經(jīng)導(dǎo)絲軌道置入雙J管治療輸尿管狹窄和梗阻

朱亮，張希全，孫業(yè)全，王義平，潘晶晶

·臨床研究Clinical research·

經(jīng)導(dǎo)絲軌道置入雙J管治療輸尿管狹窄和梗阻

朱亮，張希全，孫業(yè)全，王義平，潘晶晶

目的探討經(jīng)皮腎穿刺經(jīng)尿道建立導(dǎo)絲軌道置入雙J管治療輸尿管狹窄和梗阻的方法并評價(jià)其療效。方法75例輸尿管狹窄或梗阻患者（其中良性狹窄60例，惡性狹窄15例）在膀胱鏡插管失敗情況下，均采用經(jīng)皮腎穿刺經(jīng)尿道建立導(dǎo)絲軌道，沿導(dǎo)絲軌道經(jīng)尿道置入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段并置入雙J管。隨訪3個(gè)月至5年。結(jié)果手術(shù)成功率98.7%（74/75），良性狹窄患者中1例失敗。治愈率70.7%（53/75），好轉(zhuǎn)率26.7%（20/75），無效1例（1.35%），總有效率97.3%（73/75）。結(jié)論經(jīng)皮腎穿刺經(jīng)尿道建立導(dǎo)絲軌道置入雙J管治療輸尿管狹窄和梗阻是一種安全有效的方法。

輸尿管狹窄；導(dǎo)絲；雙J管

輸尿管狹窄和梗阻造成的腎盂積水是臨床常見的尿路梗阻性疾病，需積極治療。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療由于其操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多而不易被患者所接受，膀胱鏡對輸尿管膀胱交界處的狹窄、梗阻及輸尿管高度迂曲逆行放置雙J管難度較大［1］。隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎穿刺經(jīng)尿道建立導(dǎo)絲軌道置入雙J管，為輸尿管狹窄和梗阻的患者提供了新的治療方法，其療效達(dá)到甚或優(yōu)于外科手術(shù)治療［2］。回顧分析75例經(jīng)膀胱鏡插管失敗情況下，采用經(jīng)皮腎穿刺經(jīng)尿道建立導(dǎo)絲軌道置入雙J管治療輸尿管狹窄和梗阻，取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集解放軍第一四八中心醫(yī)院自2008年1月—2012年12月收治的75例輸尿管狹窄和梗阻患者經(jīng)膀胱鏡插管失敗的臨床資料。75例中男43例，女32例；年齡18～87歲，平均（58±13）歲。病變位于左側(cè)35例，右側(cè)25例，雙側(cè)15例；其中腎盂輸尿管移行部狹窄15例，輸尿管中段狹窄48例，輸尿管中下段狹窄12例。良性狹窄60例，其中結(jié)石術(shù)后狹窄28例，腹盆腔手術(shù)后9例，迷走血管壓迫7例，腹膜后纖維化3例，感染性疾病13例；惡性狹窄15例均為腫瘤侵犯所致。所有患者臨床均表現(xiàn)血尿、腰痛和乏力癥狀，其中肉眼血尿18例，合并腎盂內(nèi)結(jié)石9例，輸尿管下端結(jié)石12例。術(shù)前所有患者彩色多普勒超聲（彩超）檢查示患側(cè)腎臟體積增大，集合系統(tǒng)擴(kuò)張，分離。靜脈尿路造影（intravenous urogaphy，IVU）腎盂、腎盞及輸尿管擴(kuò)張58例，32例只有部分腎盂、腎盞顯影或不顯影。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)、血生化表明有腎功能異常，血常規(guī)結(jié)果表明有感染跡象。

1.2 方法

1.2.1 治療方法常規(guī)準(zhǔn)備，先取俯臥位于手術(shù)床上，局麻下用21號(hào)穿刺針經(jīng)皮穿刺中下腎盞，并回抽注射器見有尿液流出，注入對比劑充盈腎盞、腎盂并證實(shí)穿刺針位于腎盞內(nèi)，引入0.018英寸J形導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入4 F血管擴(kuò)張管置換穿刺針并使其進(jìn)入腎盂，退出0.018英寸J形導(dǎo)絲并經(jīng)擴(kuò)張管送入1.5米0.035英寸J形親水超滑導(dǎo)絲，退出擴(kuò)張管，再沿導(dǎo)絲送入4 F單彎導(dǎo)管，在導(dǎo)絲輔助下使導(dǎo)管通過輸尿管狹窄段并進(jìn)入膀胱，用2.6米加長交換導(dǎo)絲置換1.5米J形親水導(dǎo)絲。對于輸尿管近

