兒童靜脈畸形硬化治療方法選擇與技術

李海波，張靖，申剛，周少毅，陳昆山，劉浪，牛傳強，譚小云，蔣貽洲，林雀卿，姜華

·血管介入Vascular intervention·

兒童靜脈畸形硬化治療方法選擇與技術

李海波，張靖，申剛，周少毅，陳昆山，劉浪，牛傳強，譚小云，蔣貽洲，林雀卿，姜華

目的探討硬化治療兒童靜脈畸形的臨床療效及相關硬化劑選擇原則。方法2008年6月—2013年4月對357例靜脈畸形患兒進行全麻下介入硬化治療。治療前根據瘤體造影表現和Puig分型，按血流速度及回流靜脈類型選擇硬化劑。術后隨訪6～24個月，平均15個月，對患者療效按治愈、基本治愈、有效、無效進行評估，并統計有效率和不良事件發生率。結果357例患兒成功進行硬化治療。隨訪期發現174例治愈，82例基本治愈，80例有效，總有效率為94%。不良反應有短暫的視力障礙6例，皮膚破潰14例，瘤體腫脹39例，肌肉纖維化2例，并發腦梗死1例，肌肉萎縮3例。結論硬化栓塞治療兒童靜脈畸形是一種有效的治療方法，根據瘤體分型選擇合適的硬化劑和治療終點至關重要。

靜脈畸形；硬化治療；栓塞；兒童

靜脈畸形以往又稱“海綿狀血管瘤”，是最常見的低流速血管畸形［1］。該瘤由異常擴張的靜脈成分組成的先天性血管畸形，無細胞增殖特點，發生率低，男女發生率相似。病變部位表面呈青紫色，突出或不突出皮面，壓之可縮小，體位試驗陽性。主要病理特點是血管壁薄、平滑肌細胞少、缺乏內彈力膜。靜脈畸形治療方法包括硬化治療、手術切除、激光治療、冷凍治療及電化學治療等［2］。根據意大利靜脈協會的推薦，硬化治療是靜脈畸形目前最主要的治療方法。常用的包括無水乙醇、聚桂醇、5%魚肝油酸鈉、40%尿素、平陽霉素等［3］，其中5%魚肝油酸鈉、40%尿素由于不良反應重、療效相對不明顯等原因，目前使用較少。而對于種類繁多的硬化劑，各家報道選用方法及種類不一，療效報道不一，尚無統一的指導意見［1，4-5］。本文報道對357例靜脈畸形患兒采用DSA引導下硬化治療，療效滿意。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2008年6月—2013年4月收治靜脈畸形患兒357例，其中男180例，女177例，年齡6個月～16歲，均符合《臨床診療指南-整形外科學分冊》中靜脈畸形的診斷標準，即出生時病變就存在，病灶隨身體增長成比例生長，病灶位置表淺時表現為藍色，腫物質地柔軟、可壓縮，病灶區皮溫不高，體位試驗陽性。MRI檢查T1WI上病灶以等、低信號為主，部分病灶可呈稍高信號，T2WI上以高信號為主，其內常可見斑片及條索狀低信號區，提示血栓機化、纖維化及鈣化等。357例患兒中120例在出生3個月后出現病灶，瘤體位于四肢232例（65.0%），頜面部89例（24.9%），軀干部36例（10.1%）；瘤體大小3.5 cm×2.5 cm×1.0 cm～16.0 cm×8.0 cm× 7.0 cm。357例患兒中96例臨床表現為病變部位疼痛，可以自行緩解。所有患兒均行MRI檢查（飛利浦Achieva 1.5T雙梯度磁共振成像儀），增強掃描表現為重度強化89例，輕中度強化212例，無強化56例。超聲檢查病灶表現為邊界清晰、形態不規則的不均勻內部回聲，可見管道狀回聲，多普勒超聲未探及血流。所有操作均在大型C臂CT血管造影機（GE公司）引導下進行，術中使用藥物包括聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司）、平陽霉素（哈爾濱萊博通藥業有限公司）以及碘海醇注射液（通用電氣藥業有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 硬化劑的制備無水乙醇與碘化油的比例為5∶1（V/V），無水乙醇用量不超過1 ml/kg體重，單次用量不超過50 m l，當估計無水乙醇用量需超過0.5 ml/kg體重時，根據我們的經驗，最好能監測肺動脈壓［6］。平陽霉素硬化劑的配置比例為4m l對比劑溶解8 mg平陽霉索，根據體表面積按10 mg/ m2計算平陽霉素用量，再混以等量的超液化碘化油在消毒容器內用注射器反復抽吸，制成平陽霉素碘化油混懸乳劑（PLE），平陽霉素的濃度為1 mg/ ml。泡沫硬化劑的制備采用Tessari法制作泡沫［7］，過程為使用2支10 ml的螺口注射器，1支注射器抽2 ml聚桂醇溶液，1支抽8 ml無菌二氧化碳（液氣比為1∶4）；2支注射器的端口與1個三通開關連接呈90°；快速來回推送2支注射器的內含物19次，在完成前10次推注后將通道口盡可能關小，通過湍流形成泡沫硬化劑。

