可控彎針經皮穿刺腹腔神經叢毀損術治療上腹部癌痛18例

吳澤濤，李煥祥，呂峰泉，劉武軍，馬彥壽，廖正銀

·臨床研究Clinical research·

可控彎針經皮穿刺腹腔神經叢毀損術治療上腹部癌痛18例

吳澤濤，李煥祥，呂峰泉，劉武軍，馬彥壽，廖正銀

目的評價CT引導下22 G直針配以25 G可控彎針經皮穿刺腹腔神經叢毀損術（NCPB）治療上腹部頑固性癌痛的療效和安全性。方法回顧性分析了18例中、晚期惡性腫瘤患者，經三階梯鎮(zhèn)痛治療無效仍有頑固性上腹部疼痛，在CT引導下25 G可控彎針經皮穿刺無水乙醇毀損腹腔神經叢。觀察并隨訪術前，術后第2周，術后1、2、3、6個月對照WHO疼痛緩解程度標準對患者疼痛進行評估。結果本組18例患者行CT引導下穿刺成功率100%。近期療效（＜2周）的有效率為88.8%，完全緩解率為38.8%；遠期療效（＞3個月）的有效率為50%，完全緩解率為20%。無一例術后嚴重并發(fā)癥。結論CT引導下經皮穿刺腹腔神經叢阻滯術是一種簡便、安全、有效的治療頑固性上腹部癌痛的方法。

腹腔神經叢阻滯術；癌性疼痛；無水乙醇；計算機體層攝影

癌性疼痛，或稱晚期癌痛是造成癌癥晚期患者主要痛苦的原因之一。腹腔神經叢阻滯（NCPB）作為一項神經毀損性阻滯治療技術，可有效緩解中上腹內臟疼痛［1-2］，NCPB是目前首選治療上腹部癌痛的微創(chuàng)介入方法，已廣泛用于臨床。我們自2008年8月—2014年2月，采用CT引導下22 G直針配以25 G可控彎針經皮后入路穿刺方式，對18例上腹部惡性腫瘤伴頑固性腹痛患者行腹腔神經叢毀損術，取得了滿意療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料自2008年8月—2014年2月期間，臨床確診的腹腔惡性腫瘤患者18例，其中男11例，女7例，年齡34～75歲，平均63歲。本組12例患者腹膜后淋巴結轉移，不同程度的包繞下腔靜脈或腹主動脈。胰腺癌4例，胃癌6例，肝癌8例。臨床表現有明顯腹部疼痛，均因臨床三階梯鎮(zhèn)痛效果不佳，而行腹腔神經叢毀損術，只經1次治療者15例，行2次治療3例，均行單針配以25 G可控彎針后入路穿刺。

1.1.2 儀器與材料采用螺旋CT機，腰穿包1個，美國Cook公司DCNHS彎曲套裝（由22 G直導管針及針芯配以25 G的頭端彎曲的細導管針及細針芯組成）。藥物為2%利多卡因、碘海醇、無水乙醇。1.2方法

1.2.1 術前準備所有患者術前均行上腹部增強CT掃描、血常規(guī)、心電圖、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標志物等檢查，術前4～6 h禁食，術前保留靜脈通路多巴胺100 mg溶入平衡鹽灌500 m l緩慢靜脈滴注。

1.2.2 穿刺技術患者取俯臥位于CT床上，對T12～L1層面以5mm層厚間距進行掃描，選擇最佳穿刺點，進針層面一般選擇在腹腔動脈干開口的頭側或膈肌腳水平，穿刺點通常在第12肋后下緣正中旁3～7 cm處，同時擬定出進針角度和深度，常規(guī)消毒，鋪巾后用2%利多卡因5 ml進行皮下及淺肌層局部麻醉，取Cook公司22 G直穿刺針（22 G直穿刺針及針芯硬度較好），按擬定的進針路徑進行穿刺，最后以針尖位于腹腔動脈干開口以下，膈肌角以前、腹主動脈旁為宜，因腹膜后有血管、神經或椎體的阻擋，或腹膜后轉移淋巴結腫大包繞腹主動脈（本組有12例）時，22 G直穿刺針尖無法到達預定位置時，拔出22 G直針針芯，再經22 G直針內插入25 G可控彎曲針進行穿刺，穿刺到位后拔出25 G彎曲針針芯，回抽無血液，注入利多卡因5 m l混合碘海醇2 m l，經CT掃描證實針尖位置正確，觀察患者疼痛程度的變化及對比劑的彌散狀況，如見對比劑沿腹主動脈前壁向兩側及腹腔動脈開口周圍彌散（圖1），且患者上腹部及后背部疼痛明顯緩解，說明穿刺已到位，然后經針芯緩慢注入無水乙醇10～15 m l混合液，整個注射過程在CT嚴密監(jiān)視下進行，注射完畢，以2%利多卡因2m l沖洗穿刺針，局部無菌包扎，最后對T11～L2范圍進行CT掃描，觀察對比劑分布情況，術后平臥半小時，適當補液，無異常反應返回病房。

