經皮肝穿金屬支架植入治療惡性肝門部膽道梗阻30天病死率危險因素分析

李明武，武文彬，殷占新，韓國宏

·非血管介入Non-vascular intervention·

經皮肝穿金屬支架植入治療惡性肝門部膽道梗阻30天病死率危險因素分析

李明武，武文彬，殷占新，韓國宏

目的分析經皮肝穿膽道支架植入（PTBS）治療惡性肝門部梗阻30 d病死率的危險因素。方法納入由膽管癌和膽囊癌所致惡性肝門部梗阻的連續性患者159例。應用單因素和多因素分析對30個潛在的相關危險因素進行分析。對危險因素先行單因素的二元Logistic回歸分析，單因素分析中P＜0.10的自變量進入多因素分析。結果PTBS術后30 d病死率為9.4%。單因素的分析結果顯示30個潛在相關危險因素中:6個為具有統計學意義的危險因素:WBC（OR=1.224，95%CI［1.07～1.44］，P＜0.01），INR（OR=78.75，95%CI［5.02～1 235.70，P＜0.01），PT（OR=1.55，95%CI［1.18～2.04］，P＜0.01），BUN（OR=1.19，95%CI［1.02～1.38］，P＜0.05），CRE（OR=1.02，95%CI［1.00～1.04］，P＜0.1），淋巴結轉移（OR=0.334，95%CI［0.105～1.131］，P＜0.1）。多因素分析具有統計學意義的危險因素:WBC（OR=1.19，95%CI［1.026～1.380］，P＜0.05），INR（OR=151.5，95%CI［5.48.13～5 440.7］，P＜0.01），CRE（OR=1.025，95%CI［1.002～1.048］，P＜0.05）。結論PTBS是一種有效、安全的治療惡性肝門部梗阻的姑息方法。術前應采取積極措施改善肝、腎功能，控制術前感染以降低病死率。

惡性肝門部梗阻；經皮膽道支架植入；病死率；危險因素

惡性肝門部梗阻是指梗阻水平高于膽囊管和肝總管匯合口的膽道梗阻［1］。經皮肝穿膽道支架植入術（percutaneous transhepatic biliary stent，PTBS）治療肝門部梗阻性黃疸的姑息性治療方法已得到廣泛應用。PTBS術后30 d病死率為8.2%～36%［2-3］。本文旨在通過多因素分析評估PTBS治療惡性肝門部梗阻30 d病死率的危險因素，以預防和降低術后30 d病死率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

研究納入2010年1月—2013年6月間惡性肝門部梗阻行PTBS的患者共159例，其中膽管癌98例、膽囊癌61例；男96例，女63例；年齡37～90歲，平均64歲。黃疸均為腫瘤直接侵犯或壓迫膽管所致。

1.2 方法

1.2.1 金屬支架植入所有患者先在B超室用18 G穿刺針經皮穿刺左或（和）右肝內膽管，穿中靶膽管后置入0.035英寸的短導絲及5 F血管鞘內鞘。然后將患者推入介入室，根據術中造影情況確定行一步法或者二步法金屬支架植入，對于肝內膽管解剖結構不清晰，合并術前膽管炎、膽管壁水腫的無法準確植入支架的患者先行內外引流。患者一般情況尚好，肝內膽管解剖結構清晰則行一步法支架植入。支架植入術后留置5 F Cobra導管以備術后造影，觀察支架擴張及通暢情況。患者術前24 h內及術后常規經靜脈給予抗生素預防感染。

1.2.2 定義30 d病死率定義為:PTBS術后30 d內患者發生死亡的比率。成功支架植入定義為:支架植入術后造影劑和膽汁能夠順利通過支架進入腸道。

1.2.3 資料收集

1.2.3.1 一般資料:年齡、性別、病史［糖尿病、手術或經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）史、肝硬化等］、肝功能（Child-Pugh評分、分級）、黃疸距離手術的時間、術前膽管炎、手術、影像資料（CT和MRI）、Bismuth分型。

1.2.3.2 術前實驗室檢查指標:紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、白細胞計數（WBC）、血小板（PLT）、凝血機制、天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、白蛋白、血尿素氮（BUN）、肌酐（CRE）。

1.2.3.3 隨訪內容:包括患者一般情況、是否有發熱、白細胞升高、黃疸加重和（或）上腹部疼痛、肺部感染、感染性休克、嘔血等癥狀。患者再次入:及繼續治療的詳細情況。

