一種建立實驗犬經皮左心耳封堵途徑的方法

張志鋼，李長永，譚洪文，儲國俊，朱玉峰，白元，許旭東，熊文峰，黃新苗，趙仙先，吳弘，秦永文

·實驗研究Experimental research·

一種建立實驗犬經皮左心耳封堵途徑的方法

張志鋼，李長永，譚洪文，儲國俊，朱玉峰，白元，許旭東，熊文峰，黃新苗，趙仙先，吳弘，秦永文

目的驗證一種建立實驗犬經皮左心耳封堵途徑方法的安全性及可行性。方法12只實驗犬房間隔穿刺后在不同體位左房造影后測量左心耳頸部直徑，沿導絲送入輸送封堵器的鞘管至左房中部，沿鞘管送入豬尾導管至左心耳內，沿豬尾導管推送輸送長鞘進入左心耳內，退出豬尾導管經長鞘管造影觀察鞘管在左心耳內的位置。術后1 h行心電圖及經胸超聲檢查，即刻處死5只實驗犬，取心臟觀察房間隔穿刺位置、左房及左心耳內損傷情況。其余犬術后1 h及2周經胸超聲心動圖檢查，隨訪1個月。結果術中1只犬因心臟壓塞死亡。8只犬在RAO30°+CRA20°造影可以清楚顯示左心耳形態，3只在RAO30°，1只在RAO30°+CAU20°清楚顯示左心耳形態，測量左心耳頸部直徑為（13.6±5.2）mm，輸送長鞘管均成功送入左心耳遠端，無氣栓、血栓、心臟壓塞，2只穿刺點血腫，經加壓包扎血腫吸收。術后即刻處死犬取心臟觀察心包腔內未見血性液體，1只犬左房后壁輕度血腫，2只左心耳上緣內膜輕度損傷可見血腫，手術操作時間（58±12）min，透視時間（10.1±2.5）min。其余犬術后及2周經胸超聲隨訪無心包積液。隨訪1個月無猝死、卒中、感染。結論應用本方法可安全有效的建立輸送左心耳封堵器至左心耳內的途徑。

心房纖顫；左心耳；封堵器；犬

血栓栓塞是心房顫動（房顫）最嚴重的并發癥，導致非瓣膜性房顫患者腦卒中的栓子90%以上來源于左心耳［1］。外科瓣膜手術時結扎左心耳可以降低房顫患者腦卒中風險［2］，但是沒有外科指征的單純左心耳結扎會增加致殘率和病死率。隨著介入器械的發展，近年經皮左心耳封堵術成為預防房顫患者腦卒中的新方法，目前大部分左心耳封堵器械的動物實驗都是使用實驗犬完成的［3-4］，但是關于建立實驗犬左心耳封堵器械植入途徑方法的報道較少。本課題組探索了一種建立犬經皮左心耳封堵器械途徑的方法。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實驗動物健康成年雜種犬12只，體質量12～15 kg，雌雄不限；由上海甲干生物科技有限公司提供。

1.1.2 實驗器械0.032英寸導引導絲及左房鋼絲，8 FSwartz房間隔穿刺鞘管，頭端彎曲角度塑形增大的Brockenbrough穿刺針，6 F防漏鞘管及豬尾導管，8～10 F塑形的室間隔輸送長鞘管及擴張管，V形實驗動物固定架。

