經皮膽囊穿刺置管引流治療急性重癥膽囊炎15例

朱應合，遠博，薛忠，朱俊，柳詠，耿輝，黃海

·臨床研究Clinical research·

經皮膽囊穿刺置管引流治療急性重癥膽囊炎15例

朱應合，遠博，薛忠，朱俊，柳詠，耿輝，黃海

目的評價在DSA引導下經皮膽囊穿刺置管引流術（PTGCD）治療老年性急性膽囊炎或合并重癥疾病患者的療效及應用價值。方法回顧性分析常州中醫院近3年來通過PTGCD治療的15例老年急性膽囊炎合并重癥疾病患者的臨床資料，探討其療效。結果15例患者均一次性置管成功，在1～3 d內腹痛癥狀緩解，腹部體征減輕或消失，1～2周復查血常規提示白細胞下降至正常范圍，部分患者完全痊愈，部分患者好轉后行二期外科手術。隨訪除1例于2周拔管后出現膽漏癥狀外，其余均未見異常并發癥。結論對于老年或合并重癥疾病的急性膽囊炎且暫無手術條件的患者，PTGCD能明顯緩解癥狀，是一種較好的治療方案。

急性膽囊炎；膽囊穿刺術；治療

急性膽囊炎是普通外科常見急腹癥之一，因其出現的劇烈膽絞痛、發熱及黃疸表現，常需急癥手術治療，目前主要的治療方法是開腹或腹腔鏡下膽囊切除術［1］。但對老年患者或合并嚴重基礎疾病，如高血壓、肺心病、糖尿病、心臟病等的重癥患者，急癥手術及麻醉風險大，經皮膽囊穿刺置管引流術（percutanous transhepatic gallbladder cathetering drainage，PTGCD）作為一種急性期的姑息性治療方法能迅速改善患者臨床癥狀，降低急性期病死率，從而獲得擇期手術機會，對于部分非結石性急性膽囊炎患者能夠達到治愈目的［2］。本文分析和總結了我院近3年來對不宜急癥手術的急性重癥膽囊炎患者行PTGCD治療的臨床資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

15例急性膽囊炎患者中，男9例，女6例，年齡59～85歲，平均（71±10）歲。其臨床癥狀均為急性發作右上腹痛或劍突下脹痛不適，部分患者有發熱及黃疸。體格檢查見右上腹壓痛、反跳痛明顯，Murphy征陽性。術前均經彩色多普勒超聲（彩超）、CT或MRCP檢查，證實有膽囊腫大，膽囊結石，膽囊壁增厚，其中5例患者合并膽總管結石。實驗室檢查：WBC計數升高者13例，最高24×109/L，肝功能檢查：AKP、γ-GT升高者10例，總膽紅素升高者5例。該組患者合并2型糖尿病10例，合并高血壓病12例，合并冠心病6例，合并慢性阻塞性肺疾病2例。5例發病已超過48 h，經消炎、解痙治療臨床無緩解。臨床判斷患者年齡大，或者合并多種基礎病變，麻醉和手術風險大，故采用PTGCD。

1.2 方法

所有患者均在DSA引導下行PTGCD。患者平臥在DSA檢查床上，常規心電監護、吸氧。穿刺點多選擇右腋前線第8、9肋間，用利多卡因穿刺點局部麻醉，用尖刀切開2～3mm小口，用18號PTCD穿刺針沿著事先確定的深度和方向進針，估計到位后，拔除針芯，緩慢退針，見膽汁流出后，用注射器抽出少部分膽汁進一步確認，觀察膽汁性狀。經穿刺針注入部分對比劑（碘海醇），觀察膽囊的形狀和范圍。經穿刺針引入導絲，并在膽囊內成袢，退出穿刺針，沿導絲置入豬尾巴引流管于膽囊內，判斷位置合適后，抽緊內固定線，最后皮膚縫合固定并包扎，留取10 ml膽汁做細菌培養及藥敏試驗，抽出大部分膽汁，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗膽囊，接引流袋。患者返病房后繼續予以消炎、補液治療，定期用甲硝唑溶液（100 ml甲硝唑加入0.9%氯化鈉溶液適量）膽囊沖洗，2～3次/周，持續1～2周。并根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

2 結果

該組患者均一次穿刺成功，并置入膽道外引流管，術后保持引流通暢，引流膽汁從墨綠色或渾濁開始逐漸清亮。2周后11例行引流管造影顯示膽囊明顯縮小，膽囊管通暢，肝內膽管及膽總管顯影，4例因未行造影復查。所有患者在穿刺1～3 d內腹痛緩解，術后2周經復查血常規顯示恢復正常，復查腹部彩超或CT顯示膽囊大小恢復正常。膽汁細菌培養6例顯示有大腸埃希菌生長，9例未見細菌生長。術后常規3～4周拔除引流管。1例于引流2周拔管后出現右上腹壓痛反跳痛等腹膜刺激癥狀，CT檢查顯示膽囊周圍包裹性積液，考慮為膽汁漏引起，遂行CT定位下經皮穿刺腹腔引流術，2周后痊愈。余未見不良反應。隨訪中該組5例合并膽總管結石的患者中，有2例在PTGCD治療后4周再次返院行“膽囊切除、膽總管切開探查取石和T管引流術”，3例行“ERCP檢查并乳頭切開取石”治療。3例合并膽囊較大結石患者出院后行腹腔鏡下膽囊切除術。全部電話隨訪，其余病例引流后造影顯示膽囊管變通暢，膽囊內無結石影，或未再有膽囊炎癥狀復發。

