多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內梭形動脈瘤的臨床技術和療效探討

李冬冬，郭新賓，管生，徐浩文，劉朝，王子博，李元輝

·神經介入Neurointervention·

多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內梭形動脈瘤的臨床技術和療效探討

李冬冬，郭新賓，管生，徐浩文，劉朝，王子博，李元輝

目的探討多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內梭形動脈瘤的安全性及可行性。方法2012年8月—2013年8月收治3例顱內梭形動脈瘤患者，經頭頸聯(lián)合CTA及全腦血管造影確診，采用多支架聯(lián)合彈簧圈技術治療并隨訪。結果3例患者均獲手術成功，動脈瘤腔大部栓塞，術后即刻可見動脈瘤囊內渦流改變明顯。術中共使用支架7枚，彈簧圈17枚，未出現(xiàn)動脈瘤破裂及血栓形成等情況。隨訪3～8個月，1例8個月后頭痛消失，無神經功能障礙，復查造影可見動脈瘤腔消失，載瘤動脈通暢；1例3個月后頭痛消失，復查造影可見動脈瘤腔少量顯影，載瘤動脈通暢；1例3個月臨床隨訪無癥狀。結論多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內梭形動脈瘤治療方法具有可行性及安全性，近期療效良好，長遠療效有待進一步隨訪。

梭形動脈瘤；支架；彈簧圈

梭形動脈瘤是顱內動脈瘤的少見類型，可引起蛛網膜下腔出血、腦干腦神經壓迫或腦干梗死癥狀，尤其是進行性增大的顱內梭形動脈瘤對患者威脅較大，外科手術及血管內介入治療均有一定難度［1］。在密網支架及覆膜支架國內市場尚無供應的情況下，我們應用多支架聯(lián)合彈簧圈技術栓塞顱內梭形動脈瘤3例取得良好療效，現(xiàn)總結其臨床特征及介入治療情況，討論多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞顱內梭形動脈瘤技術的安全性與可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年8月—2013年8月收治3例顱內梭形動脈瘤患者，其中男2例，女1例，年齡44～70歲，平均55歲。3例均為未破裂動脈瘤。1例表現(xiàn)為搏動性頭痛，1例表現(xiàn)為輕微頭痛、頭暈，1例為體檢發(fā)現(xiàn)。其中椎-基底動脈病變2例，大腦中動脈病變1例。均經頭頸聯(lián)合CTA及全腦血管造影證實為梭形動脈瘤（影響到載瘤動脈圓周的3/4，即270°，且無明顯瘤頸），3例動脈瘤大小為20 mm×16 mm、12.5mm×6.8mm、24 mm×20mm。

1.2 技術方法

患者術前3 d每天給予氯吡格雷75 mg和阿司匹林100mg。術中全麻，全身肝素化，采用Seldinger方法穿刺股動脈，行全腦血管造影及3D重建。選取能清晰顯示載瘤動脈及動脈瘤實際形態(tài)的工作位，6 F Envy導引導管頭端置于頸內動脈C2～3段或椎動脈V2段，Synchon微導絲配合支架輸送鞘穿越動脈瘤腔將導管頭端置于載瘤動脈遠端正常血管內；再將另1支微導管，經微導絲配合引入動脈瘤腔內；選用與動脈瘤直徑相當型號的Axium 3D或1D-Complex彈簧圈填塞動脈瘤，然后釋放LEO或Enterprise支架，支架覆蓋動脈瘤遠近端各至少5mm；填塞彈簧圈，根據(jù)術中填塞及造影情況，自支架內引入支架輸送鞘釋放第2枚支架，然后繼續(xù)填塞動脈瘤；根據(jù)造影結果選擇繼續(xù)彈簧圈栓塞或釋放第3枚支架，直至動脈瘤腔內渦流明顯減弱或瘤腔消失。在動脈瘤體發(fā)出重要分支動脈的情況下，采用彈簧圈稀疏填塞方法保護分支動脈，若不存在重要分支動脈，盡量密實填塞動脈瘤以取得更好療效。

