射頻消融治療心房顫動前后肺靜脈形態(tài)結構的變化

林明寬，梁柳丹，劉浩，唐梅艷，趙秋燕，周祥群，楊大英，杜永才

·心臟介入Cardiac intervention·

射頻消融治療心房顫動前后肺靜脈形態(tài)結構的變化

林明寬，梁柳丹，劉浩，唐梅艷，趙秋燕，周祥群，楊大英，杜永才

目的利用CT三維成像技術研究心房顫動（房顫）患者行環(huán)肺靜脈電隔離術前后肺靜脈形態(tài)學的變化。方法2008年5月至—2011年7月對24例房顫患者行房顫環(huán)肺靜脈電隔離術，用64排螺旋CT行心臟掃描。研究隨訪射頻消融（RFA）術后3～6個月患者肺靜脈的形態(tài)改變特點，并與術前進行對比。結果與術前相比，術后左上肺靜脈口最大徑、右下肺靜脈口最小徑、左上肺靜脈口截面積差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但其他肺靜脈口參數(shù)最大徑、最小徑和截面積差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與術前相比，術后右下肺靜脈圓度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而其他肺靜脈口參數(shù)、肺靜脈指數(shù)及圓度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。男女性別間肺靜脈口參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。24例患者中，右肺靜脈開口3支變異達21%，左肺靜脈開口3支變異達4%，右肺靜脈多支變異達4%。結論房顫患者的肺靜脈和左心房一樣具有解剖重構，RFA后可逆轉其重構。肺靜脈開口變異中，右肺靜脈開口變異較大。

心房顫動；肺靜脈；射頻消融術；影像學

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的一種快速性心律失常。近十年來，射頻消融已得到迅速發(fā)展，肺靜脈消融隔離的可行性已得到公認。導管射頻治療無疑是最有可能使房顫得以徹底攻克的治療措施。

如何改善肺靜脈的消融隔離術是治療房顫的重要環(huán)節(jié)，已成為目前醫(yī)學界研究的熱門話題。本文報道對房顫患者消融前后肺靜脈形態(tài)結構的CT成像，從而為減少房顫射頻消融術（RFA）并發(fā)癥及對手術方法的改進等提供有價值的信息。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2008年5月—2011年7月對24例因藥物療效欠佳或不愿接受長期口服抗心律失常藥治療的房顫患者行房顫RFA，其中男12例，女12例，年齡為34～76歲，平均（59±11）歲；陣發(fā)性房顫17例，持續(xù)性房顫7例（永久性房顫患者也歸入持續(xù)性房顫）。術前常規(guī)行左心房及肺靜脈64排螺旋CT三維重建成像，并用華法林抗凝3個月，保持凝血酶原時間（PT）國際正常化比值（INR）在2～3。所有患者均經(jīng)食管超聲心動圖檢查，排除左房血栓。如有心房血栓證據(jù)，必須給予正規(guī)抗凝治療1個月后進行復查，在證實血栓消失后再行電隔離手術。所有患者均簽署知情同意書。剔除胸廓畸形、縱隔腫瘤、化療引起的肺纖維化、肺實變、肺膨脹不全、心包積液、胸腔積液、先天性心臟病及心功能不全等會影響或改變肺靜脈直徑及外形的患者。

1.2 術后用藥與隨訪

術后皮下注射低分子肝素5 d，第3天加用華法林口服并維持1個月。所有病例口服胺碘酮抗心律失常3個月。術后1 d復查體表心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖。采用門診電話隨訪，若有復發(fā)隨時報告。術后3～6個月復查64排螺旋CT。收集患者術前和術后的CT影像學資料進行對比分析。

1.3 影像學分析

1.3.1 肺靜脈口測量經(jīng)線三維重建仿真內(nèi)鏡腔內(nèi)面、垂直于各肺靜脈開口最大平面下分別測量左上肺靜脈口最大徑、左上肺靜脈口最小徑、左下肺靜脈口最大徑、左下肺靜脈口最小徑、右上肺靜脈口最大徑、右上肺靜脈口最小徑、右下肺靜脈口最大徑、右下肺靜脈口最小徑。肺靜脈開口呈橢圓形，形狀多不規(guī)則（圖1、2）。

