巴塞羅那肝癌B期患者TACE治療的預后及生存分析

阿布都外力·吾布力卡斯穆，迪里木拉提·巴吾冬，任偉新

·臨床研究Clinical research·

巴塞羅那肝癌B期患者TACE治療的預后及生存分析

阿布都外力·吾布力卡斯穆，迪里木拉提·巴吾冬，任偉新

目的探討肝動脈化療栓塞（TACE）治療巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）B期肝細胞肝癌（HCC）的預后及生存率。方法對2007年2月—2013年1月行TACE治療的BCLC B期HCC患者總共有197例進行回顧性分析，且所有病例通過住院及電話隨訪，根據患者臨床資料進行預后及生存分析。結果197例HCC患者中位隨訪時間為12（6～77）個月。中位生存期為24（2～77）個月。肝功能Child-Pugh A級患者生存率明顯優于Child-Pugh B級患者（各為35個月和15個月，P＜0.01）。BCLC B1期患者生存率明顯優于B2，B3和B4，中位生存期分別為35、25、9和7個月（P＜0.01）。不同年齡、性別、民族、肝炎病史以及甲胎蛋白水平之間無明顯生存差異。結論TACE治療BCLC B期HCC患者可以明顯提高其生存率，并且通過BCLC分期及肝功能Child-Pugh分級可以預測和評估患者TACE術后的預后及生存率。

肝細胞肝癌；肝動脈灌注化療栓塞術；巴塞羅那臨床肝癌分期；生存率

肝細胞肝癌（HCC）是常見腫瘤，HCC分期指導其治療的療效和預后評價。巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）對HCC的患者狀態做了全面科學的評估，并給出了具有循證醫學證據的可供選擇的治療方案，是HCC治療重要的指南之一［1］。BCLC B期的HCC患者首選TACE治療，獲得了很好的療效。但其入組患者均為歐洲人。我們回顧性分析197例接受TACE治療的符合BCLCB期HCC患者的臨床資料，評估HCC患者生存率和預后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

對2007年2月—2013年1月在我院行單獨TACE治療的BCLC B期患者總共有197例進行回顧性分析。197例患者中男148例，平均年齡56歲（25～79歲）、女49例，平均年齡59歲（29～76歲）。有乙肝病史的患者148例（75.1%）、有丙肝病史的患者9例（4.6%）。所有患者僅行TACE治療，TACE總次數為421次，平均每例2.14（1～12）次。所有肝炎患者均行干擾素和核苷類藥物等抗病毒治療：157例肝炎患者最后隨訪時的DNA或RNA轉陰者有88例、有病毒復制的69例；HBsAg陽性患者有118例、9例丙肝患者丙肝抗體均陽性。

治療前所有病例均行血常規、HBV DNA、HBV血清標志物、肝腎功能、腫瘤標記物、影像學檢查（CT、MRI、腹部超聲）以及穿刺活檢等檢查，按照肝細胞肝癌臨床診斷進行診斷。術前簽手術知情同意書。所有病例住院及通過電話隨訪12（6～72）個月。

1.2 方法

1.2.1 TACE方法按Seldinger插管技術，行腹腔干動脈進行造影，觀察腫瘤供血血管，腫瘤大小、部位、形態以及邊界。間接門脈造影，觀察門靜脈有無充盈缺損，超選擇至腫瘤供血動脈。根據患者病灶大小、肝功能以及身體狀況行動脈灌注化療栓塞術。以2～3種化療藥物聯合灌注：奧沙利鉑、羥基喜樹堿和鹽酸吡柔比星等。栓塞劑主要是超液化碘油，劑量為5～25ml和奧沙利鉑50mg制成混懸液（或）明膠海綿顆粒，注入栓塞劑時均在DSA監視下進行栓塞，經導管注入腫瘤供養血管栓塞腫瘤病灶。1.2.2 BCLC B期及亞分期（見表1）及Child-Pugh分級197例BCLC B期分為4個亞型B1（65例）、B2（69例）、B3（33例）、B4（30例）。Child-Pugh A級組：（128例）和B級組（69例）。

1.3 統計分析

對于患者第1次TACE手術時的臨床資料使用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，從第1次TACE術后隨訪結束時間行SPSS17.0統計學軟件壽命表法及Kaplan-Meier生存分析方法進行生存分析。對于年齡、性別、民族、肝炎病史、甲胎蛋白（AFP）、BCLCB期Child-pugh分級進行Cox多因素分析。

表1 巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）B期亞分期

2 結果

2.1 197 例肝癌BCLCB期TACE治療的生存期

我們使用Kaplan-Meier統計學方法對197例HCC患者進行了單因素分析，所有患者均屬于BCLC B期并行TACE。患者總生存率為61.9%，中位生存期為24（2～77）個月。

用log-rank方法對患者一般特征進行生存率的比較。197例患者性別、年齡、民族、病因、TACE次數以及甲胎蛋白水平之間生存率的差異無統計學意義。肝炎患者表面抗原陽性和陰性（各為19和24個月）；DNA或RNA轉陰組（24個月）和正在復制組（26個月）生存率之間差異也無統計學意義，P值分別為0.915和0.423。Child-Pugh A級HCC患者的中位生存期明顯長于B級患者（P＜0.01）（見圖1）。BCLC B期患者TACE術后中位生存期之間存在明顯差異（P＜0.001）（見表2）（見圖2）。