1.3 術后處理及隨訪

術后即應用低分子肝素鈉5 000 u，每12小時皮下注射1次，連續(xù)3 d，同時口服氯吡格雷（75mg/ d）3個月和阿司匹林（300mg/d）6個月。根據(jù)6個月后DSA復查結果及出、凝血時間等調整藥物劑量，并對患者進行臨床和DSA造影隨訪，追蹤患者臨床癥狀、動脈瘤、載瘤動脈及分支血管等情況進行療效評估。

2 結果

2.1 治療結果

3例患者中動脈瘤位于左側椎動脈V4段1例，大小20 mm×16 mm，使用雙LEO支架（均為4mm×35mm）及2枚彈簧圈。基底動脈1例，使用雙Enteprise支架（均為4.5 mm×22 mm）及5枚彈簧圈。大腦中動脈1例，使用Enterprise支架（4.5 mm×37 mm，4.5 mm×22 mm，4.5 mm× 22 mm）及10枚彈簧圈。術中未發(fā)生出血及血栓形成等并發(fā)癥，術后即刻造影顯示動脈瘤內渦流明顯減弱，提示動脈瘤囊內出現(xiàn)明顯血流動力學改變，其中Raymond 3級2例，Raymond 2級1例?；颊呷樘K醒后生命體征平穩(wěn)?；讋用}位置動脈瘤患者術后第2天出現(xiàn)腦干缺血癥狀，經治療后痊愈出院，NIHSS評分0～1分；余患者無神經功能障礙。2.2臨床療效及隨訪

術后隨訪3～8個月，2例頭痛頭暈患者癥狀消失，1例無明顯癥狀。1例患者術后8個月造影顯示動脈瘤腔無顯影，載瘤動脈及分支血管通暢（圖1）；1例患者3個月后頭痛消失，復查造影見動脈瘤腔少量顯影，載瘤動脈通暢（圖2）；1例患者臨床隨訪3個月無明顯癥狀（圖3）。

圖1 動脈瘤位于左側椎動脈V4段患者的治療

3 討論

圖2 動脈瘤位于右側大腦中動脈患者的治療

圖3 動脈瘤位于基底動脈，使用雙Enteprise支架和5枚彈簧圈，臨床隨訪3個月無癥狀

顱內梭形動脈瘤可引起占位效應、血栓栓塞事件以及蛛網膜下腔出血［2］。據(jù)文獻報道，梭形動脈瘤在腦動脈瘤類型中所占比例小于1%［3］。梭形動脈瘤是顱內動脈瘤中的復雜病變，如不處理5年內病死率高達80%［3］。由于其無明顯瘤頸、動脈瘤體上易發(fā)出穿支血管及解剖位置難以暴露，給外科手術治療帶來很大難度。隨著介入材料器械及技術的改進，血管內治療顱內梭形動脈瘤的可行性和安全性逐漸受到認可［4］。顱內梭形動脈瘤的介入治療可分為載瘤動脈的重塑形以及經球囊閉塞試驗驗證后的載瘤動脈栓塞。以往載瘤動脈栓塞被認為是治療顱內巨大或梭形動脈瘤的首選治療方法，但仍不能完全避免繼發(fā)的缺血事件。覆膜支架具有保留載瘤動脈，操作簡單，安全有效和資費低的特點，但不適用于迂曲血管和瘤體發(fā)出重要分支動脈的病例，且術后需長期甚至終身服用抗血小板聚集藥物，適用范圍較小。

近年來，文獻報道支架聯(lián)合動脈瘤栓塞治療顱內梭形動脈瘤是一種安全有效的方法［1-6］。本組3例患者中2例位于椎-基底動脈，1例位于大腦中動脈，都不宜采用閉塞載瘤動脈及覆膜支架的治療方法，故我們以多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞技術實行手術，近期療效良好，總結技術特點如下：微導管與支架輸送鞘到位后逐次以“彈簧圈-支架-彈簧圈-支架”的方法逐步填塞動脈瘤，重建載瘤動脈。其中1例基底動脈瘤體上存在重要分支動脈，我們采取稀疏填塞彈簧圈以改變動脈瘤內血流動力學的治療方法，8個月造影隨訪顯示瘤體消失，載瘤動脈通暢，分支動脈顯影良好。另外2例動脈瘤體上不存在分支動脈，則采取盡量密實栓塞動脈瘤的治療方法，使動脈瘤腔內渦流明顯減弱或消失以獲得良好血管重建。多支架套疊置入可以取得明顯的血流動力學改變，更好的使動脈瘤腔內渦流減弱或消失［7-8］，減少彈簧圈栓子的釋放次數(shù)，降低術中出血風險，并且提供更多支撐力，降低密實填塞的手術技術難度，提高手術安全度，取得更好的療效。在Wakhloo等［3］、Raphaeli等［6］和Jeon等［9］報道的10例多支架聯(lián)合彈簧圈治療梭形動脈瘤病例中，1例死亡，其余9例短中期隨訪顯示梭形動脈瘤栓塞密實，載瘤動脈通暢。本組3例患者中1例出現(xiàn)腦干缺血癥狀，經治療后痊愈，其余2例均取得良好療效，顯示了該技術良好的安全性和療效。