3 討論

急性膽囊炎是老年患者急腹癥的常見疾病，約80%由膽囊結石的梗阻引起，開腹膽囊切除術或腹腔鏡下膽囊切除術是目前主要治療方法［1］。但老年患者或合并其他基礎疾病的重癥患者，急癥手術病死率和并發癥發生率較高［2］。然而一旦膽囊梗阻解除，膽囊內容物得以排出，膽囊內壓力降低，膽囊的急性炎性反應便會好轉，而PTGCD是一種以微創的方式使膽囊內容物排出的方法，可迅速降低膽囊壓力，有效控制病情。

PTGCD有以下優點：①解除膽囊梗阻，緩解膽囊炎性反應。穿刺置管后，感染膽汁引流出體外，中毒癥狀和疼痛隨即緩解，可防止膽囊壞疽、穿孔。②只需局麻，操作方便，創傷小，其并發癥的發生率及術后病死率低。③使急性重癥膽囊炎患者獲得擇期手術的機會，部分患者引流后可獲得治愈。④引流出膽汁作細菌培養及藥敏試驗，可針對性應用敏感抗菌藥物。本組15例均在PTGCD術后右上腹痛癥狀緩解，體溫降至正常，血常規恢復至正常范圍，表明該療法效果確切，安全性高，適用于老年急性膽囊炎和伴有其他疾病的重癥膽囊炎患者的治療。

膽囊穿刺有經腹和經肝2種途徑，由于膽囊擴張和收縮度大，且不易與腹壁間形成竇道，拔管后易引起膽汁外漏性腹膜炎，故膽囊穿刺通常采用經皮經肝途徑，穿刺路徑多需通過膽囊與肝面附著區，以防膽漏的發生。PTGCD可在超聲、CT或DSA引導下進行，早期報道經皮膽囊穿刺引流術多在超聲引導下進行，近年來在CT及DSA引導下進行此項技術的報道逐漸增多［3-7］。以DSA引導下穿刺更具優勢，DSA引導具有操作簡單、實時引導且能進行膽囊造影觀察，使置管操作過程一目了然，避免了盲目操作引起的并發癥，還可較方便的調整引流管位置，有效防止膽漏和脫管。DSA下操作時選擇腋前線第8、9肋間隙穿刺膽囊較容易，且不經過肝內血管系統，穿刺針尖指向T12椎體或T12～L1椎間隙，穿刺目標為膽囊體上部或膽囊頸部。術后定期沖洗是治療和預防導管堵塞的重要方法，引流管建議放置4～6周后再拔管。

PTGBD術不僅能夠有效控制炎性反應、改善癥狀，部分患者如單純性膽囊炎或合并較小和泥沙樣結石患者大多可以通過沖洗引流而得到痊愈，而部分患者并不能達到根治的目的，如合并膽總管結石或較大膽囊結石并不能通過引流排出，仍需要二期手術或其他治療［6-7］。本組中5例合并膽總管結石者在癥狀好轉后選擇再次手術治療或內鏡下取石術，3例合并較大膽囊結石患者，出院后仍擇期行腹腔鏡膽囊切除術。而7例單純性膽囊炎或合并較小和泥沙樣結石者通過引流后痊愈，癥狀未再復發。

綜上所述，PTGBD對于老年患者或合并嚴重基礎疾病的患者是一項比較實用的技術，能夠迅速改善患者的臨床癥狀，降低病死率，同時為二期外科手術創造機會，值得臨床推廣。

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Percutaneous transhepatic gallbladder catheter drainage for the treatment of acute severe cholecystitis：initial experience in 15 patients

ZHU Ying-he，YUAN Bo，XUE Zhong，ZHU Jun，LIU Yong，GENG Hui，HUANG Hai.Department of Tumor Intervention，Affiliated Changzhou Hospital，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine and Pharmacology，Changzhou，Jiangsu Province 213000，China

XUEZhong，E-mail:xuezhong797@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of DSA-guided percutaneous transhepatic gallbladder catheter drainage（PTGCD）in treating aged patientswith acute cholecystitis complicated by severe diseases.M ethods The clinical data of 15 aged patients with acute cholecystitis or complicated by severe diseases，who were encountered at authors’hospital in the past three years and were treated with PTGCD，were retrospectively analyzed.The clinical resultswere discussed.Results PTGCD was successfully accomplished with single procedure in all 15 patients.Abdom inal pain was relieved within one to three days，and the abdominal symptoms and signs subsided or disappeared.Reexamination of routine blood test showed that the white blood cell count decreased to normal range in 1-2 weeks，and complete cure was achieved in some patients.Secondary surgery was carried out in some patients after the clinical condition was improved.During the follow-up period no complications occurred in all patients except one who developed biliary leakage after the catheter was retrieved two weeks after the treatment.Conclusion For the treatment of complicated acute cholecystitis in aged patientswho are not suitable to receive surgery，DSA-guided percutaneous transhepatic gallbladder catheter drainage is an ideal therapeutic means as it can significantly relieve clinical symptoms（J Intervent Radiol，2014，23：919-922）

acute cholecystitis；gallbladder puncture；therapy

R657.41

B

1008-794X（2014）-10-0919-04

2014-01-18）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.020

213003江蘇常州南京中醫藥大學附屬常州中醫院腫瘤介入科（朱應合、薛忠、朱俊），肝膽外科（遠博、柳詠、耿輝、黃海）

薛忠E-mail：xuezhong797@126.com