經皮射頻消融治療門靜脈高壓性脾功能亢進的臨床研究

侯明明，胡繼紅，趙衛，易根發，王滔

·非血管介入Non-vascular intervention·

經皮射頻消融治療門靜脈高壓性脾功能亢進的臨床研究

侯明明，胡繼紅，趙衛，易根發，王滔

目的探討B型超聲/CT導引下經皮穿刺多極電極射頻消融（RFA）治療肝硬化門脈高壓性脾功能亢進癥（脾亢）的可行性、療效和臨床應用前景。方法對28例門靜脈高壓性脾亢患者進行經皮RFA治療。檢測并比較患者術前以及術后2 d，2周以及1、3、6、10個月各時間點血常規、肝功能、凝血酶原時間；于術后即刻、1周，和1、3、10個月復查增強CT，采用CT后處理軟件計算消融灶體積。結果平均手術時間為（3.8±1.1）h，平均消融時間為（2.7±0.8）h；RFA毀損范圍占脾臟總體積20%～80%，平均為（50.5±10.3）%；術后2 d外周血小板計數較術前明顯下降［（19.5±12.1）×109/L］，白細胞計數達到最高峰［（5.4±0.2）×109/L］；術后2周直至隨訪10個月時白細胞和血小板計數、肝功能以及凝血功能均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05），并發生硬化肝臟增生的現象，所有病例Child-Pugh評分均為A級。僅1例大量腹水的Child-Pugh C級患者術后出現腹脹和血性腹水，無其他嚴重并發癥。結論經皮B型超聲/CT導向下RFA治療門靜脈高壓性脾功能亢進是一種安全、有效的微創方法。

射頻消融；多極電極；B超/CT引導；脾功能亢進

近年來，局部射頻消融（RFA）治療開始應用于脾功能亢進（脾亢）的治療［1］。我科于2011年9月—2012年7月，在脾亢的動物模型實驗研究的基礎上，對28例肝炎后性肝硬化合并脾亢患者行經皮RFA治療脾亢的臨床研究，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料本組28例患者，男18例，女10例，年齡23～85歲，平均（50±4）歲；28例中丙型肝炎肝硬化8例，乙型肝炎肝硬化12例，肝硬化合并原發性肝癌8例；其中肝功能Child-Pugh A級15例，B級12例，C級1例。患者入院后均行常規實驗室檢查及肝腎功能、胃鏡、CT及超聲等檢查。術前均行骨髓穿刺檢查證實有核細胞增生活躍，符合脾亢診斷標準，入院時白細胞計數為（2.8±0.3）×109/L，血小板（32.5±10.6）×109/L，紅細胞（3.4±0.3）× 1012/L；脾臟輕度腫大4例，中度腫大18例，重度腫大6例。

1.1.2 治療設備B型超聲（EUB-5500 JAPAN）、平板DSA血管造影機（PHILLIPS FD-20荷蘭）、RFA-1型多極RFA系統及RFA-1315型多極RFA電極（北京博萊德光電技術有限公司），SOMATOM Emotion 16層面CT（德國）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法術前3 d開始進行腸道準備：慶大霉素8萬u，口服每日2次；諾氟沙星0.3 g，口服每日3次；術前12 h禁食。建立靜脈通道，術前阿托品0.5mg、魯米那0.1 g肌內注射，術前15min肌內注射哌替啶50mg和異丙嗪12.5 mg。對于老年體弱患者用藥量須酌情，治療全程予吸氧、心電監護并準備好搶救用品。