段梗阻引起腎盂巨大積水患者，由于4 F單彎導(dǎo)管缺乏腎盂的支撐，往往難以通過狹窄段，可經(jīng)穿刺點(diǎn)置入6 F長鞘，在長鞘支撐力下可較易通過狹窄段。患者再取仰臥位，常規(guī)會(huì)陰部消毒鋪巾，經(jīng)尿道送入抓捕器，將進(jìn)入膀胱的2.6米導(dǎo)絲經(jīng)尿道抓出建立導(dǎo)絲軌道，退出單彎導(dǎo)管（導(dǎo)絲兩端均位于體外），沿2.6米導(dǎo)絲送入4～10mm的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段（輸尿管狹窄可采用直徑4～6 mm的球囊，腎盂輸尿管移行部采用直徑6～10 mm的球囊）。待擴(kuò)張滿意后退出球囊導(dǎo)管，采用同軸導(dǎo)管技術(shù)沿2.6米長交換導(dǎo)絲置入8 F硅膠雙J管。對于嚴(yán)重感染的病例，可先行腎造瘺引流，待感染控制后再行雙J管置入術(shù)。穿刺點(diǎn)壓迫5min并覆無菌敷貼。術(shù)后5～7 d酌情應(yīng)用抗生素及對癥處理，良性狹窄患者術(shù)后3個(gè)月經(jīng)尿道用抓捕器將雙J管下端拽出尿道口外，逆行造影觀察輸尿管通暢情況。若輸尿管通暢，狹窄消失則取出雙J管，若輸尿管不通暢，則經(jīng)雙J管置入導(dǎo)絲重新置換雙J管。惡性狹窄患者3個(gè)月重新置換雙J管。（對側(cè)手術(shù)方法同上）（圖1）。

1.2.2 療效評價(jià)與隨訪療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：本組60例良性狹窄患者均以雙J管拔除3個(gè)月后檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)［3］。雙J管拔除后彩超每個(gè)月復(fù)查1次，IVU每隔6個(gè)月復(fù)查1次。隨訪3個(gè)月至5年，每次隨訪均檢查血、尿常規(guī)及腎功能。15例惡性狹窄患者術(shù)后觀察尿量及顏色、尿常規(guī)、血常規(guī)及腎功能。每月1次復(fù)查彩超、CT隨訪有無再發(fā)生腎盂積水及雙J管移位及腫瘤進(jìn)展情況。根據(jù)復(fù)查結(jié)果評價(jià)療效。治愈，指癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，彩超及IVU示腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張較前明顯減輕；好轉(zhuǎn)，指癥狀基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，彩超及IVU示腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張較前有所減輕或長期隨訪腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張無加重；無效，指癥狀無緩解或很快又重復(fù)出現(xiàn)，彩超及IVU示腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張無減輕甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組手術(shù)成功率為98.7%（74/75），1例因腎盂輸尿管連接部位血管壓迫，行球囊擴(kuò)張術(shù)后效果差而放棄介入治療。無一例患者出現(xiàn)尿液外滲、輸尿管撕裂及假道形成，雙J管無移位、脫落。手術(shù)次日起部分患者即感腰痛有所減輕。

2.2 隨訪結(jié)果

圖1 輸尿管狹窄治療前后圖像

隨訪3個(gè)月至5年，其中74例獲得隨訪，1例腫瘤復(fù)發(fā)于術(shù)后2個(gè)月失訪。2例腹膜后纖維化及3例腹盆腔手術(shù)所致狹窄患者術(shù)后3個(gè)月因輸尿管不通暢重新置換雙J管。治愈率為70.7%（53/75），好轉(zhuǎn)率為26.7%（20/75），無效1例（1.3%），總有效率為97.3%（73/75）。

