導管碎栓聯合局部灌注瑞替普酶溶栓治療高危肺動脈栓塞

宋錦文，王志宏，王新林，張經國，魏旋，劉彩霞

·血管介入Vascular intervention·

導管碎栓聯合局部灌注瑞替普酶溶栓治療高危肺動脈栓塞

宋錦文，王志宏，王新林，張經國，魏旋，劉彩霞

目的探討導管碎栓聯合局部灌注瑞替普酶溶栓治療高危肺動脈栓塞的療效及安全性。方法高危肺動脈栓塞患者26例，經肺動脈內導管碎栓和局部灌注瑞替普酶溶栓治療，觀察處理前后肺循環改善情況，分析心肺血流動力學的改變。結果26例高危肺栓塞患者，術前平均肺動脈壓、動脈血氧分壓和血壓分別為（63.78±6.89）mmHg、（73.23±11.51）mmHg和（87.35±10.92）mmHg。術后分別為（26.23±10.27）mmHg、（93.48±6.17）mmHg和（127.14±13.15）mmHg，與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。隨訪6～36個月，25例療效持續，1例復發。結論肺動脈內導管碎栓聯合局部灌注瑞替普酶溶栓治療能迅速改善高危肺栓塞患者肺循環梗阻狀況和臨床癥狀，無明顯并發癥，對維持血流動力學穩定有很好作用。

高危肺栓塞；瑞替普酶；肺動脈；溶栓術

肺栓塞是指大量血栓堵塞了肺動脈主干或分支所引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。其臨床表現多樣，短期預后亦有不同，臨床危險分層評估為高危肺栓塞者病情可逐步惡化甚至死亡［1］。文獻報道，未經治療者病死率可達30%，因此及時診斷評估和有效治療極為重要［2-3］。2008年歐洲心臟病學會（ESC）急性肺動脈栓塞診斷和治療指南指出，對休克或持續低血壓的高危肺栓塞患者溶栓治療是一線治療［4］。我院自2010年6月—2013年6月對26例經臨床危險分層評估為高危肺栓塞患者采用豬尾導管肺動脈內碎栓聯合局部灌注瑞替普酶溶栓治療，取得了滿意療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

26例中男17例，女9例。中位年齡54歲（22～73歲）。基礎病變：下肢深靜脈血栓18例，手術或下肢骨折臥床4例，腫瘤2例，腎病綜合征1例，無明顯誘因1例。26例患者出現首發癥狀至就診時間為8 h～16 d。主要臨床表現：呼吸困難23例，下肢腫痛18例，咳嗽19例，心悸15例，胸痛10例，咯血3例，暈厥2例。本組深靜脈血栓形成累及左下肢14例，右下肢3例，雙下肢1例。栓塞發生部位：雙肺動脈干及其主要分支20例，單側肺動脈干及其主要分支6例。

1.2 診斷標準

術前行動脈血氣分析、D-二聚體及血清肌鈣蛋白檢測，心電圖、心臟及下肢靜脈彩色多普勒超聲（彩超）、CTPA檢查。臨床有以下表現經危險分層評估為高危肺栓塞者為治療入選對象：①休克低血壓（收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或血壓降低＞40 mmHg達15 min，以上除外新出現的心律失常、低血容量或敗血癥）；②右心功能不全（超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或壓力負荷過重）；③肌鈣蛋白檢測提示心肌損傷［4］。

1.3 治療方法

1.3.1 一般處理入院后均予以絕對臥床、吸氧，密切監測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氧飽和度。給予止咳祛痰和平喘、升壓及抗休克治療。

1.3.2 介入治療25例經股靜脈、1例雙下肢靜脈血栓者經頸靜脈穿刺，插入6 F豬尾導管至下腔靜脈和肺動脈內造影，明確下腔靜脈內有無血栓以及肺動脈血栓栓塞的部位和程度（圖1），測定主肺動脈壓力。再將豬尾導管遠端置于肺動脈血栓內，與導絲相互配合旋轉抽拉使栓子碎裂。后在肺動脈主干或左/右肺動脈血栓內留置導管，將重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞替普酶，山東阿華制藥有限公司）18 mg溶解于0.9%氯化鈉溶液10 m l，5 min內經導管緩慢推注，間隔30 min再次給藥18 mg（使用方法同前），給藥完畢后30 min再復測主肺動脈壓和造影（圖2）。18例伴下肢靜脈血栓者行腎靜脈造影并于腎靜脈開口下方置入庫克公司可回收式下腔靜脈濾器（Cook-Gunther Tulip），防止肺動脈栓塞再發。