圖1 右肺靜脈口最大徑及最小徑的測量

圖2 左肺靜脈口最大徑，最小徑的測量

1.3.2 肺靜脈口測量面積采用肺靜脈分析軟件，沿長軸重組出肺靜脈二維圖像，靜脈的血管腔內(nèi)成像及垂直于靜脈長軸的最佳斜面，由此得到截面積，如左上肺靜脈口截面積、左下肺靜脈口截面積、右上肺靜脈口截面積、右下肺靜脈口截面積，見圖3、4。如果4條肺靜脈橫截面都非完全圓形，我們可用圓度評估。通過用公式截面積除以最大直徑獲得的截面積估計圓度，如果截面為正方形，圓度為π/2，如果截面為圓形，圓度為1。

圖3 在冠狀面測量肺靜脈口面積

圖4 在矢狀面測量肺靜脈口面積

1.3.3 左房需測量的徑線左房橫徑、左房上下徑和左房前后徑。在冠狀面上測量左房的最大橫徑（LA1），見圖5；矢狀面上測其最大上下徑（LA2）和最大前后徑（LA3），見圖6。通過公式V=4/3π（LA1/2）（LA2/2）（LA3/2）計算左房容積。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SSPS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，所有計量資料以均數(shù)±標準差表示。兩組計量資料的比較采用兩獨立樣本T檢驗分析及配對T檢驗分析，兩組計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖5 在冠狀面測量左房橫徑（直線）

圖6 在矢狀面測量左房上下徑、前后徑（長線=下徑，短線=后徑）

2 結果

2.1 肺靜脈變異分析

正常肺靜脈開口有4個，即左上、左下、右上和右下肺靜脈口。本研究發(fā)現(xiàn)具標準肺靜脈4支者18例，右肺靜脈3支者4例，右肺靜脈4支者1例，左肺靜脈3支者1例，表明肺靜脈開口異常多見于右肺靜脈。見表1。

表1 不同性別患者的肺靜脈變異分析

2.2 肺靜脈口參數(shù)與性別分析

從表2可見，男性組肺靜脈口的最大徑、最小徑、指數(shù)、截面積、圓度與女性組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 RFA治療前后肺靜脈口參數(shù)比較

從表3可見，與術前相比，術后除了左上肺靜脈口的最大徑、右下肺靜脈口的最小徑和左上肺靜脈口截面積差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，其他肺靜脈口參數(shù)最大徑、最小徑及截面積差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與術前相比，術后右下肺靜脈圓度差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而其他肺靜脈口參數(shù)指數(shù)及圓度則差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肺靜脈口是指肺靜脈進入左心房與左心房相交界的解剖部位，由于兩者在胚胎組織上起源不同，使此部位具有心房和肺靜脈雙重組織學特性，肌束排列紊亂，從而導致此部位的傳導常存在明顯延緩和多向傳導阻滯，從而易產(chǎn)生折返性激動［1］。Schwartzman等［2］通過多排螺旋CT發(fā)現(xiàn)房顫患者肺靜脈直徑比正常人大；持續(xù)性房顫患者比陣發(fā)性房顫患者大，從而得出房顫會引起肺靜脈發(fā)生結構重構的結論。Rostock等［3］研究發(fā)現(xiàn)房顫本身導致肺靜脈重構，而這種重構反過來又會增加房顫的易感性從而產(chǎn)生惡性循環(huán)。

表2 術前4條肺靜脈口參數(shù)的性別比較

表3 24例患者RFA治療前后肺靜脈口大小的比較

本研究顯示右肺靜脈開口3支變異達16.6%，左肺靜脈開口3支變異達4.2%，右肺靜脈開口多支變異達4.2%，從而說明在肺靜脈開口變異中，右肺靜脈開口變異比例較高。Thorning等［4］研究176支肺靜脈斷層攝影術發(fā)現(xiàn)，右側肺靜脈開口變異較大，有2個開口者占82%，3個開口者占17%，4個開口者占0.5%，有共干者占0.5%；左側肺靜脈開口2個者占91%，共同開口者占8.5%，3個開口者占0.5%。