1.1.3 實驗儀器X線放射成像系統，心電圖機，心電壓力監測儀及彩色超聲診斷儀。

1.1.4 實驗藥品2.5%戊巴比妥鈉，氯胺酮，對比劑（碘普羅胺注射液），青霉素鈉粉針。

1.2 方法

1.2.1 房間隔穿刺及左心耳造影實驗犬以氯胺酮5 mg/kg肌內注射，麻醉后以特制固定架仰臥固定犬于手術臺上，心電監護。常規消毒鋪無菌巾單，穿刺股靜脈后置入鞘管，以2.5%戊巴比妥鈉1m l/kg靜脈注射維持麻醉效果。沿鞘管送入0.032英寸導絲至上腔靜脈，退出鞘管沿導絲送入Swartz房間隔穿刺鞘管至上腔靜脈，按照王勝強等［5］報道的方法進行房間隔穿刺，穿刺時推送穿刺針卵圓窩上部滑動時，按照董建增等［6］報道的方法進行穿刺。穿刺成功后，固定穿刺針推送鞘管超出穿刺針1～2 mm，退出穿刺針，確認無心臟壓塞后給予肝素（80～100 u/kg），沿擴張鞘置入0.032英寸左房兩圈半鋼絲至左房內彎曲2～3圈，固定導絲及擴張鞘，推送Swartz鞘至左房中部，退出擴張鞘，沿導絲經Swartz鞘送入豬尾導管至左心房后，退出導絲于后前位，右前斜30°+頭位20°（圖1），右前斜30°及右前斜30°+足位20°手推對比劑行左房造影，選擇心耳頸部清晰顯影的體位測量左心耳頸部直徑。

圖1 左心房造影（右前斜30°+頭位20°）

1.2.2 建立植入經皮左心耳封堵器械途徑左心房造影后，沿豬尾導管送入左房鋼絲至左房，退出豬尾導管及Swartz鞘管，沿左房鋼絲送入經改裝的室間隔輸送長鞘及擴張鞘至左房中部，固定擴張鞘及導絲推送輸送鞘至左房中部，保留左房鋼絲退出擴張管。沿左房導絲送入豬尾導管至左房中部，退出導絲。調整豬尾導管進入左心耳內，推注對比劑證實在左心耳內后，固定豬尾導管沿豬尾導管推送輸送長鞘管進入左心耳內（圖2），輕微調整豬尾導管及輸送長鞘的位置使鞘管安全位于左心耳內并且具有良好同軸性，位置理想后回抽豬尾導管內血液，邊緩慢退出豬尾導管邊向豬尾導管內注射肝素鹽水，排除輸送鞘管內空氣，經鞘管造影觀察鞘管在左心耳內的位置（圖3）。

圖2 沿豬尾導管推送輸送鞘管至左心耳內（右前斜30°＋頭位20°）

圖3 經輸送鞘管造影觀察鞘管位置（右前斜30°＋頭位20°）

1.2.3 術后處理及隨訪術后心電監護1 h后行心電圖和心臟超聲檢查，處死5只實驗犬，取心臟標本觀察房間隔穿刺位置及左房內損傷情況。其余犬術后經胸超聲心動圖觀察有無心包積液后給予青霉素10萬u/kg靜脈推注后拔除鞘管，穿刺點”8”字縫合［7］。隨訪犬術后3 d青霉素肌內注射預防感染，2 d后拆線，2周時行經胸超聲心動圖檢查，隨訪1個月觀察卒中、感染等手術并發癥。

2 結果

12只實驗犬中9只1次穿刺房間隔成功，1只第2次穿刺房間隔成功，無1只犬房間隔穿刺術中發生心臟壓塞，房室傳導阻滯。12只犬中8只在RAO30°＋CRA20°（圖1）、3只在RAO30°，1只在RAO30°＋CAU20°投照體位造影可以清楚顯示左心耳形態，測量左心耳開口直徑為（13.6±5.2）mm，輸送鞘管均成功送入左心耳遠端，術中無氣栓、血栓、心臟壓塞。術后處死犬取心臟觀察見心包腔內未見血性液體，房間隔穿刺點位于卵圓孔近似中央，周圍輕度血腫，邊緣整齊無撕裂，距離上腔、下腔靜脈，冠狀竇及左右房室瓣口距離均＞5 mm，1只犬左房后壁輕度血腫，2只左心耳上緣內膜輕度損傷可見血腫，手術操作時間（58±12）min，透視時間（10.1±2.5）min。未處死6只犬2只穿刺點血腫，經加壓包扎血腫吸收。術后及2周均無心包積液。隨訪1個月無猝死、卒中、感染等并發癥。