仰臥或右側臥位，大腿部粘貼體外電極片，B型超聲選定穿刺點（多采用左肋下為第一穿刺點），常規消毒、鋪巾，2%利多卡因穿刺點局麻后，B型超聲引導下將RFA-1315型多極RFA電極插入脾臟，第一點在脾門區，接上RFA-1型多極RFA系統（功率由20W/S，溫度上限設為90℃），先將多極電極針開1/3進行消融，5～10 min后待溫度達90℃時再將電極針開1/2，溫度達90℃后全部打開電極并消融，時間維持10～15min。完成第一點消融后，B型超聲導向下將電極針插至脾門深部脾（脾上極實質），消融2～3點，在退針脾門下方消融3～4個點（每個點的消融方法及消融時間同第一點）；完成脾臟縱向消融后，B型超聲復查，必要時再次對上極及下極殘留脾實質進行消融，拔針時行針道電凝亦可直接拔針。

1.2.2 療效評定療效評定內容包括：①術中及術后采用視覺模擬評分（VAS）法監測患者疼痛情況，術后發熱情況；②術前及術后2 d、2周，和1、3、6、10個月檢查血常規、肝功能、凝血酶原時間（PT）；③所有患者術前均行上腹部CT掃描，測定脾臟大小，評估手術方案；于術后即刻、1周，和1、3、10個月復查CT，采用CT后處理軟件計算消融灶體積。

1.3 統計學處理

本研究數據采用SPSS13.0軟件包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后疼痛及臨床癥狀評估

本組28例患者手術均成功，術中無脾臟大出血，未發生脾臟周圍臟器如胰腺、胃及結腸的熱損傷，治療后血、尿淀粉酶無異常。治療3 d后進食。平均手術時間為（3.8±1.1）h，平均消融時間為（2.7± 0.8）h；術中患者均有不同程度疼痛，VAS評分（4.3± 2.1）分；術后疼痛明顯減輕，未給予止痛藥物治療，VAS評分（1.2±0.9）分；術后發熱（37.8±0.7）℃，最高未超過39℃，持續時間約1周；1例Child-Pugh C級患者術后出現腹脹及血性腹水，經保肝、抗腹水治療等，癥狀緩解并康復。

2.2 RFA前后各實驗室指標變化

術后第2天血小板計數出現明顯下降（P＜0.05），第3～4天開始上升，術后第2周時到達最高值，（140.5±19.8）×109/L，術后1、3、6、10個月各時間點均較術前明顯升高（P＜0.05）；白細胞計數在RFA治療術后2 d達到最高峰，術后2周及1、3、6、10個月各時間點均較術前明顯升高（P＜0.05）；而RBC術后各時間點較術前差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。肝功能檢查顯示丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）在RFA后的1～3 d一過性升高，2周時均恢復正常，此后保持在正常范圍。凝血酶原時間于2周時恢復正常（12.4± 1.6）s，相比較于術前（18.8±2.9）s，差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后10個月隨訪期間所有病例Child-Pugh評分均為A級。

表1 28例患者RFA前后實驗室各指標變化（±s）

表1 28例患者RFA前后實驗室各指標變化（±s）

注：aP＜0.05，各指標在術后各時間點與術前相比較

指標術前術后2 d 2周1個月3個月6個月10個月PLT/（×109/L）32.5±10.6 19.5±12.1a140.5±19.8a90.6±16.3a88.6±22.1a85.4±12.9a92.2±12.4aWBC/（×109/L）2.8±0.3 5.4±0.2a4.8±0.4a4.0±0.6a3.8±0.7a4.1±0.4a4.8±0.2aRBC/（×1012/L）3.4±0.3 3.8±0.2 3.9±0.3 4.0±0.2 3.3±0.2 3.7±0.5 3.6±0.1 AST/（u/L）48.4±18.2 156.7±32.9a49.1±11.5 34.3±10.9 30.6±9.6 31.4±12.3 29.3±10.2 ALT/（u/L）49.3±21.4 173.6±26.7a34.4±12.2 31.5±16.1 28.9±8.9 33.7±7.8 21.9±6.4 PT/s 18.8±2.9 16.4±2.3 12.4±1.6a11.9±1.7a12.6±2.1a13.2±2.5a13.6±2.1a