本研究發(fā)現(xiàn)房顫患者男女肺靜脈口差異無統(tǒng)計學意義。我們認為有以下因素：①樣本量小，不足以產(chǎn)生統(tǒng)計學差異。②正常情況下，男性肺靜脈口比女性大，這也許與男性肺靜脈血流量多于女性有關，但是隨著房顫的進展，肺靜脈口不斷發(fā)生結構重構及電重構，導致房顫男女患者肺靜脈口產(chǎn)生的差異很小。

我們的研究顯示左上肺靜脈口的最大徑、右下肺靜脈口的最小徑和左上肺靜脈口截面積消融術前后差異無統(tǒng)計學意義，而其他肺靜脈口參數(shù)的最大徑、最小徑及截面積差異均有統(tǒng)計學意義。我們認為，環(huán)肺靜脈電隔離術（CPVA）后房顫患者多數(shù)肺靜脈口直徑、截面積及左房容積縮小的主要原因如下：①De Greef等［5］研究肺靜脈隔離術后肺靜脈狹窄的患病率、特征和預測，在部分患者觀察到肺靜脈狹窄，可能是左房容積減少和隨后并發(fā)肺靜脈縮小。國內(nèi)研究表明肺靜脈孔大小與左房體積有一定正相關性，相關系數(shù)為0.330～0.619，而肺靜脈孔指數(shù)與左房體積無明顯相關性［6］。如果肺靜脈孔大小與左房體積有一定正相關性，逆轉左房重構后，肺靜脈口也會縮小。另有研究顯示，房顫RFA后左房容積和肺靜脈直徑較術前明顯減少，左房容積減少15.7%［從（102±42）cm3減少至（84±30）cm3］，而肺靜脈口直徑減少11%［從（18.3±0.8）mm減少至（16.7±1.0）mm］，這些證據(jù)證實RFA能逆轉左房和肺靜脈重構［7］。②RFA能量過大或消融電極置入過深，易導致瘢痕組織過度增生從而引起肺靜脈狹窄。von Bary等［8］通過使用一種新型環(huán)狀標測和導管消融評價肺靜脈隔離術后肺靜脈狹窄發(fā)現(xiàn)，可檢測到的肺靜脈狹窄占7%，大多數(shù)肺靜脈狹窄是無意義或輕度的；只發(fā)現(xiàn)1例中度肺靜脈狹窄；沒有患者出現(xiàn)嚴重的肺靜脈狹窄。Choi等［9］通過多排螺旋CT研究發(fā)現(xiàn)，在射頻消融術后平均隨訪4個月的58例房顫患者共192支肺靜脈中，肺靜脈口直徑減少（1.5±3.2）mm，有6支肺靜脈狹窄，包括2支左上肺靜脈和4支左下肺靜脈，狹窄程度為28%～ 61%。因此，房顫RFA后6～12個月時常規(guī)行多排螺旋CT檢查排除肺靜脈狹窄是可能的。

綜上所述，本研究對減少房顫RFA并發(fā)癥及對手術方法的改進等方面提供了一定有價值的信息。但本研究還存在很多不足之處，樣本量少，對結果可能產(chǎn)生一定的實驗誤差，還需進一步大樣本前瞻性研究。

［1］林明寬，梁柳丹，劉浩.肺靜脈多層螺旋CT成像在房顫射頻消融術的應用［J］.臨床內(nèi)科雜志，2013，11：789-790.

［2］Schwartzman D，Lacomis J，Wigginton WG.Characterization of left atrium and distal pulmonary vein morphology using multidimensional computed tomography［J］.JAm Coll Cardiol，2003，41：1349-1357.

［3］Rostock T，Steven D，Lutomsky B，et al.Atrial fibrillation begets atrial fibrillation in the pulmonary veins on the impact of atrial fibrillation on the electrophysiological properties of the pulmonary veins in humans［J］.JAm Coll Cardiol，2008，51：2153-2160.

［4］Thorning C，Hamady M，Liaw JV，et al.CT evaluation of pulmonary venous anatomy variation in patients undergoing catheter ablation for atrial fibrillation［J］.Clin Imaging，2011，35：1-9.