3 討論

腎、輸尿管結(jié)石取石術(shù)后，腹盆腔手術(shù)后，輸尿管周圍纖維化及腫瘤壓迫、侵犯均可導(dǎo)致輸尿管狹窄或梗阻而出現(xiàn)腎積水，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎衰竭［4］。腎盂輸尿管積水的治療目標(biāo)應(yīng)在消除病因的基礎(chǔ)上解除梗阻，改善腎功能，緩解癥狀，控制感染，盡可能修復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)［5］。早期解除梗阻對患者預(yù)后至關(guān)重要。研究表明急性梗阻導(dǎo)致腎衰竭患者，腎功能恢復(fù)正常概率約89%，36 h內(nèi)的梗阻解除后，腎小球?yàn)V過率和腎小管功能可全部恢復(fù)正常。梗阻2周以上者45%～50%可恢復(fù)，3～4周者15%～30%可恢復(fù)，超過6周者則很難恢復(fù)［6］。治療輸尿管狹窄和梗阻的方法較多，傳統(tǒng)的治療方法有經(jīng)皮腎造瘺術(shù)、經(jīng)皮腎順行輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)、膀胱鏡下逆行雙J管置入術(shù)。前兩者因穿刺通道粗大，腎出血、感染、腹膜后尿漏等并發(fā)癥發(fā)生率高；后者由于缺乏影像技術(shù)定位，尤其是輸尿管膀胱交界處的狹窄、梗阻置管難度大、成功率低，再加上迂曲的輸尿管阻礙雙J管地置入，強(qiáng)行插管可能引起輸尿管穿孔和尿外滲［7］。經(jīng)皮腎穿刺置入單彎導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲輔助下可較易通過輸尿管下段狹窄段而進(jìn)入膀胱，經(jīng)皮腎穿刺經(jīng)尿道建立導(dǎo)絲軌道，導(dǎo)絲兩端拉緊可克服輸尿管迂曲而使雙J管置入困難的原因。因其創(chuàng)傷小、安全、效果佳、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，減少了患者的治療費(fèi)用而易被患者所接受。

正確的穿刺部位和操作方法的選擇是提高手術(shù)成功率和降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。穿刺時(shí)最好選擇下、后組腎盞，因腎下極后方血管少，可以避開較大血管，防止出血，距離穿刺點(diǎn)近，穿刺相對容易。本術(shù)式經(jīng)皮腎穿刺經(jīng)尿道建立導(dǎo)絲軌道，球囊導(dǎo)管及雙J管經(jīng)尿道逆行置入，可避免經(jīng)腎中上極穿刺順行置入球囊導(dǎo)管及雙J管所致穿刺通道粗大而帶來的出血及尿漏的風(fēng)險(xiǎn)。在穿刺通道上應(yīng)首先經(jīng)過正常腎組織，避免直接穿刺腎盂，以防止發(fā)生尿漏［8］。穿刺時(shí)應(yīng)回抽緩慢進(jìn)針，若見血液回流應(yīng)注入對比劑觀察，若刺中血管應(yīng)改變穿刺方向，直至回抽尿液為止。1.5米J形親水導(dǎo)絲通過狹窄段手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于DSA實(shí)時(shí)監(jiān)視，超滑J形親水導(dǎo)絲在單彎導(dǎo)管配合下，反復(fù)捻轉(zhuǎn)多可順利通過狹窄段，導(dǎo)絲頭端柔軟，完全可以避免穿孔。