2.3 脾臟影像學改變及消融灶體積測定

RFA術后即刻CT平掃可見消融灶中心稍高密度及其周圍環形或不規則低密度區，部分病灶可見少量氣體；1周后CT增強掃描，清楚顯示消融壞死范圍，消融灶無強化，部分消融灶外側可見片狀稍低密度影；1個月后CT復查，消融灶與1周基本一致，但消融灶外側片狀低密度影消失；術后3個月CT復查與術后1個月表現基本一致。RFA后1周測定消融灶體積，毀損范圍占脾臟總體積的比率為20%～80%，平均（50.5±10.3）%。脾臟RFA后3～10個月，有9例肝硬化肝臟出現不同程度的再生（但未測定治療前后肝臟體積），圖1。

圖1 脾亢患者RFA前后CT圖像

3 討論

門靜脈高壓癥合并的脾亢可引起的白細胞、血小板和（或）紅細胞減少能導致機體免疫力下降、感染發生率增加，誘發和加重食管靜脈曲張出血；重癥脾亢會使原發肝病進一步惡化［2］。賁門周圍血管離斷聯合脾臟切除常用于治療肝硬化性門靜脈高壓和脾亢，但脾切除術的并發癥和病死率較高［3］。

RFA已經廣泛應用于治療實質臟器腫瘤，并取得良好的療效。Kim等［4］和劉全達等［5］成功應用RFA毀損脾臟的轉移病灶，以及射頻設備用于脾外傷的止血和脾部分切除術。大動物和初期臨床試驗提示脾臟RFA是安全、可行的［6］。李春等［7］開展了RFA治療脾亢的實驗及臨床研究，并獲良好的臨床效果。本研究采用經皮穿刺B型超聲/CT導向下RFA治療脾亢，操作簡單，穿刺點選擇在左側季肋部進針，可對脾臟進行縱向消融，同一穿刺點可進行4～6次不同部位的消融，提高消融范圍，降低出血風險。首先進行脾門區的消融，目的除對脾門區消融外，更重要的是盡可能將脾門區小血管閉塞，從而可利于閉塞血管相應脾臟的消融，盡量減少因脾亢高血流所致的“熱沉積效應”［8］，本組有2例RFA后出現大面積脾臟壞死，復查CT提示脾門區大部分小血管均未顯影，考慮與上述機制有關；同時我們認為，脾門區消融是安全的，不應作為禁忌。本組1例出現腹腔出血，考慮與該患者為Child-Pugh C級，大量腹水有關，因此Child-Pugh C級合并大量腹水，應作為經皮RFA治療脾亢的禁忌證之一。

在RFA治療中，我們采用的是有13枚子針的爪形多極電極，其消融直徑在4～5 cm，考慮到脾亢是的高血流量，電極采用逐漸打開方式：先將電極開放1 cm進行消融，再開放一半，最后全部打開徹底消融，如果一開始就全部打開電極，極易導致體外電極灼傷皮膚，同時消融范圍亦達不到理想范圍，出現散在的消融灶（以子針為中心）。