1.2.2 治療方法所有患兒均在全麻下治療。患兒約束在DSA操作床上，全麻成功后，直接用4號半頭皮針經皮穿刺瘤體最突出于體表的部位，回抽有靜脈血為穿刺成功，在透視下注入30%對比劑（碘海醇注射液）造影（幀率6幀/s），連續觀察靜脈畸形充盈情況，根據瘤體形態及引流靜脈，按Puig等［8］分型，將靜脈畸形分為Ⅰ～Ⅳ型：Ⅰ型為孤立的畸形靜脈團，無引流靜脈；Ⅱ型為畸形靜脈團的引流靜脈為正常靜脈；Ⅲ型為畸形靜脈團引流入發育異常的靜脈；Ⅳ型為發育不良性靜脈擴張。患兒接受硬化劑治療前，先肌內注射地塞米松0.3mg/kg。Ⅰ型選用平陽霉素碘化油乳劑，Ⅱ型選用泡沫硬化劑，Ⅲ型選用無水乙醇碘化油制劑，Ⅳ型選用彈簧鋼圈及無水乙醇碘化油制劑。注射過程中應仔細觀察血管團充盈情況及栓塞劑是否進入引流靜脈等。透視下顯示血管團或引流靜脈完全被栓塞劑充填停止硬化劑注入。1個注射點未能將畸形血管團完全充填時，可更換穿刺部位再次注入栓塞劑。估計無水乙醇用量需超過0.5m l/kg時，使用小兒穿刺針，經皮穿刺股靜脈，置入5 F小兒穿刺鞘，經鞘管導入肺動脈漂浮導管至肺動脈開口處，監測肺動脈壓力，當肺動脈平均壓力超過25mmHg時，需注射硝酸甘油降低肺動脈壓［9］。治療達到痊愈者繼續隨訪，若瘤體縮小程度＜80%則繼續治療，2次治療間隔時間為1個月。

1.2.3 療效評判標準和隨訪所有患兒治療后1個月到醫院復查并評估治療效果。淺表靜脈畸形肉眼可判斷療效者，若達到痊愈者繼續隨訪，若瘤體縮小＜80%則繼續治療，治療方法同前。深部靜脈畸形需行MRI檢查評估療效，以末次治療后6個月MRI隨訪觀察結果為最終療效。療效評估標準：①治愈，指注射后瘤體完全消失，表面色澤正常，無功能障礙，隨訪無復發；②基本治愈，指注射后瘤體基本消失（縮小80%以上），皮膚色澤接近正常或有輕度色素沉著，無功能障礙，但外觀尚未完全恢復正常，尚需治療；③有效（好轉），指瘤體明顯縮小，但縮小不足80%，需繼續治療；④無效，指瘤體無縮小，保持不變或繼續增大。有效率=（治愈例數+基本治愈例數＋有效例數）/總例數×100%，同時統計患兒的全身及局部不良反應。

1.3 統計學處理

使用SPSS13軟件進行分析，統計4種類型靜脈畸形的有效率和不良反應發生率，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