1.3 統計學分析

PTBS術后30 d病死率危險因素的單因素和多因素分析采用SPSS16.0，將基線和干預的變量值輸入SPSS數據編輯器，建立數據庫。對30個潛在的危險因素先行單因素的二元Logistic回歸分析。當單因素分析中P＜0.10的自變量進入多因素分析；在多因素分析中使用雙側性檢驗，P＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PTBS術后30 d病死率

PTBS術后30 d病死率為9.4%，其中4例PTBS術后20～30 d肝腎功能衰竭死亡；2例支架植入術后2 d急性腎衰竭，盡管有1例患者隨后又行內外引流術，仍然于第4天死亡；5例PTBS術后肺部感染、呼吸功能差導致死亡；1例支架植入術后心肺功能不良伴感染性休克于術后第6天死亡；1例術后長期臥床，突然嘔血導致死亡；1例術后呼吸衰竭伴肝腎綜合征、膽道出血、肺部感染；1例術后伴發腸梗阻、腹水導致死亡。

2.2 單因素、多因素分析

PTBS術后30 d死亡的30個術前潛在危險因素中，單因素分析顯示6個因素具有統計學意義:WBC（OR=1.224，95%CI［1.07～1.44］，P＜0.01），INR（OR=78.75，95%CI［5.02～1 235.7，P＜0.01），PT（OR=1.55，95%CI［1.18～2.04］，P＜0.01）；BUN（OR=1.19，95%CI［1.02～1.38］，P＜0.05），CRE（OR=1.02，95%CI［1.000～1.04］，P＜0.1），淋巴結轉移（OR=0.334，95%CI［0.105～1.131］，P＜0.1）。在進行多因素logistic分析時，由于PT和INR，BUN與CER可能存在自變量共線性，因而只選擇了INR和CER 2個影響因素較高，影響PTBS術后30 d病死率的代表因素。對4個因素進行多因素分析顯示3個因素具有統計學意義:WBC（OR=1.19，95%CI［1.026～1.38］，P＜0.05），INR（OR=151.51，95%CI［3.13～5 440.7］，P＜0.05），CRE（OR=1.025，95%CI［1.006～1.06］，P＜0.05）（表1）。

表1 30天病死率的單因素和多因素分析結果

3 討論

惡性肝門部梗阻的預后不佳，無法手術切除或者有遠處轉移的患者中位生存期大約6～11.3個月［3-5］。雖然根治性切除是治愈和延長惡性肝門部梗阻生存的唯一途徑，然而只有10%～30%患者能行根治性切除［6-8］。姑息性治療成為惡性肝門部梗阻的重要治療手段，其主要目標是減輕黃疸癥狀、提高生活質量、延長生存期，也為其后的化療和放療提供機會。盡管肝門部膽管癌的亞太共識［9］和歐洲內鏡學會的支架植入指南［10］對惡性肝門部梗阻預生存期大于3個月的患者推薦金屬支架植入，但是對PTBS術后30 d病死率的高危因素及如何預防和降低其發生沒有做出明確的推薦。本組病例的30 d病死率在9.4%，稍低于既往研究［2-3，11］。多因素分析顯示:INR值延長、血肌酐清除率下降、術前白細胞增高是PTBS術后30 d病死率的獨立危險因素。

本研究的單變量和多變量分析均顯示患者基線的INR值延長、血肌酐清除率下降是PTBS術后30 d病死率的獨立危險因素。本組中6例患者因肝腎功能衰竭、2例并發了急性腎衰竭死亡。多因素分析顯示INR延長的患者30 d病死率比正常增加151倍。由于膽道梗阻使腸道內缺乏膽汁酸、脂溶性維生素K的吸收障礙，再加上本身肝細胞的損壞，從而使凝血因子生成減少，導致凝血功能的障礙。在患者本身具有凝血機制異常的情況下，同時伴有高膽紅素血癥會顯著降低肝臟的儲備功能，致使支架植入術后30 d死亡危險增高。此外，梗阻性黃疸導致腎臟的血流動力學改變、腎臟血流重新分布和內毒素所致的腎交感神經興奮性增高、激活腎素-血管緊張素系統使腎小管和腎皮質的壞死，患者可出現不同程度的腎功能障礙。鑒于此，應當對肝、腎功能不全的患者進行充分的術前準備，對于高危患者可行術后透析治療。