3 討論

經皮左心耳封堵術是近年發展起來的一種替代華法令預防房顫腦卒中事件的治療措施，尤其適用于有抗凝禁忌證的高危腦卒中房顫患者［8］。由于犬心耳的解剖形態與人體相似目前經皮左心耳封堵的動物實驗均是使用犬完成的［9］。術中房間隔穿刺成功后置入左房0.032英寸導絲，沿導絲置入豬尾導管后進行左心耳造影，左房0.032英寸兩圈半鋼絲不僅能夠提供有效的支撐，其頭端彎曲能防止穿刺鞘及導絲從左房滑出以及器械損傷左房及左心耳，是建立經皮左心耳封堵途徑的理想工作導絲。左心耳造影是評估左心耳大小及形狀的重要方法之一。造影時在房間隔穿刺鞘送入6 F豬尾導管一方面可以避免交換導管時導絲脫出左心房，另一方面，使豬尾導管后端側孔位于穿刺鞘內，造影時不會造成左右心房同時顯影影響觀察。左心耳造影時的投照體位文獻報道不盡相同［9-10］，我們通過觀察對比不同體位的影像發現，大多數犬在右前斜30°加頭位20°造影可清晰顯示左心耳的開口、頸部直徑及形態，當該體位造影心耳影像重疊時可在右前斜30°或者右前斜30°加足位20°造影顯示左心耳形態。

左心耳封堵術中心臟壓塞、氣栓等并發癥限制了該技術的推廣［11］，并發癥主要發生于房間隔穿刺、操作鞘管、釋放及回收封堵器時［12］，隨著術者經驗積累手術并發癥可明顯降低［13］。Watchman植入過程中將鞘管經導絲經房間隔送入左房后，送入豬尾導管，然后先將豬尾導管送入左上肺靜脈再逆時針旋轉導管使其進入左心耳內，沿左心耳內豬尾導管送入輸送長鞘減少心臟壓塞并發癥［14］，而動物實驗通常將輸送鞘管直接置入左心耳內［3，15］。我們在動物實驗中發現，也可以直接應用左房鋼絲將豬尾導管送入左心耳遠端，然后沿豬尾導管將輸送長鞘送入左心耳遠端，利用豬尾導管頭端彎曲替代擴張鞘管的尖形頭端可減少心耳損傷，并且豬尾導管直徑較導絲粗可防止鞘管頭端頂在心耳內壁上，有利于安全將鞘管送入左心耳遠端。實驗中通過術后即刻解剖實驗犬發現無心包血性積液，大體觀察心臟標本，其中2只動物左心耳上緣輕度血腫，心耳內無穿孔、血栓，其余犬均無心包填塞表現。左心耳壁薄，內有小梁及梳狀肌，在調整輸送鞘的位置時需要小心操作，尤其是推送鞘管時防止鞘管損傷左心耳上緣導致穿孔。

空氣栓塞及血栓是左心耳封堵術中的并發癥，操作中經常回抽鞘管并以肝素鹽水沖洗可以減少此類并發癥［12］。輸送長鞘進入左心耳后，由于導管頭端與心耳壁接觸可造成回抽液體不通暢，無法進行有效排氣，在退出其內的豬尾導管時邊緩慢回撤導管邊向豬尾導管內注射肝素鹽水是避免氣栓及血栓的方法之一，也可以略微回撤長鞘、回抽液體后常規沖洗排氣但是這樣可能使鞘管移位。本實驗中存活犬隨訪1個月均無與手術操作相關的并發癥。