本研究實驗室數據顯示：外周血小板計數從術前（32.5±10.6）×109/L上升到術后2周最高值（140.5±19.8）×109/L，其后下降明顯，但術后1～10個月各時間點水平較為穩定，均較術前明顯升高。推測術后第2周時血小板上升到峰值的原因一方面在于破壞血小板的脾臟單核巨噬細胞的大幅減少，另一方面與脾臟的部分毀損脾臟產生的血小板相關抗體減少有關［8］；而術后1至10個月各時間點血小板水平較術后第2周下降但與均較術前仍明顯升高的原因可能為：破壞脾臟的單核巨噬細胞和血小板相關抗體有所回升并達到較術前改善的平衡狀態。另外隨著肝功能的逐漸改善，特別是肝臟分泌的血小板生成素可直接調控血小板計數［9］，其具體機制需進一步研究證實。值得注意的是在RFA治療后1～2 d，可出現一過性的血小板顯著下降［（19.5±12.1）×109/L，P＜0.05］，可能是由于射頻電極在脾臟持續產生高熱導致脾臟潴留的血小板不斷破壞同時流經脾臟的血液中的血小板和凝血因子也受到破壞所致［11］；再有可能同時和術后產生的炎性反應有關［12］，術后各時間點白細胞均較術前提高。患者術后第2天肝功能AST、ALT均較術前明顯升高，可能與術中和術后產生炎癥有關，但術后第2周直至隨訪到第12個月時AST、ALT均恢復至正常范圍；凝血酶原時間在術后第2周以及1、3、6、12個月均恢復至正常范圍，較術前明顯改善。我們對比術前與隨訪時的上腹部CT先后發現9例患者硬化的肝臟出現明顯肝組織再生現象，這可能歸因于兩方面：首先肝動脈血流增加為肝臟帶來氧含量高的血液，增加肝內的氧交換，從而使肝功能得到改善；另外肝動脈血流增加可以通過增加肝竇的容量和功能性肝細胞團使原先閉合的肝竇恢復，這有利于肝細胞吸取氧氣，導致肝細胞氧合作用的效力增加，但這仍需進一步研究證實。RBC術后較術前亦有改變，但差異無統計學意義（P＞0.05）；本組資料提示：RFA治療脾亢可有效提升白細胞及血小板，糾正脾亢所致的血細胞下降，此外還可改善凝血功能，對肝功能的恢復有利。

綜上所述，經皮RFA治療脾亢近期療效肯定，是又一種微創治療脾亢的有效方法，但也需嚴格掌握適應癥和熟練掌握穿刺技術以避免術中大出血。

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Percutaneous radiofrequency ablation for the treatment of hypersp lenism due to portal hypertension： a clinical study

HOU Ming-ming，HU Ji-hong，ZHAOWei，YIGen-fa，WANG Tao.Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Kunm ing Medical University，Kunm ing，Yunnan Province 650032，China

HUJi-hong，E-mail：867404586@qq.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility，effectiveness and clinical application of B ultrasound/CT-guided percutaneous radiofrequency ablation（RFA）in treating hypersplenism due to portal hypertension.M ethods B ultrasound/CT-guided percutaneous radiofrequency ablation was carried out in 28 patients with hypersplenism associated with portal hypertension.Routine blood counts，liver functions and prothrombin time were determined before RFA and 2 days，2 weeks，one，3，6 and 10 months after RFA separately.The results were analyzed and compared.Enhanced CT scanning reexamination was performed immediately after RFA and one week，one，3 and 10 months after RFA separately.The volume of ablated spleen tissuewas calculated with CT post-processing software.Results Themean operation timewas（3.8± 1.1）hours and themean ablation timewas（2.7±0.8）hours.The ablated volume of the spleen accounted for 20%-80%of the whole spleen，with amean of 50.5%±10.3%.Two days after RFA，the platelet count decreased to（19.5±12.1）×109/L，while the white blood cell count reached its peak value of（5.4+0.2）× 109.From two weeks to 10 months after RFA the white blood cell counts and platelet counts，the liver function，and the prothrombin time were significantly improved when compared with preoperative ones，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.Pathologically，hepatic proliferation could be seen within the cirrhotic liver after RFA.Child-Pugh score was grade A in all patients except one patient with Child-Pugh grade C who developed abdominal distention and bloody ascites after RFA.No other severe comp lications occurred.Conclusion For hypersp lenism due to portal hypertension，B ultrasound/CT-guided percutaneous radiofrequency ablation is a safe，effective and m inimally-invasive treatment.（J Intervent Radiol，2014，23：889-892）

radiofrequency ablation；mutli-polar electrodes；B ultrasound/CT-guidance；hypersplenism

R551.1

A

1008-794X（2014）-10-0889-04

2014-03-19）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.013

650032昆明醫科大學第一附屬醫院影像科

胡繼紅E-mail：867404586@qq.com