本組6例患者術后并發肺部感染、1例感染性休克、呼吸衰竭致PTBS術后30 d內死亡。PTBS術后患者并發肺部感染導致病情控制非常棘手。梗阻性黃疸對輔助性T細胞的分化、增殖行抑制狀態。機體本身處于一種低防御狀態下，再加上外源性感染的侵襲使病情復雜化。

術前感染也是術后30 d病死率的獨立危險因素。PTBS術后30 d內死亡的15例患者中，5例術前存在明顯的白細胞增高，但是術前的膽管炎無論在單因素、多因素分析均不是30 d病死率的高危因素，可能和PTBS術后膽道及時解壓、膽道感染癥狀得到控制有關。這項結果提示:梗阻性黃疸患者合并其他感染更應引起關注。

此外，1例術后伴發腸梗阻、腹水導致死亡。對于PTBS術后發生腸梗阻的患者及時行胃腸加壓、灌腸治療以保持腸道通暢。

Tapping等［12］認為，糖尿病是惡性梗阻性黃疸患者行膽道引流術后30 d病死率的高危因素，但是在本研究中糖尿病不是30 d病死率的高危因素。本組患者中有8例患者伴有糖尿病，僅有1例患者術后伴發肺部感染于支架植入術后16 d死亡。多項研究證實有效引流是患者生存的保護因素［5-6］，在本組患者中71.6%患者接受了雙支架引流，其中3例患者還行3枚支架進行引流。Vienne等［13］研究結果表明:引流＞50%正常肝實質的體積能讓患者的生存獲益。

總之，經過多因素的Logestic回歸分析發現:INR值延長、血肌酐清除率下降、術前感染是30 d病死率的獨立危險因素。術前應采取更多積極的措施調整肝腎功能、控制感染、提高引流的有效性，以減低PBTS術后惡性肝門部梗阻的30 d病死率。

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Risk factor analysis for 30-day mortality in patients with malignant hilar obstruction after percutaneous transhepatic biliary stent dep loyment

LIMing-wu，WU Wen-bing，YIN Zhan-xin，HAN Guo-hong.Department of Interventional Radiology，Xijing Hospital of Digestive Diseases，the Fourth Military Medical University，Xi'an，Shaanxi Province 710032，China

HANGuo-hong，E-mail:guohh@fmmu.edu.cn

ObjectiveTo analyze the risk factors of 30-day mortality in patients with malignant hilar obstruction（MHO）after percutaneous transhepatic biliary metal stent deployment.MethodsOne hundred and fifty-nine consecutive patients with MHO caused by cholangiocarcinoma or gallbladder carcinoma were enrolled in this study.Percutaneous transhepatic biliary stent（PTBS）implantation was carried out in all the patients.Independent predictors for 30-daymortality were evaluated by logistic regression analysis.Covariates that were incorporated into the multivariate analysis were the variables that reached statistical significance（P＜0.1）in univariate analysis.Two-tailed，P value of less than 0.05 was considered to be statistically significant.ResultsThe 30-day mortality of patient with MHO after metal stent deployment was 9.4%. Univariate analysis indicated that the differences in WBC（OR=1.224.95%CI［1.07-1.44］，P＜0.01），INR（OR=78.75，95%CI［5.02-1 235.70］，P＜0.01），PT（OR=1.55，95%CI［1.18-2.04］，P＜0.01），BUN（OR=1.19，95%CI［1.02-1.38］，P＜0.05），CRE（OR=1.02，95%CI［1.000-1.041］，P＜0.1）and lymph nodesmetastasis（OR=0.334.95%CI［0.105-1.131］，P＜0.1）were statistically significantly between 30-daymortality group and non-30-daymortality group.Multivariate analysis showed that statistically significant differences in WBC（OR=1.19，95%CI［1.026-1.380］，P＜0.05），INR（OR=151.5，95%CI［3.13-5 440.7］，P＜0.05）and CRE（OR=1.025，95%CI［1.002-1.048］，P＜0.05）also existed between 30-day mortality group and non-30-day mortality group.ConclusionPercutaneous transhepatic biliary metal stent placement is a safe and effectivepalliative treatment for patients with malignant hilar obstruction.Active preoperative measures to improve hepatic and renal functions as well as to control infection are necessary in order to reduce 30-day mortality.（J Intervent Radiol，2014，23:788-791）

malignant hilar obstruction；percutaneous transhepatic biliary stent；30-day mortality；risk factor

R735.7

A

1008-794X（2014）-09-0788-04

2014-01-12）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.09.012

710032西安第四軍醫大學西京消化病醫院介入科

韓國宏E-mail:guohh@fmmu.edu.cn