經皮內固定聯合骨成形術
——鋼筋混凝土技術治療六例股骨近端轉移瘤

何成建，吳春根，王濤，田慶華，李明華，程永德

·非血管介入Non-vascular intervention·

經皮內固定聯合骨成形術
——鋼筋混凝土技術治療六例股骨近端轉移瘤

何成建，吳春根，王濤，田慶華，李明華，程永德

目的探討經皮內固定聯合骨成形術，即鋼筋混凝土技術，治療可能發生病理性骨折的股骨近端轉移瘤的可行性及臨床應用價值。方法選取6例無法耐受外科開放手術且即將發生病理性骨折的股骨近端轉移瘤患者，應用經皮內固定聯合骨成形術治療。結果6例手術全部成功，術中及術后無患者出現死亡及肺栓塞，隨訪手術區域未發生骨折。結論經皮內固定聯合骨成形術是治療可能發生病理性骨折的股骨近端轉移瘤的安全有效方法。

經皮內固定術；骨成形術；股骨近端；病理性骨折

約80%腫瘤患者最終會有骨轉移，產生劇烈的疼痛，甚至引起病理性骨折，嚴重影響患者的生活質量。轉移性骨腫瘤的治療目標是緩解癥狀，避免由此引起的病理性骨折等。對骨骼原發及轉移性病灶采取必要的治療措施，具有重要的臨床意義。

作為一種新型微創技術，經皮椎體成形術（PVP）應用逐漸得到重視［1］，同時，骨水泥也被越來越多地用在椎體以外部位［2-6］。對于股骨，如果破壞不嚴重，發生骨折的概率較低時，單純骨成形術能快速緩解疼痛，迅速恢復功能及提高生活質量，然而，對于即將發生骨折的股骨近端轉移瘤，由于單純經皮骨成形術（pecutaneous osteoplasty，POP）不能提供足夠的機械穩定性，仍存在骨折的風險［7-8］。針對這一可能，我們設計出新的手術方法——鋼筋混凝土技術，即經皮內固定（interventional internal fixation，IIF）聯合POP。

本文報道應用IIF聯合POP治療6例可能發生病理性骨折的股骨近端轉移瘤的初步經驗。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

應用IIF聯合POP治療可能發生病理性骨折的股骨近端轉移瘤患者，所有患者必須同時符合如下條件:①股骨近端出現腫瘤轉移，且Mirels評分大于8分（表1），發生病理性骨折的風險很高；②由于自身身體狀況原因不適合外科開放手術，或拒絕外科開放手術；③年齡大于65歲或預期生存期不超過5年。剔除有如下情況之一的患者:①無法糾正的嚴重凝血功能異常；②對骨水泥過敏；③嚴重的心肺功能疾病。2012年5月—2013年8月共有6例患者符合條件并進行了手術，6例患者中男女各3例。平均年齡為（58±22）歲，術前Mirels評分為（9.67±1.37）。

1.2 手術方法

手術在DSA透視下由2名介入醫師進行，心電監護儀監測患者術中血壓、心率、SpO2以及其他重要生命體征。患者側臥在手術臺上并使患側向上，健側下肢屈曲，患側伸展。經皮局麻后，沿股骨頸中心軸線方向，敲入骨穿針（13 G，庫克公司，美國）或（11 G，冠龍公司，中國），當骨穿針針頭穿過骨皮質2～3 cm時，拔出針芯，將去除末端的骨穿針針芯放入骨穿針鞘內，然后順骨穿針針道釘入股骨頸中心軸線，順著第1支針芯方向再植入另外的針芯。根據情況需要，必要時，順著股骨干長軸方向采用同樣的方法再植入針芯。

表1 Mirels評分系統

完成經皮內固定術后，在透視下，向股骨穿入骨穿針，當骨穿針到達適當位置時，調和骨水泥（Osteo-Firm，庫克公司，美國），待黏稠后，分別通過骨穿針，在透視下向病灶內緩慢注入骨水泥，側位觀察時發現骨穿針內的骨水泥緩慢向前方移動，當骨水泥分布滿意時，拔出骨穿針并包扎，見圖1。

圖1 前列腺癌股骨頭轉移合并骨折，骨水泥成形術操作圖

2 結果

6例手術均成功，術后患者生命體征平穩，除1例術后15 d患側下肢出現靜脈血栓，植入靜脈濾器并溶栓抗凝治療后好轉外，其余均未出現嚴重并發癥。6例患者直至死亡或末次隨訪均未出現手術部位骨折。6例患者平均使用（3.8±1.3）支針芯，（32.17±10.27）ml骨水泥，手術時間平均為（90.0± 10.6）min。

