脾腎聯合介入栓塞治療脾腎損傷出血24例

王強，祝麗華，熊寧，彭志群，周美靈，侯新民

·臨床研究Clinical research·

脾腎聯合介入栓塞治療脾腎損傷出血24例

王強，祝麗華，熊寧，彭志群，周美靈，侯新民

目的探討脾腎聯合介入栓塞治療脾腎損傷出血的臨床應用值。方法自2010年1月以來，我院收治外傷性脾腎損傷出血患者24例，行血管造影后，采用明膠海綿對出血動脈行超選擇性栓塞治療。結果24例患者全部一次性栓塞成功，均得以存活，并發癥輕微，復查見栓塞止血效果良好。結論對有明確適應證患者實施脾腎聯合介入栓塞治療脾腎損傷出血療效確切，安全有效，能最大限度的降低臟器功能損害。

內臟出血，脾、腎；介入治療；栓塞；聯合治療

在車禍、墜落、外力打擊等各種復雜因素的聯合作用下，患者出現多處外傷性出血是常見的情況，其中常見脾腎聯合損傷。隨著介入技術的發展，通過介入方法實現脾腎聯合栓塞治療脾腎損傷出血其優勢明顯。我院近年收治脾腎聯合損傷患者24例初步嘗試采用介入栓塞治療，取得了良好效果，現總結報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料自2010年以來，我院共收治外傷性脾腎損傷并采取聯合介入栓塞技術治療患者24例，其中男20例，女4例，年齡35～67歲，平均46歲。24例中車禍傷16例，墜落傷5例，外力打擊傷（含墜物砸傷）3例。脾腎損傷均為閉合性損傷。其中4例合并有輕型顱腦損傷，6例合并有四肢骨折，11例合并有肋骨骨折。

1.1.2 病例的篩選根據美國創傷外科學會（AAST）臟器損傷分級標準，分別為脾臟損傷及腎臟損傷評級，選擇評級高者為最終評級。本組患者Ⅱ級的8例，Ⅲ級的15例，Ⅳ級的1例。

1.2 方法

根據患者有明確的外傷病史、受傷部位及臨床表現可初步判斷，在有效的生命支持下，采取CT結合超聲診斷明確出血部位、傷情，并根據具體情況進行分級。CT血管造影也是判定臟器損傷出血的較好手段［1］。

1.2.1 DSA診斷方法判斷臟器出血的方法除CT或超聲外，必須有DSA出血征象，直接征象為對比劑外溢、積聚、長時間滯留（本組中共21例，其余為間接征象），間接征象為局部動脈血管增粗、動脈瘤征象、動靜脈畸形血管團和引流靜脈、實質期病變染色、臟器輪廓擴大變形、對比劑立即充盈腎盂等。（圖1）。

圖1 CT血管造影診治脾腎損傷

1.2.2 治療入選患者采取局麻，在DSA下采用Seldinger穿刺法穿刺股動脈，置入5 F股動脈鞘管，以4 F～5 F的Cobra導管或RH導管分別行雙腎動脈、脾動脈造影，再超選擇至出血灶的供血動脈內，然后以明膠海綿顆粒（1 mm×1 mm×1 mm）、明膠海綿條（1mm×1 mm×10mm）注入出血動脈進行栓塞，直至對比劑停止外溢或出血動脈栓塞，15min后重復造影，確認效果后拔管。術后1周內注意監測尿量、尿色、血壓、血紅蛋白、血腫大小，術后1～6個月CT或超聲隨訪復查。

2 結果

本組24例患者均一次性栓塞成功，重復造影未見對比劑外溢，無中轉外科手術患者，無異位栓塞，術中無輸血，無明顯嚴重并發癥，無膿腫發生，無延遲性臟器破裂出血，患者均得以存活，6個月后復查，全部病例出血部位血腫均明顯縮小，其中吸收完全19例。CT隨訪6個月時栓塞部位低密度影均消失，顯示栓塞區血供逐步恢復。取得了良好的手術效果。

并發癥：①全部患者均有栓塞部位疼痛，其中17例給予止痛藥物，疼痛均在1周內緩解；②發熱19例，多為低熱，經給予解熱鎮痛藥物、抗生素后均在10 d內退熱；③9例有少量胸腔積液或腹腔積液或胸腔、腹腔積液量較術前稍增加，治療后均得到控制，其中2例行胸腔穿刺置管引流處理；④8例出現短暫血清肌酐升高，其中2例術前肌酐已有升高，1周后復查除1例肌酐值穩定在術前水平外，其余各例均降至正常范圍。

3 討論

3.1 救治原則

脾腎聯合損傷是一種嚴重的腹部復合傷，患者就診時甚至伴有嚴重的休克癥狀，使得損傷的處理變得困難、復雜。對于此類傷勢，其關鍵的處理是在保證患者生命的前提下以快速控制出血，然后根據脾腎聯合傷的類型、程度做出正確的判斷，以最大限度的保留腎臟或有活力、有功能的組織［2］。

3.2 損傷機制

本組全部24例患者受傷機制均明確，均為脾臟和左側腎臟聯合損傷，其原因主要與二者的解剖部位相關：腎臟位于腹膜后間隙內，有腰大肌、胸廓組織、腹腔臟器的保護，損傷機會本不多，但直接暴力作用于腹部，腎損傷概率明顯增大，而肝臟的保護可使右腎損傷機會相對減少，同時位于左側的脾臟的游走性較大，解剖上又有脾腎韌帶將脾腎連在一起，遇直接暴力或振蕩沖擊時腎臟出現較大范圍移動，牽拉脾臟，也容易出現脾腎聯合損傷［3］。