357 例患兒成功進行硬化治療，其中174例治愈，82例基本治愈，80例有效，總有效率為94%（表1）。4種類型中，Ⅰ型和Ⅱ型治療效果最為明顯，與Ⅲ型（圖1）和Ⅳ型（圖2）的治療效果差異有統計學意義（P＜0.05）。不良反應有短暫視力障礙6例，皮膚破潰14例，瘤體腫脹39例，肌肉纖維化2例，并發腦梗死1例，肌肉萎縮3例。

表1 4種類型靜脈畸形介入治療效果及比較（例）

圖1 Ⅲ型靜脈畸形的硬化治療

圖2 Ⅳ型靜脈畸形的硬化治療

3 討論

兒童靜脈畸形除外觀異常外通常并無癥狀，但如果伴隨疼痛、功能障礙或者是明顯影響外觀時則需要處理。靜脈畸形原則上應根據病變的部位、大小、范圍、回流速度和技術條件，為患者制訂個體化治療方案［10-11］。硬化治療為目前首選療法［12］。硬化治療靜脈畸形的原理是將硬化劑直接注入病變血管內，通過其化學刺激作用造成局部血管內皮損傷，進而發生血栓、內皮剝脫和膠原纖維皺縮，使血管閉塞，最終轉化為纖維條索，從而達到祛除病變血管的治療過程。硬化劑類型各有特點，無水乙醇是作用強烈的硬化劑，臨床應用歷史悠久，由于價格低廉，體內代謝速度快，且硬化治療靜脈畸形具有良好的效果及較低的復發率，因此臨床應用越來越廣泛。平陽霉素與博來霉素A5具有相似的化學結構，病變內注射平陽霉素后的主要組織學變化是血管內皮細胞損傷，管壁不同程度增厚及管腔閉塞，管腔內血栓形成和管腔外的炎癥反應不及乙醇注射后明顯。聚桂醇又名聚多卡醇或乙氧硬化醇，化學名稱為聚氧乙烯月桂醇，是一種比較溫和的醇類藥物，也是歐洲最常用的硬化劑，靜脈內注射聚桂醇后，可損傷血管內皮細胞、促進血栓形成、阻塞血管，并產生無菌性炎性反應，促使結締組織增生、纖維化，使病變萎縮、消退。靜脈畸形Puig分型能有效的指導臨床用藥，評估預后，故臨床上廣為使用［8］。本組病例中，Ⅰ型173例，使用平陽霉素碘化油乳劑治療，有效率達98.3%，為所有類型中療效最為顯著者，與文獻報道一致［4，13］。Ⅳ型由于本身就是發育異常、明顯擴張的畸形靜脈，故需使用彈簧鋼圈栓塞引流靜脈，再注入無水乙醇栓塞閉合血管壁。

在使用硬化劑治療靜脈畸形中必須掌握治療終點，由于巨大靜脈畸形的治愈比較困難，因此，其治療的另一目標為控制病變發展，盡可能縮小其體積，改善外觀形態，而不是盲目追求病變的徹底根治。同時，每次治療時，應嚴格在DSA機透視下注入硬化劑，透視下顯示血管團或引流靜脈完全被栓塞劑充填時停止硬化劑注入，這可以明顯減少并發癥的發生。目前，臨床上對于硬化劑的選擇缺乏共識，臨床醫生大多根據自己對硬化劑的熟悉程度、病灶的大小選擇硬化劑，存在較大的隨意性。通過本組病例的報道，根據瘤體分型選擇合適的硬化劑和治療終點至關重要。

［1］Schumacher M，Dupuy P，Bartoli JM，etal.Treatmentof venous malformations：first experience with a new sclerosing agent—a multicenter study［J］.Eur JRadiol，2011，80：e366-e372.

［2］Miyazaki H，Ohshiro T，Watanabe H，et al.Ultrasound-guided intralesional laser treatment of venous malformation in the oral cavity［J］.Int JOral Maxillofac Surg，2013，42：281-287.

［3］張靖，李海波，周少毅，等.兒童靜脈畸形介入治療硬化劑無水乙醇與平陽霉素效果的對比研究［J］.中華放射學雜志，2012，46：350-353.