經皮左心耳封堵術是一項創傷較小，操作相對簡單的介入治療，隨著介入器械的發展及手術醫師經驗的積累，以及更多臨床相關研究的進行，該技術將更加完善，其適應證會進一步拓展。目前歐洲指南中將左心耳封堵作為有抗凝禁忌的房顫腦卒中高危患者的一項治療措施［16］。本研究中探索的方法可以有效的建立輸送左心耳封堵器至預定封堵部位的途徑，動物實驗證實該方法安全、可行由于樣本量少，使用經驗有限，本法尚需進一步進行驗證。

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Percutaneous occlusion of left atrial appendage in experimental canine models：the establishment of

the delivery pathway ZHANG Zhi-gang，LIChang-yong，TAN Hong-wen，CHU Guo-jun，ZHU Yu-

QINYong-wen，E-mail：qyw2011@126.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of a delivery pathway for the performance of percutaneous left atrial appendage（LAA）occlusion in experimental caninemodels.MethodsTransseptal puncture was performed via femoral vein approach under fluoroscopic and angiographic guidance in 12 experimental dogs.A pigtail catheter was advanced into the left atrium（LA），which was followed by LA angiography.The diameters of the neck of LAA were measured on LAA angiogram obtained in appropriate projection.A fter the delivery sheath was advanced along the wire into LA，a pigtail catheter was inserted into the ostium of the LAA and the sheath was then advanced over the pigtail into the LAA.LAA angiography was then performed through the delivery sheath to confirm the position of the delivery sheath.One hour after the procedure both electrocardiography（ECG）and transthoracic echocardiography（TTE）were carried out in five dogs to check the results，immediately afterwhich the five dogswere sacrificed tomacroscopically observe the damages of the puncture site of inter-atrial septum as well as inside the LA and LAA.One hour and 2 weeks after the procedure TTE was conducted in the remaining 7 dogs and these dogs were followed up for one month.ResultsOne dog died of pericardial tamponade during the operation.In 8 dogs the LAA was clearly displayed in the projection position of right anterior oblique（RAO）30°/cranial（CRA）20°，while in 3 dogs the LAA was well visualized in the projection position of RAO 30°，and in one dog in the projection position of RAO 30°/caudal（CAU）20°.The diameter of LAA neck was（13.6±5.2）mm.The delivery sheath was safely advanced into the LAA along the pigtail catheter in all dogs，and no air embolism，thrombus or pericardial tamponade occurred.Hematoma at puncture point of groin occurred in 2 dogs，which was absorbed through pressure dressing.Macroscopic examination of the heart performed immediately after the operation showed that no bloody pericardial effusion was found，and mild hematoma at posterior wall of LA was seen in one dog and mild damage of the upper-margin intima of LAA was noted in 2 dogs.Themean fluoroscopy timewas（10.1±2.5）minutes and themean operation timewas（58±12）minutes.TEE showed no pericardial effusion 2 weeks after the procedure.During the follow-up period of one month no sudden death，stroke or infection occurred.Conclusion Thismethod of placing the delivery sheath into the LAA is clinically safe and effective，and it can reliably establish a pathway to advance the LAA occluder into LAA.（J Intervent Radiol，2014，23：897-900）

atrial fibrillation；leftatrial appendage；occluder；dog

R541.7

B

1008-794X（2014）-10-0897-04feng，BAIYuan，XU Xu-dong，XIONGWen-feng，HUANG Xin-miao，ZHAO Xian-xian，WU Hong，QIN Yong-wen.Department of Cardiology，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

2014-04-07）

（本文編輯：李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.015

上海市自然科學基金BZR1409500；上海市衛生局級科研課題重點課題

200433上海第二軍醫大學長海醫院心內科［張志鋼（現在南京軍區福州總醫院心內科）、李長永、譚洪文、儲國俊、朱玉峰、白元、許旭東、黃新苗、趙仙先、吳弘、秦永文］，超聲科（熊文峰）

秦永文E-mail：qyw2011@126.com