護采用0.5鉛當量的防護用品，盡可能降低患者X線照射劑量，同時遮蓋區域不影響手術中X線透視的視野區域。

2.2.2 麻醉配合麻醉護士協助麻醉醫師進行全身麻醉誘導和氣管插管，在困難插管的情況下，做好纖維支氣管鏡的傳遞和吸引工作，留置導尿管，密切觀察輸液、尿量情況和注意患者雙下肢皮溫，足背動脈的搏動情況。

2.2.3 ACT（活化凝血時間）監測麻醉護士根據ACT的結果合理使用肝素，維持ACT在250～350 s，以防止過度抗凝或血栓形成同時及時向手術醫生匯報肝素使用情況。

2.2.4 支架瓣膜的裝配器械護士應充分了解手術步驟，對手術過程要做到思維與術者操作同步或超前，進行主動脈造影球囊擴張時開始準備瓣膜，取出相應的支架瓣膜，放在事先準備好的肝素水中進行沖洗，次數為60次，將支架瓣膜固定于壓制器上，再將輸送裝置上的球囊部分穿過支架瓣膜中央，使球囊預載支架部分與支架瓣膜準確對位，術者核對瓣膜方向無誤后，推動壓制器的操縱桿，逐步將支架瓣膜的直徑縮短，最后支架瓣膜緊貼輸送裝置上端的球囊上，支架瓣膜準備完畢，傳遞手術醫生進行瓣膜植入。

2.2.5 臨時起搏配合巡回護士檢查臨時起搏器的各項參數及調節開關反應是否靈敏，電池電量是否充足，起搏功能是否正常。術中根據醫師指令開始或者停止起搏，起搏后密切觀察血壓、心率、心律及氧飽和度變化?？焖傩氖移鸩哪康脑谟谑棺笫沂湛s幅度變小，跨瓣血流減少，血流速度減慢，可以避免球囊擴張釋放支架時滑動，有利于支架的精確釋放。

2.3 術后護理配合

2.3.1 傷口護理9例患者均術中留有3處穿刺傷口，左側股動脈、股靜脈在依次拔除鞘管及臨時起搏電極后，護理人員及時用無菌紗布覆蓋并按壓穿刺點10～20 min，確保穿刺部位無出血。傷口包扎完畢后密切觀察患者的下肢足背動脈搏動及血氧飽和度情況，并做好記錄。

2.3.2 麻醉復蘇

2.3.2.1 安全管理：協助醫師、工勤人員搬運患者至蘇醒室，麻醉護士協助麻醉醫生進行蘇醒，在復蘇期間：①密切觀察患者的意識、活動、呼吸、循環、皮膚色澤及下肢足背動脈搏動情況并準確記錄，注意觀察保持病人呼吸道通暢，及時清除呼吸道分必物，防止嘔吐物誤吸；②麻醉清醒前期患者常有躁動，警惕患者墜床，適當加以約束或護欄保護，嚴防導管滑脫及敷料被拉扯等情況。

2.3.2.2 出室評估：由麻醉醫師對患者蘇醒程度作總的評價，蘇醒程度可根據：①清醒程度；②呼吸道通暢程度；③肢體活動程度等方面評價；凡Steward蘇醒評分≥9分，病情穩定后護送患者回病房［4］。

3 討論

我院在國內首次開展了運用球擴式主動脈瓣支架經導管主動脈瓣置換術，與傳統外科開胸瓣膜置換術相比，TAVI術創傷明顯減小，感染機會小，患者恢復快，術后切口疼痛較輕，住院時間縮短［5-7］。由于經導管主動脈瓣膜置換術在國內處于首次開展階段，相關經驗缺乏，如果術者能得到較好的配合可以節省手術時間，減少相關手術并發癥的發生及耗材的損耗，因此介入手術室護士、心臟內外科團隊的配合顯得十分重要。

3.1 護士良好的配合

雜交手術前充分準備是手術順利進行的重要保證，巡回護士應非常熟練臨時起搏器的調節測試以及在放置腔內移植物時配合醫師進行右室快速起搏，能快速達到目標血壓和恢復正常血壓，每次手術完畢，認真做好使用登記，手術中及時關注手術進展，并提供臺上所需物品。

3.2 TAVI手術團隊的配合

TAVI術是一項復雜的手術，涉及多科室和學科，需要手術團隊密切配合才能順利完成。因此整個手術過程中密切合作，分工協作，發現情況及時處理，才能使患者順利完成手術。

3.3 加強業務培訓

本手術作為國內一項新的技術，手術例數還不是很多，能熟練配合手術的護士也寥寥無幾，因此介入手術室配合手術的護士應加強學習，術前充分了解手術的過程和術中需要配合的要點。做到與手術醫師、麻醉醫師、心臟外科醫師、體外循環灌注師進行術前討論，做好術前評估，了解其對手術的特殊要求、特殊耗材的準備，觀看手術視頻，術后巡回護士和器械護士將本次手術過程的配合要點進行總結，初步摸索出一套介入手術的配合方法，但還需要在實踐中不斷總結與完善，不斷學習新技術，為患者提供更好的介入護理。

［1］Ben-Dor I，Pichard AD，Satler LF，et al.Clinical profile，treatment assignment and clinical outcome of patients with severe aortic stenosis not eligible to participate in a clinical trial of percutaneous aortic valve replacement［J］.Am JCardiol，2010，105：857-861.

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［3］陸清聲，洪毅，吳宏，等.球擴式主動脈瓣腔內置換術治療五例主動脈瓣狹窄經驗［J］.介入放射學雜志，2013，22：274-278.

［4］毛燕君，許秀芳，李海燕.介入治療護理學第2版［M］.北京：人民軍醫出社，2013：118.

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［7］陳翔，秦永文.經導管主動脈瓣置換術的新進展［J］.臨床心血管病雜志，2012，28：566-569.

Nursing cooperation for patients w ith severe aortic stenosis receiving transcatheter aor tic valve replacement using balloon-expandable aortic valve stent

ZHANG Zheng，GAO Song-qin，WANG Xin， MAO Yan-jun.Department of Radiology，Affiliated Changhai Hospital，the Second Military Medical University，Shanghai200433，China

MAO Yan-jun，E-mail:maoyanjun2009dsa@163.com

ObjectiveTo discuss the nursing cooperation for patientswith severe aortic stenosiswho are receiving transcatheter aortic valve replacement using balloon-expandable aortic valve stent.M ethods Percutaneous interventional transcatheter aortic valve replacement was employed in 9 patients with severe aortic stenosis.Active preoperative preparation，sufficient psychological care，close observation of vital signs and effective surgery cooperation during the operation were carried out.The clinical results were analyzed.Results Successful operation was accomplished in all the nine patients.After the surgery，all patientswere in good condition，and no nursing-related complications occurred.Conclusion Correct understanding of the cooperation with the procedure of transcatheter aortic valve replacementusing balloon-expandable aortic valve stent，excellent preoperative psychological care and active preoperative preparation，etc.are the most important things to ensure a successful surgery.（JIntervent Radiol，2014，23：926-928）

aortic valve；stenosis；transcatheter procedure；surgery cooperation

R542.52

A

1008-794X（2014）-10-0926-04

2013-12-06）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.022

200433上海第二軍醫大學附屬長海醫院影像醫學科（張崢），護理部（高嵩芹、王馨、毛燕君）

毛燕君E-mail：maoyanjun2009dsa@163.com