本術(shù)式由于建立導(dǎo)絲軌道，特別實(shí)用于輸尿管迂曲或外科術(shù)后瘢痕收縮、粘連引起的輸尿管嚴(yán)重狹窄和梗阻而導(dǎo)致球囊導(dǎo)管不易通過狹窄段的患者，由于導(dǎo)絲軌道兩端位于體外，拉緊導(dǎo)絲兩端而使球囊導(dǎo)管順導(dǎo)絲軌道較易通過狹窄段。我們自行設(shè)計(jì)套圈式抓捕器，使用簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可任意調(diào)節(jié)套圈大小，適用范圍廣，具體操作是將超滑導(dǎo)絲插入4 F單彎導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)絲頭端彎曲用普通手術(shù)縫線捆綁于導(dǎo)管外壁，預(yù)留手術(shù)線要長于導(dǎo)管，以防“抓捕”過程中捆綁處脫落，手術(shù)線和導(dǎo)管及導(dǎo)絲即可一同撤出體外，此抓捕器可較容易的將導(dǎo)絲拖出體外，從而建立了導(dǎo)絲軌道。用此抓捕器同樣可以取出膀胱內(nèi)的雙J管，可經(jīng)剛出尿道口的雙J管注入對比劑，評價(jià)腎盂積水及輸尿管狹窄的治療效果，若不滿意可用同軸導(dǎo)管技術(shù)重新置換雙J管，直至治療滿意方可取出。輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)為輸尿管狹窄提供了新的治療手段，但其半年通暢率僅為83%，但在球囊擴(kuò)張基礎(chǔ)上置入雙J管，8～9個(gè)月通暢率達(dá)87%［9］。本組隨訪3個(gè)月至5年，總有效率為98.6%（73/74）。

術(shù)后并發(fā)癥的合理處置對患者的預(yù)后有重要影響。臨床中常見的并發(fā)癥主要有尿液反流、膀胱刺激征、血尿、尿路梗阻和拔管困難等。術(shù)后應(yīng)多飲水，堿化尿液，以減少梗阻的發(fā)生，并酌情予抗感染治療。勤排尿，防止過度膀胱充盈，減少尿液反流。雙J管在膀胱內(nèi)過長或下移刺激三角區(qū)或后尿道易出現(xiàn)膀胱刺激征，應(yīng)給予解痙藥，若效果不理想，可經(jīng)尿道用抓捕器將其抓出，再置入導(dǎo)絲重新放置。雙J管在體內(nèi)留置時(shí)間多為3個(gè)月，在拔出雙J管時(shí)，可經(jīng)剛出尿道口的雙J管注入造影劑行逆行輸尿管造影，評價(jià)狹窄段治療效果，若效果不理想可利用同軸導(dǎo)管技術(shù)，重新置入雙J管。

總之，經(jīng)皮腎穿刺經(jīng)尿道建立導(dǎo)絲軌道置入雙J管治療輸尿管狹窄和梗阻具有操作簡單，手術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床效果顯著，是一種安全、有效的治療方法。

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Im plantation of double-J stent via the guide-wire track for the treatment of ureteral stricture and obstruction

ZHU Liang，ZHANG Xi-quan，SUN Ye-quan，WANG Yi-ping，PAN Jing-jing.Department of Medical Imaging，Weifang Medical College，Weifang，Shandong Province 261053，China

ZHANG Xi-quan，E-mail：zyfbb19901024@sina.com

ObjectiveTo exp lore the technique of imp lantation of double-J stent via the guide-wire track，which was established through percutaneous renal puncturing，for the treatment of ureteral stricture and obstruction，and to evaluate its therapeutic effect.MethodsA total of 75 patientswith ureteral stricture or obstruction，who failed to respond to cystoscopic catheterization，were enrolled in this study.The lesions included benign stricture（n=60）and malignant stricture（n=15）.Ureteral guide-wire track was established through percutaneous renal puncturing，which was followed by the dilatation of the stricture with balloon catheter and subsequent implantation of double-Jstent via the guide-wire track.After the double-J stentwas removed，the patients were followed up for 3 months to five years.ResultsThe success rate of the procedure was 98.7%（74/75）.Technical failure occurred in one patient with benign ureteral stricture.The cure ratewas 70.7%（53/75），the improvement ratewas 26.7%（20/75），and no improvementwas seen in one case（1.35%）.The total effective ratewas 97.3%（73/75）.ConclusionFor the treatmentof ureteral stricture and obstruction，the implantation of double-J stent via the guide-wire track，which is established through percutaneous renal puncturing，is a safe and effectivemethod.（J Intervent Radiol，2014，23：445-448）

ureteral stricture；guidewire；double-Jstent

R963.2

A

1008-794X（2014）-05-0445-04

2013-10-16）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.020

261053山東濰坊濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像系（朱亮、孫業(yè)全、王義平、潘晶晶）；解放軍第一四八中心醫(yī)院介入血管科全軍腔內(nèi)介入診療中心（張希全）

張希全E-mail：zyfbb19901024@sina.com