3 討論

眾所周知，溶骨性骨轉移瘤能夠導致病理性骨折，特別是在承重性長骨，如股骨近端。根據Mirels評分系統，預防性內固定術適用于Mirels評分大于或等于8的病變部位［9］。也有學者認為當骨皮質破壞范圍大于30 mm時股骨近端轉移瘤極易發生病理性骨折［10］。對于預期發生骨折風險較高的部位，最佳的策略就是在骨折發生之前進行手術。其中，外科假體置換或者應用內固定是增加病變部位機械穩定性的標準療法。

但是，由于骨折發生概率、患者全身狀況以及預期生存時間的不同，很難判斷是否有必要進行外科開放手術治療。例如，對于預期生存時間很短的病例來說，手術可能導致損傷加重。一項關于201例股骨近端腫瘤行預防性外科開放手術的回顧性研究發現，這些患者的平均住:天數為19.3 d；住:期間并發癥發生率為8%；3個月內發生下肢靜脈血栓的概率為3%；手術過程中以及術后3個月內患者病死率分別為1%及13.9%［11］。

作為微創技術，介入治療為不能行外科開放手術的患者帶來福音。然而，對于即將發生病理性骨折的股骨頭或股骨頸區域，常規的介入治療——單純POP術，在生物力學方面有缺陷。僅行POP術，1年后病理性骨折發生率為40.6%，特別是骨皮質破壞大于30 mm或者小轉子區域有骨折史時。Deschamps等［12］甚至認為單純POP后如果股骨頸區域發生骨折會使后續外科手術治療難度加大。同樣，我:也曾出現1例患者在行單純POP術7 d后，手術部位出現骨折。

為了克服這一缺陷，我們設計出新的手術方法——IIF聯合POP治療。我們將這一手術方法形象地稱為鋼筋混凝土技術:去除針尾的針芯能增強橫向支持力，同時，骨水泥能固定去除針尾的針芯。盡管這一手術方法帶來的機械穩定性不能跟外科假體置換術相媲美，但是對于晚期腫瘤患者的日常生活需要已經足夠。

本研究中，我們成功實施了這項技術并且效果明顯。“鋼筋混凝土技術”作為一種微創技術，除適用于絕大多數患者，另外還有如下優點:①手術引起的失血及損傷很小，可以減少手術部位感染以及腫瘤轉移的機會；②可以在局麻下進行手術；③相對于外科開放手術，介入治療可以明顯縮短臥床以及住:時間；④手術過程中，可以聯合其他治療方法，對病變部位進行診斷治療，如穿刺活檢，射頻消融以及其他部位POP。

總而言之，IIF聯合POP治療可能發生病理性骨折的股骨近端轉移瘤是一種可行的方法。特別對于因為健康狀況不適合行外科開放手術治療的患者，是一種不錯的替代治療方案。作為一種微創技術，不僅能在局麻下進行，而且手術并發癥少、住:時間短、效果明顯。但是由于本研究治療例數較少，本技術適宜人群、治療方案、原則及標準仍需進一步改進及完善。

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Percutaneous internal fixation combined w ith osteop lasty for the treatment of m etastasis of proximal femur：prelim inary experience in six cases

HE Cheng-jian，WU Chun-gen，WANG Tao，TIAN Qing- hua，LIMing-hua，CHENG Yong-de.Department of Interventional Radiology，the Affiliated Sixth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200233，China

WUChun-gen，E-mail:chungen.wu@gmail.com

ObjectiveTo discuss the feasibility and clinical app lication of percutaneous internal fixation（PIF）combined with pecutaneous osteoplasty（POP）for the treatment ofmetastasis of proximal femur with impending pathological fracture.MethodsSix consecutive patients with metastases of the proximal femur，who could notbe able to tolerate conventional surgery，underwent PIF together with POP.The results were analyzed.ResultsThe procedure was successfully accomplished in all six patients.Neither pulmonary embolism nor death occurred in all patients during and after the operation.No fracture at operated area was observed during follow-up period.ConclusionFor stabilization of proximal femoral metastatic lesion with impending pathological fracture，percutaneous internal fixation combined with pecutaneous osteoplasty is a safe and effective technique.（J Intervent Radiol，2014，23:781-783）

percutaneous internal fixation；osteoplasty；the proximal femur；pathological fracture

R681.5

A

1008-794X（2014）-09-0781-03

2013-10-18）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.09.010

200233上海交通大學附屬第六人民醫院放射介入科

吳春根E-mail:chungen.wu@gmail.com