血流導向支架（flow diverting stent，F(xiàn)DS）盡管尚未在國內普及應用，但已顯示出了良好的臨床效果。有文獻報道6個月隨訪期內，動脈瘤閉塞率為44%～94%［10-11］；1年隨訪時動脈瘤完全閉塞率為69%～95%［10，12］。有文獻報道影像學隨訪27個月，動脈瘤完全閉塞率可達100%［13］。但FDS有些問題仍待解決：在FDS釋放過程中，因支架輸送困難、釋放后支架移位、難以預料的支架短縮以及推送導絲頭端回收困難等技術問題發(fā)生率高達45%［14］。FDS置入后可發(fā)生頭痛和占位效應增加、支架所覆蓋的分支或穿支動脈閉塞、支架內血栓形成或狹窄以及動脈瘤破裂出血等。術后與FDS相關的并發(fā)癥發(fā)生率為33%［11］，永久并發(fā)癥發(fā)生率約為7.8%［15］，病死率為8%［11］。這些數(shù)據(jù)提示目前在巨大梭形動脈瘤的臨床治療中尚無一項完美技術，尤其在目前國內密網支架尚未使用情況下，使用傳統(tǒng)支架輔助彈簧圈栓塞治療方法仍有一定可取性。

盡管本組病例數(shù)較少，但近期療效顯示多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內梭形動脈瘤的技術可行、安全性良好，樣本量值得再累計增加，長期療效還有待進一步隨訪。

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Multiple over lapping stents combined w ith coils for the treatment of intracranial fusiform aneurysm s：

clinical technique and therapeutic results

LIDong-dong，GUIXin-bin，GUAN Sheng，XU Hao-wen，

LIU Chao，WANG Zi-bo，LI Yuan-hui.Department of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 45000，China

GUANSheng，E-mail：gsradio@126.com

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of multiple overlapping stents combined with coils in treating intracranial fusiform aneurysms，and to evaluate its therapeutic efficacy.Methods During the period from Aug.2012 to Aug.2013，three patients with intracranial fusiform aneurysm were adm itted to authors’hospital.The diagnosis was confirmed by CT angiography and whole cerebral angiography.Multiple overlapping stents combined with coilswas carried out in all the three patients.All the patients were followed up and the clinical resultswere analyzed.Results Multiple overlapping stents combined with coils was successfully accomplished in all the three patients.Greater part of the aneurysmal cavity was occluded，and immediately after the procedure obvious blood whirling in the aneurysmal sac was seen.A total of 7 stents and 17 coils were used in treating the three patients.No aneurysm rupture or thrombosis occurred.The patients were followed up for 3-8 months.In one case the headache disappeared in 8months，no dysneuria was detected，and angiography showed that the aneurysmal sac disappeared and the parent artery was patent.In another patient the headache disappeared in 3months，and the angiography showed that the aneurysmal cavity had slight visualization and the parent artery was patent.The remaining patient was asymptomatic at 3-month follow-up.Conclusion For the treatment of intracranial fusiform aneurysms，multiple overlapping stents combined with coils is clinically feasible and safe with excellent shortterm efficacy although its long-term results need to be further studied.（J Intervent Radiol，2014，23：277-280）

intracranial fusiform aneurysm；stent；coil

R578.1

A

1008-794X（2014）-04-0277-04

2013-10-19）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.001

450000鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入放射科

管生E-mail：gsradio@126.com