1.2.3 術后處理術后臥12 h，常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、止血等對癥治療，監(jiān)測生命體征，必要時補液1 000～1 500 ml，術后3～7 d復查血常規(guī)。

圖1 經皮穿刺NCPB過程圖像

2 結果

2.1 穿刺成功率

采用CT引導下22 G直針及25 G可控彎曲針穿刺的成功率為100%。所有患者藥物彌散程度圍繞腹主動脈的大部或全部。本組所有患者術中和術后均未出現嚴重并發(fā)癥。

2.2 鎮(zhèn)痛效果和不良反應

本組18例術前有疼痛的患者，術后進行療效評價。對照WHO疼痛緩解程度標準，完全緩解（CR）7例，部分緩解（PR）9例，輕度緩解（MR）2例和無效（NR）0例。3例術后4 h內發(fā)生輕、中度低血壓，3例出現輕度腹瀉，對癥治療后5 d內全部緩解，1例出現惡心、嘔吐，在24 h內癥狀自行消失。隨訪期間死亡11例，3例死于術后2個月，4例死于術后3個月，3例死于術后4個月，1例死于術后5個月。3例術后第2周時再發(fā)疼痛，予以第2次阻滯后好轉。術后3個月就隨訪10例，其中CR 2例，PR 3例，MR 5例。

3 討論

惡性腫瘤晚期患者的癌性疼痛主要表現為上腹部及后背部脹痛不適，其原因為腹腔臟器的神經反射，在腹腔神經叢水平阻斷受累的神經沖動，就可以有效地控制來自腹腔臟器的疼痛。行腹腔神經叢毀損時，前入路穿刺風險較大，路徑較長，有損傷肝臟、胃腸道、胰腺及腸系膜血管的可能，故采用后入路較為安全。但因后入路時穿刺路徑有重要血管、神經、椎體等的阻擋直針無法穿刺到位，這時只要將直針穿到病灶邊緣，換插25 G可控彎曲細針，根據針尾指示調整針尖位置，可順利插入到任何指定部位。我們經過反復實踐摸索發(fā)現在以下情況均可使用25 G可控彎曲穿刺針：①因后入路穿刺途徑中有血管、神經、臟器及椎體等阻擋直針無法到達預定部位；②惡性腫瘤晚期多數患者腹膜后轉移病灶較大，需多點注射藥物，使用可控彎曲穿刺針一次穿刺，就可任意調整針尖的位置，進行多點注射行化學消融治療。采用25 G可控彎曲細針進行穿刺治療，既可縮短手術操作時間，又有利于減少并發(fā)癥。

CT引導下經皮穿刺腹腔神經叢毀損術關鍵在于穿刺能否成功，這是保證治療順利進行的前提，也是介入治療技術的難點。CT引導下穿刺具有以下優(yōu)點［3］：①可預先在CT顯示屏上設計最佳穿刺路徑、角度及深度。②CT系薄層橫斷面成像，CT密度分辨力高，使圖像更清晰，在整個穿刺過程中，可準確顯示針尖的位置，避免損傷重要臟器，確保療效。③CT掃描可清楚顯示無水乙醇的彌散范圍。本組患者穿刺針的針尖均位于腹主動脈前壁前方腹腔動脈開口的頭側或膈肌腳水平，本組18例患者穿刺均獲成功。

神經叢毀損術療效取決于對腹腔神經叢的有效破壞，但能否有效破壞腹腔神經叢除了與穿刺針尖的位置正確與否有關外，另外還與注入無水乙醇量的多少、無水乙醇的彌散狀況有關。穿刺針的針尖位于腹主動脈前壁前方腹腔動脈開口的頭側或膈肌腳水平，無水乙醇的彌散狀況最好。在腹腔神經節(jié)（或）內臟神經均已完全被腫大淋巴結所包裹，融合成大的腫塊時，阻滯藥物無法直接經淋巴結周邊對腹腔神經起作用，穿刺針一定要穿至淋巴結內，可以行多點給藥的方式，使藥物在淋巴結內均勻分布，更徹底損毀神經叢，取得較好的臨床效果［4］。資料顯示，李昌熙等［5］比較不同的阻滯藥物濃度、用量后發(fā)現，NCPB的療效與乙醇用量呈正相關，且無水乙醇15m l組療效更理想。本組患者經CT引導下22 G直針配以25 G可控彎曲針穿刺成功率100%均到達腹主動脈周圍，單次注入無水乙醇量最多不超過15m l。