圖1 雙肺動脈干遠端及幾乎所有分支內廣泛栓塞

圖2 經導管碎栓及肺動脈內局部灌注瑞替普酶溶栓后30min復查栓子消失，完全再通

1.3.3 術后處理溶栓后觀察患者生命體征、癥狀的變化及出血并發癥情況，術后24 h查動脈血氣分析，7 d時行CTPA、超聲心動圖檢查以進一步評價療效。

術中充分肝素化，術后皮下注射低分子肝素鈣（4 100 u/次，1次/12 h）；治療過程中監測活化部分凝血活酶時間（APTT），待APTT延長至正常值的1.5～2倍時，加用華法林，起始劑量2.5～5.0 mg，根據凝血酶原時間（PT）和國際正常化比率（INR）調整劑量，當PT延長至正常值的1.5～2倍，INR達2～3倍時停用肝素，以后改為長期口服華法林。

術后半年內每3個月復查1次，隨后每6個月復查1次，視情況復查CTPA或超聲心動圖，觀察有無心血管源性死亡及再發肺栓塞。

1.3.4 療效判斷對比分析溶栓前與溶栓后的肺動脈壓力、肺動脈造影和CTPA表現及心臟彩超的結果，結合臨床癥狀如血壓和呼吸困難的變化，作為判斷溶栓效果的綜合指標，溶栓效果分為顯效、有效、無效。顯效：溶栓后肺動脈內相同部位的血栓消失或大部分消失，溶栓前阻塞的肺動脈再通或大部分再通，血壓和呼吸困難等臨床癥狀明顯改善或消失；有效：相應的肺動脈小部分再通，血壓和呼吸困難等臨床癥狀有所改善；無效：相應的肺動脈無再通，血壓和呼吸困難等臨床癥狀無改善。總有效率=（總例數-無效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

所有數據采用均數±標準差表示，使用SPSS11.5統計分析軟件包進行統計學處理，治療前后數據用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

26例患者中，顯效15例，有效11例，無效0例，總有效率100%；有3例出現牙齦出血，2例出現鼻出血，均輕微而未特殊處理。溶栓后30min患者肺動脈壓降低，24 h動脈血氧分壓、血壓明顯恢復，溶栓前后各指標比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。溶栓治療前后部分臨床指標的變化見表1。

表1 26例患者溶栓治療前后部分臨床指標的變化

隨訪時間平均為19個月（6～36個月）。20例術后6個月內CT檢查示肺動脈完全或幾乎完全開通，無肺動脈栓塞征象，臨床癥狀顯著改善；4例仍有肺動脈小分支殘留栓塞，表現為活動后有氣短現象。1例腎病綜合征患者者于術后9個月時再發肺栓塞，經再次抗凝及外周溶栓治療后仍存在慢性肺動脈高壓和右心功能不全。

3 討論

肺栓塞的臨床癥狀和體征往往呈非特異性，且變化頗大，本組2例發病之初因暈厥而收入心內科；3例因呼吸困難、咳嗽和胸痛而誤診為肺部重癥感染。所以存在肺栓塞危險因素的患者，一旦出現突發性呼吸困難、胸痛、咯血，不明原因的急性右心衰竭和休克時，應考慮肺栓塞的可能。

急性肺栓塞患者的臨床表現多樣而且短期預后不同，病情較輕者臨床癥狀可逐步改善、較重者則病情逐步惡化甚至死亡。因此評價肺栓塞患者的風險，對患者進行危險分層并視病情采取有效的治療措施有助于改善預后。以往常以肺動脈內栓子的大小和栓塞范圍來判斷病情的嚴重程度，例如將灌注掃描顯示50%以上的肺灌注缺損或造影顯示栓塞2個肺葉動脈者，稱為大面積肺栓塞。而歐洲心臟病學會在2008年急性肺動脈栓塞診治指南中強調了評估肺栓塞的嚴重程度及危險分層的重要性，指出肺栓塞的嚴重程度應依據肺栓塞早期死亡風險的評估，而不是依據肺動脈內血栓形狀、分布及解剖學負荷來評估。因此，建議替代以往大面積、次大面積非大面積肺栓塞術語。依據危險分層指標對肺栓塞早期死亡的風險進行危險分層，將肺栓塞分為高、中及低危3類。危險分層指標包括臨床特征、右心功能不全表現及心肌損傷標志物［4-5］。

針對血流不穩定的高危肺栓塞患者，應通過積極措施來盡早、盡快恢復肺動脈血流，降低肺動脈壓，預防右心衰竭。及時正確的治療可使病死率自30%降至8%［4］。溶栓治療可以通過溶解血栓，迅速緩解胸痛、呼吸困難等癥狀，并能糾正肺栓塞所致的右心功能不全，恢復血流和右心功能，減少并發休克，穩定呼吸和循環功能，降低病死率，防止肺栓塞復發，還可以加快小的外周血栓的溶解，并防止慢性肺血管阻塞的發生發展，從而降低慢性肺動脈高壓的發生率，改善生活質量［6］。對于中、低危肺栓塞患者，臨床上可行抗凝和對癥處理，而不主張溶栓治療。