3.3 適應證選擇

在患者的選擇上，我們嚴格按照美國創傷外科學會（AAST）臟器損傷分級標準，分別為脾臟、腎臟損傷進行評級，選擇評級高者為最終評級（見表1）。我們認為對于Ⅳ、Ⅴ的患者，因其至少其中1個臟器破損嚴重，多伴有腹腔內大出血，如不及時選擇外科搶救，生存率低，且對于大血管的損傷介入治療難度很大，因此不建議此2級患者入選。對于Ⅰ級的患者，出血量少，比較局限，對臟器只有輕微損傷，不治療或僅藥物治療就可以確保安全，因此也不主張此級患者入選。而對于Ⅱ、Ⅲ級的患者，在我們臨床操作中是采取介入栓塞治療的理想對象，因為此類患者外科手術損傷大，甚至涉及到1個或多個臟器的切除，弊端較多，同時外科風險高，部分患者不能接受，且手術時間長，術后恢復慢，腹部皮膚遺留有較長的瘢痕，這些都是我們放棄外科轉而行介入治療的理由。

表1 脾腎損傷評級表

根據上述情況總結的脾腎聯合介入栓塞治療脾腎損傷出血的適應證主要有：①閉合性脾腎聯合損傷；②脾蒂、腎門處大血管未損傷，兩臟器無廣泛的碎裂性、毀損性損傷；③需保留的脾臟、腎臟本身無明顯嚴重的病理性改變；④無嚴重的腹腔內外其余臟器損傷、出血，沒有明顯的腹腔污染；⑤腹腔穿刺未見明顯的食物殘渣、化膿性液體；⑥全身情況相對良好，休克已糾正或正在糾正；⑦外科治療未能完全止血或延遲性脾腎破裂；⑧部分醫源性損傷。

3.4 脾腎聯合介入栓塞治療方法的優勢

①確保了臟器的完整性。脾臟具有儲血、造血、濾血、毀血、免疫調控、合成凝血因子、吞噬瘧原蟲、抗腫瘤等多種功能［4］；腎臟的泌尿、內分泌、重吸收等功能更是別的臟器無法替代，因此介入治療確保了臟器功能；②介入治療為無菌手術，避免了外科手術造成的術后感染、麻醉意外、輸血等情況；③外科開腹治療中容易出現血塊、結痂脫落造成新的出血，介入治療可以完全避免；④縮短了住院時間，一般術后3～5 d即可出院；⑤明顯降低了住院費用；⑥患者更容易接受。介入治療方法安全、快捷、保障高、創傷小，患者更容易接受。

3.5 其他還需要注意的幾個問題

①介入栓塞技術優勢顯而易見，但仍然需要普通外科、泌尿外科的保障，一旦出現不能栓塞的出血，需及時中轉開腹，我們的做法是同時請外科醫師會同監測患者情況；②對于有輸尿管損傷導致尿液外滲的患者建議選擇外科手術，止血與輸尿管修補可一并完成；③介入醫師需要有相當的經驗，需判斷脾臟損傷與腎臟損傷的嚴重程度，優先處理出血量大、危及生命的損傷［5］；④在栓塞治療結束后一定要觀察至少15min以上再重復造影，確保栓塞效果［6］，同時另一側腎動脈也需要造影；⑤需注意副腎動脈的存在；⑥延遲出血或外科術后出血也是介入治療的適應證，同時延遲出血也是可能出現的并發癥［7］，需嚴密觀察，做好隨訪；⑦注意盡量減少對比劑的使用，避免出現腎功能的進一步損傷。

總之，對有適應證的患者實施脾腎聯合介入栓塞治療脾腎損傷出血，具有止血快、創傷小、并發癥少、恢復快、療效確切、安全等優點，在某些情況下甚至可作為首選方案［8-11］。該方法能最大限度的降低臟器功能損害，是目前治療脾腎損傷出血比較理想的治療方法。

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Interventional combination embolization of spleen and kidney for the treatment of traumatic splenic and renal hemor rhage：initial experience in 24 cases

WANG Qiang，ZHU Li-hua，XIONG Ning，PENG Zhi-qun，ZHOU Mei-ling，HOU Xin-min.Interventional Center，No.184 Hospital of PLA，Yingtan，Jiangxi Province 335000，China

WANGQiang，E-mail:173627070@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical application of interventional combination embolization of spleen and kidney in treating traumatic splenic and renal hemorrhage.Methods Since Jan.2010 to early 2014，a total of 24 patients with traumatic splenic and renal hemorrhage were adm itted to authors’hospital.After angiography，super-selective embolization with Gelfoam particles was employed to occlude the bleeding arteries.The results were analyzed.Results Technical success with single procedure was achieved in all the 24 patients.All 24 patients survived the trauma.The complication wasmild.Followup exam ination showed that the embolization results were perfect.Conclusion For the treatment of traumatic splenic and renal hemorrhage，interventional combination embolization of spleen and kidney is safe and effective with reliable clinical results，and this technique can reduce visceral function damage to the greatest possible advantage.（J Intervent Radiol，2014，23：913-916）

visceral hemorrhage，splenic and renal hemorrhage；interventional therapy；embolization；combination therapy

R657.62

B

1008-794X（2014）-10-0913-04

2014-02-13）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.018

335000江西鷹潭解放軍第一八四醫院介入中心

王強E-mail：173627070@qq.com