本組18例患者在CT的引導下，12例采用經后入路22 G直針配以25 G可控彎針穿刺技術，穿刺針尖均能置于腹主動脈前壁前方腹腔動脈開口的頭側或膈肌腳水平；注入無水乙醇后觀察療效，本組患者短期的完全緩解率為38.8%，有效率為88.8%，行2次治療后有效率為90.5%，而長期的完全緩解率則降至20%，有效率降至50%，說明NCPB治療上腹部癌性疼痛有效。術后經3個月隨訪，患者疼痛程度隨時間的增加而增加，提示疼痛有復發(fā)趨勢。分析原因如下：①病情進展使腫瘤進一步侵犯機體內臟及神經組織或軀體性疼痛；②經乙醇毀損的神經元結構仍有自動修復的可能［5］；③隨著病情的發(fā)展，患者的精神壓力逐步增加而導致疼痛易化等。本研究對患者治療前后的嗎啡或奧施康定攝入量進行觀察，發(fā)現神經毀損術后第2周～6個月內患者的嗎啡或奧施康定攝入量均顯著低于術前，且在2周時最低，然后逐漸增加，這一結果與李昌熙等［5］觀察結果相接近。

NCPB常見的并發(fā)癥有局部疼痛、腹瀉和血壓下降。并發(fā)血壓下降，可能與乙醇刺激腹腔大血管壁上的壓力感受器和化學感受器有關［6］。術中嚴密觀察血壓變化，個別患者反應特別嚴重的，可以進行增加有效血容量的處理。腹瀉也是并發(fā)癥之一，與腸道的植物神經受到刺激有關，一般不需特殊處理就會緩解，特別嚴重的腹瀉可給予收斂劑止瀉。本組無一例術后出現上腹部及后背疼痛加重，有3例輕度腹瀉，均呈一過性，4 d左右自行緩解；有3例血壓下降，下降幅度為10～20 mmHg，患者訴頭暈，給予靜脈補液500m l伍入多巴胺100 mg后緩解。本組病例均未出現神經系統的并發(fā)癥。通過本組治療，我們總結下述措施可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生：①采用22 G直針配以25 G可控彎針穿刺針，使針尖準確到達腹腔神經叢；②熟悉CT解剖結構，最大可能的避免損傷穿刺部位鄰近的神經、血管；③根據疼痛性質、腫塊大小，嚴格控制乙醇的劑量。

晚期癌癥引起的疼痛嚴重影響患者的生活質量，是臨床上非常棘手的問題。目前常采用三階梯止痛法，雖然取得了較好的臨床療效，但是對于腫瘤或轉移淋巴結侵及腹腔叢神經引起的腹痛，隨著治療時間的延長，效果卻越來越差［7］。采用CT引導下22 G直針穿刺，25 G可控彎針多點注射藥物的腹腔神經叢毀損術，具有微創(chuàng)、操作簡單、并發(fā)癥少、費用低、可進行重復性治療、穿刺成功率高等優(yōu)點，無嚴重并發(fā)癥，能有效緩解中晚期惡性腫瘤引起的上腹部及后背癌性疼痛。在臨床上具有很好的實用價值，值得推廣應用。

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［2］倪家驤，郭玉娜，任玉娥，等.CT引導下腹腔神經叢毀損術治療慢性頑固性腹部癌痛［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2004，10：198-199，202.

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Percutaneous celiac plexus block using controllable curved needle for refractory carcinomatous upper abdom inal pain：report of 18 cases

WU Ze-tao，LIHuan-xiang，LV Feng-quan，LIUWu-jun，MA Yan- shou，LIAO Zheng-yin.Department of Interventional Radiology，Qinghai Provincial People’s Hospital，Xining，Qinghai Province 610041 China

LIAOZheng-yin，E-mail:zhengyinliao@sina.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of CT-guided percutaneous celiac plexus block（NCPB）using 25 G controllable curved needle togetherwith 22 G straightneedle in treating refractory carcinomatous upper abdominal pain.M ethods A total of 18 patients with advanced refractory carcinomatous upper abdominal pain were enrolled in this study.The carcinomatous upper abdominal pain failed to the three-step analgesic therapy.Guided by CT scan，percutaneous injection of ethanol with a 25 G controllable curved needle to destroy celiac plexus was carried out in all patients.According to WHO pain relief standards，the relieving degree of pain was evaluated before NCPB and 2 weeks，one，2，3 and 6 months after NCPB.The results were analyzed.Results The technical success rate was 100%.The shortterm（within 2 weeks）efficacy rate was 88.8% and the complete remission rate was 38.8%.The long-term（over 3 months）efficacy rate was 50%and the complete remission rate was 20%.No severe complications occurred.ConclusionFor refractory carcinomatous upper abdominal pain，CT-guided percutaneous celiac plexus block is a simple，safe and effective treatment.（J Intervent Radiol，2014，23：916-919）

celiac plexus block；carcinomatous pain；ethanol；CT

R735

B

1008-794X（2014）-10-0916-04

2014-04-22）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.019

610041西寧青海省人民醫(yī)院介入科（吳澤濤、李煥祥、呂峰泉、劉武軍、馬彥壽）；四川大學華西醫(yī)院腫瘤科（廖正銀）

廖正銀E-mail：zhengyinliao@sina.com