［5］De Greef Y，Tavernier R，Raeymaeckers S，et al.Prevalence，characteristics，and predictors of pulmonary vein narrowing after isolation using the pulmonary vein ablation catheter［J］.Circ Arrhythm Electrophysiol.，2012，5：52-60.

［6］陳光祥，唐光才，黃新文，等.多層螺旋CT仿真血管內(nèi)窺鏡對肺靜脈孔的形態(tài)學評價［J］.臨床心血管病雜志，2009，25：693-697.

［7］Jayam VK，Dong J，Vasamreddy CR，et al.Atrial volume reduction following catheter ablation of atrial fibrillation and relation to reduction in pulmonary vein size：an evaluation using magnetic resonance angiography［J］.J Interv Card Electrophysiol，2005，13：107-114.

［8］von Bary C，Weber S，Dornia C，et al.Evaluation of pulmonary vein stenosis after pulmonary vein isolation using a novel circular mapping and ablation catheter（PVAC）［J］.Circ Arrhythm Electrophysiol，2011，4：630-636.

［9］Choi SI，Seo JB，Choi SH，et al.Variation of the size of pulmonary venous ostia during the cardiac cycle：optimal reconstruction window at ECG-gated multi-detector row CT［J］. Eur Radiol，2005，15：1411-1445.

Pulmonary vein morphology in atrial fibrillation patients before and after radiofrequency ablation

LIN Ming-kuan，LIANG Liu-dan，LIU Hao，TANGMei-yan，ZHAO Qiu-yan，ZHOU Xiang-qun，YANG Da-ying，DU Yong-cai.Department of Cardiology，Hainan Provincial Nongken Sanya Hospital，Sanya，Hainan Province 572000，China

LIUHao，E-mail：Liuhaomd@163.com

ObjectiveTo study the morphological changes of pulmonary vein after circumferential pulmonary vein ablation（CPVA）for atrial fibrillation（AF）by using CT three-dimensional imaging technique.Methods During the period form May 2008 to July 2011 at authors’hospital，CPVA was carried out in 24 patients with AF.64-slice spiral CT scanning of the heart was performed.The changes of pulmonary vein morphology 3-6 months after CPVA were evaluated and were compared with the preoperative morphologic findings.Results After the treatment，the maximum diameter of the left upper pulmonary vein，the minimum diameter of the right lower pulmonary vein and the cross-section area of the left upper pulmonary vein showed no statistically significant changes when compared with those determined before CPVA（P＞0.05）.But statistically significant differences in themaximum diameter，theminimum diameter and the crosssection area of the other pulmonary veins existed between the preoperative data and postoperative ones（P＜0.05）.The roundness of the pulmonary vein mouth determined after CPVA was significantly different from the preoperative one（P＜0.05）.The differences in pulmonary veinmouth parameters，pulmonary vein index and the roundness of pulmonary veinmouth between preoperative and postoperative data were not significant（P＞ 0.05）.No significant difference in pulmonary vein mouth parameters existed between male and female patients（P＞0.05）.Of the 24 patients，three branches variation of the right pulmonary vein was up to 21%，while three branches variation of the left pulmonary vein was 4%.Conclusion In patients with AF thepulmonary vein，being the same as the left atrium，has also anatomic reconstruction，which can be reversed after CPVA.In the variations of pulmonary vein mouth the variations of right pulmonary vein mouth ismost commonly seen.（J Intervent Radiol，2014，23：288-291）

atrial fibrillation；pulmonary vein；radiofrequency ablation；imaging

R541.75

A

1008-794X（2014）-04-0288-04

2013-10-10）

（本文編輯：侯虹魯）

廣西自然科學基金資助項目（桂科青0542056）；廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點科研課題（桂衛(wèi)重200923）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.004

572000三亞海南農(nóng)墾三亞醫(yī)院心內(nèi)科（林明寬、梁柳丹、周祥群、楊大英、杜永才）；廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（劉浩、唐梅艷、趙秋燕）

劉浩E-mail：Liuhaomd@163.com