近年來介入治療在肺栓塞中的價值越來越得到重視。各種介入碎栓的根本目都是祛除或碎解中心血栓，碎裂之小血栓隨血流轉移到外周肺循環中，使得主要的大血管開放，從而緩解肺動脈主干阻塞，改善肺灌注，減輕右室負荷。進入肺動脈遠端分支的小栓子部分經自溶而改善了肺灌注。對無溶栓禁忌的患者，在機械碎栓基礎上經導管局部溶栓既可增加栓子與藥物接觸面積，加強溶栓效果，又可減少溶栓藥劑量，降低出血的可能性。一般認為存在外周靜脈途徑溶栓的禁忌證或外周溶栓治療失敗，無外科治療指征或外科治療風險很高，伴有下腔靜脈或下肢深靜脈血栓，在全身溶栓起效前很可能發生致死性休克，如果具備相當的專業經驗和人員，建議導管輔助血栓去除術［7-8］。

文獻報道的溶栓藥物大多為尿激酶，而有研究表明第三代溶栓藥物瑞替普酶是治療急性心肌梗死安全有效的藥物，它是一種新的非糖基化的重組纖溶酶原激活物，半衰期約15min。瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗結果顯示，溶栓90 min梗死相關冠狀動脈再通率為89.66%［9］。楊明等［10］相關研究顯示，瑞替普酶用于大面積肺栓塞的治療有效率為92%，優于尿激酶的76%，證實瑞替普酶有較高的血管開通率。

本組瑞替普酶用于26例高危肺栓塞患者的治療中，顯效15例，有效11例，總有效率為100%。溶栓后30min復查肺動脈壓降低，術后24 h動脈血氧分壓、血壓明顯恢復，溶栓前后各指標比較差異均有統計學意義，表明瑞替普酶能快速溶栓，短時間內明顯改善血流動力學，對于高危肺栓塞患者的救治具有重要意義。

對于溶栓時發生的不良事件，瑞替普酶主要表現為牙齦出血及消化道出血，Ⅱ期臨床試驗報道，瑞替普酶的不良反應發生率為17.48%［9］；楊明等［10］研究中表現為穿刺部位出血、牙齦出血以及鼻出血的發生率為16%，經對癥治療均恢復正常，發生率低于尿激酶組（24%）。本組牙齦出血以及鼻出血共5例，說明瑞替普酶溶栓治療是安全的。

另外，本組有18例患者合并下肢靜脈血栓，盲目溶栓治療可能使栓子脫落造成再栓塞，甚至造成猝死。在處理肺動脈內血栓后行腔靜脈濾器置入術，以減少肺栓塞的復發。后續的隨訪復查亦表明其預防肺動脈再栓塞的療效確切，對腔靜脈的血流無明顯影響。

綜上所述，病情危重的高危肺栓塞患者如果能盡早診斷評估，行介入導管機械碎栓并局部注入瑞替普酶溶栓治療對迅速降低肺動脈壓、改善患者的心肺功能和維持血流動力學穩定有積極的意義，安全可靠，值得在臨床上推廣應用。

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Transcatheter thrombus-breaking combined w ith local infusion of reteplase for the treatment of severe pulmonary throm boem bolism

SONG Jin-wen，WANG Zhi-hong，WANG Xin-lin，ZHANG Jing-guo， WEI Xuan，LIU Cai-xia.Department of Interventional Radiology，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region，Lanzhou，Gansu Province 730050，China

SONGJin-wen，E-mail:2568031601@qq.com

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and safety of transcatheter thrombus-breaking combined with local infusion of reteplase（rPA）in treating severe pulmonary thromboembolism（PTE）.M ethods During the period from June 2010 to June 2013 at authors’hospital，transcatheter thrombusbreaking combined with local infusion of reteplase was carried out in 26 patients（17 males and 9 females）with severe pulmonary embolism.The changes of pulmonary circulation and the cardio-pulmonary hemodynamics after the treatmentwere analyzed.Results The preoperativemean pulmonary artery pressure，arterial blood oxygen partial pressure and the blood pressure were（63.78±6.89）mmHg，（73.23± 11.51）mmHg and（87.35±10.92）mmHg respectively，while the postoperative ones were（26.23± 10.27）mmHg，（93.48±6.17）mmHg and（127.14±13.15）mmHg respectively，and the differences between preoperative and postoperative ones were statistically significant（P＜0.01）.All the patientswere followed up for 6-36 months.Significant stable clinical improvement was obtained in 25 patients，and recurrence was seen in one patient.Conclusion Transcatheter thrombus-breaking combined with local infusion of retep lase can quickly improve the pulmonary circulation and the clinical conditions for patientswith severe pulmonary thromboembolism，and it has no obvious complications.This technique carries excellent value in maintaining the stability of hemodynamics.（JIntervent Radiol，2014，23：870-873）

severe pulmonary embolism；reteplase；pulmonary artery；thrombolysis

R562.22

A

1008-794X（2014）-10-0870-04

2014-04-06）

（本文編輯：李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.008

730050蘭州軍區蘭州總醫院介入科

宋錦文E-mail：25680301601@qq.com