［4］Lidsky ME，Markovic JN，Miller MJ Jr，et al.Analysis of the treatment of congenital vascular malformations using a multidisciplinary approach［J］.JVasc Surg，2012，56：1355-1362；discussion 1362.

［5］Lambot-Juhan K，Pannier S，Grévent D，et al.Primary aneurysmal bone cysts in children：percutaneous sclerotherapy with absolute alcohol and proposal of a vascular classification［J］. Pediatr Radiol，2012，42：599-605.

［6］Zhang J，Li HB，Zhou SY，et al.Comparison between absolute ethanol and bleomycin for the treatment of venous malformation in children［J］.Exp Ther Med，2013，6：305-309.

［7］李龍，李彥豪，曾欣巧，等.X線透視引導下下肢靜脈曲張泡沫硬化治療的技術方法和療效觀察［J］.中華放射學雜志，2010，44：1180-1184.

［8］Puig S，Aref H，Chigot V，et al.Classification of venous malformations in children and implications for sclerotherapy［J］. Pediatr Radiol，2003，33：99-103.

［9］Do YS，Yakes WF，Shin SW，et al.Ethanol embolization of arteriovenous malformations：interim results［J］.Radiology，2005，235：674-682.

［10］李海波，張靖，周少毅，等.DSA引導下泡沫硬化劑治療兒童靜脈畸形的臨床觀察［J］.介入放射學雜志，2013，22：738-741.

［11］Lee IH，Kim KH，Jeon P，et al.Ethanol sclerotherapy for the management of craniofacial venous malformations：the interim results［J］.Korean JRadiol，2009，10：269-276.

［12］Rabe E，Pannier F.Sclerotherapy in venous malformation［J］. Phlebology，2013，28：188-191.

［13］Aboelatta YA，Nagy E，Shaker M，etal.Venousmalformations of the head and neck：A diagnostic approach and a proposed management approach based on clinical，radiological，and histopathology findings［J］.Head Neck，2013：doi：10.1002/ hed.23407.［Epub ahead of print］.

Sclerotherapy of venousmalformation in children：selection ofmethod and its technique

LIHai-bo，

ZHANG Jing，SHEN Gang，ZHOU Shao-yi，CHEN Kun-shan，LIU Lang，NIU Chuan-qiang，TAN Xiaoyun，JIANG Yi-zhou，LIN Que-qing，JIANG Hua.Department of Intervention and Hemangioma，Guangzhou MunicipalWomen and Children’s Medical Center，Guangzhou，Guangdong Province 510120，China

ZHANGJing，E-mail：fejr@foxmail.com

ObjectiveTo explore the clinical effect of sclerotherapy in treating venousmalformation in children，and to discuss the selection principles of the relevant sclerosing agents.M ethods During the period from June 2008 to April 2013 at authors’hospital，interventional sclerotherapy under general anesthesia was carried out in 357 children with venous malformation.According to the preoperative angiographic findings（the blood flow velocity and the type of draining vein）and Puig’s classification，the proper sclerosing agent was selected.All the patients were followed up for 6-24 months（mean of 15 months）.The therapeutic effectswere evaluated and were divided as cure，basic cure，effective and invalid.The incidence of side effectwas calculated.Results Sclerotherapy was successfully accomplished in all the 357 ill children.During the follow-up period cure was achieved in 174，basic cure in 82 and effective in 80 cases.The total effective rate was 94%.The adverse reactions included transient visual disturbances（n=6），skin ulceration（n=14），tumor swelling（n=39），muscle fibrosis（n=2），cerebral infarction（n=1）and muscle atrophy（n=3）.Conclusion For venous malformations in children，sclerotherapy is an effective treatment.In order to ensure a successful treatment，it is essential to selectappropriate sclerosing agentbased on the tumor’s classification.（J Intervent Radiol，2014，23：292-295）

venousmalformation；sclerotherapy；embolization；child

R543.6

A

1008-794X（2014）-04-0292-04

2013-11-23）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.005

510120廣州市婦女兒童醫療中心介入血管瘤科

張靖E-mail：fejr@foxmail.com