圖1 Child-Pugh A和B級生存曲線

2.2 197 例患者的Cox多因素分析

HCC患者TACE術后性別、年齡、民族、肝炎病史、甲胎蛋白水平及Child-Pugh分級之間差異無統計學意義，然而BCLC B期之間仍有明顯差異（P= 0.004）。BCLC B期各期之間也存在明顯差異，相對于B4期，B1期HR為0.128（95%CI：0.034～0.485、P=0.003）、B2期HR為0.194（95%CI：0.046～0.882、P=0.026）以及B3期HR為0.362（95%CI：0.168～0.780、P=0.010）（見表3）。

表2 生存期有關的參數分析（n=197）

圖2 BCLC B期生存曲線

表3 肝細胞肝癌BCLCB期患者Cox多因素分析（n=197）

2.3 197例患者1、3、5年生存率

Child-Pugh A級1、3、5年生存率分別為86%、45%、24%；Child-Pugh B級的1、3、5年生存率分別為48%、10%、0，兩者之間存在明顯差異（P＜0.01）（見圖1）。BCLC B1期1、3、5年生存率分別為90%、48%、26%，B2期、B3期和B4期1年生存率分別為84%、44%和9%；3、5年生存率均為0。BCLCB期之生存率之間亦有明顯差異（P＜0.001）（見圖2，表4）。

表4 TACE術后HCC患者年生存率（%）

3 討論

HCC是最常見的消化系統惡性腫瘤之一，其發病率和病死率均高。肝癌分期和預后評估系統眾多，臨床常用的有BCLC和Child-Pugh分期。前者指導治療，后者更有預后意義。根據BCLC分期施行不同的治療方法：BCLC 0期HCC患者主要行外科切除術，BCLC A期患者主要以肝臟移植術（LP）、射頻消融術（RFA）和經皮乙醇灌注術（PEI）為主，BCLC B期適合做TCAE手術，BCLC C期可以用索拉菲尼或TACE治療或者兩者聯合應用，BCLC D期HCC患者可以選擇綜合性治療。對于不能手術切除的HCC患者，TACE治療能夠顯著延長患者生存期，已成為目前公認的標準姑息性治療方法［2-4］。進行TACE治療的HCC患者中、適應證的選擇是治療是否成功的關鍵因素。從TACE治療肝臟原發性腫瘤以來，肝細胞癌中期或早期無癥狀患者是TACE手術的最佳適應證［5-6］。雖然目前最適合做TACE手術的患者是屬于BCLC中期HCC患者，實際上亞洲人群和西方國家的HCC患者之間存在明顯差別。文獻認為晚期HCC患者做TACE治療的原因有：①推薦改良BCLC系統，把ECOG=1、無血管侵犯以及無遠處轉移的HCC患者歸列為BCLC B，這樣可以改善和提高預測精度［7］；②多項研究表明有血管侵犯的HCC患者可以安全地進行TACE手術及可能提高他們的總生存率［8-10］。根據日本肝病醫學會和亞洲太平洋肝病研究協會的兩個研究提出有血管侵犯的HCC患者被推薦為TACE治療［11-12］；③轉移性肝癌患者重復行TACE治療能保留肝功能并提高生存率［13］。有諸多因素可影響TACE療效，而這些因素最后可影響HCC患者的預后及生存率。這些因素包括：一般情況、重要器官功能狀態、肝功能Child-Pugh分級、腫瘤大小、數目、部位、有無血管侵犯、門脈癌栓、遠處轉移、術前治療、術中操作規范、術后并發癥的防治、聯合治療以隨訪等。其中術中規范操作不僅保證了介入治療的效果，也為后續綜合治療創造了良好的條件，同時減少了并發癥。然而，嚴格把握適應證和禁忌證，合理的治療方案和充分的術前準備，嚴格的術中操作，合理規范的術后處理是降低各種并發癥的必要條件［14］。Kim等［10］發現，Child-Pugh分級、AFP水平，PVT、TNM分期以及初始碘油栓塞程度是不可切除HCC患者TACE術后的獨立生存預側因素。本研究結果表明，影響BCLC B期患者預后及生存率的因素有Child-Pugh分級、腫瘤大小、ECOG評分以及門脈癌栓等。

外科切除術和肝移植手術可以提供根治性治療的機會，但＜20%的肝細胞癌患者能擁有此機會［15］。Ilkay等［16］報道，TACE治療后的HCC患者中位生存期為23.2個月（95%CI：6.1～37.8）。1、2、3和4年累積生存率分別為75%、49%、22%和16%。BCLC A期患者的中位生存期［35個月（95%CI：31.2～38.8）］較BCLC B期［中位生存期為19個月（95%CI：2.1～36）］和BCLC C期［14個月（95%CI：0.3～27.6）］長，但它們之間差異無統計學意義（P= 0.235）。Child-Pugh A級患者的生存期明顯長于Child-Pugh B級患者（中位生存期24個月和6個月，P=0.004）［16］。國內文獻報道，在BCLC C期患者中、Child-Pugh A級與B級的患者行TACE治療后中位生存期分別是8.5個月（95%CI：7.7～9.3個月）和2.5個月（95%CI：2.4～2.6個月），P=0.002。A級與B級患者3、6、9、12和24個月生存率分別為85%、60%、31%、17%、1l%和33%、17%、17%、8%、0［17］。本研究結果顯示，Child-Pugh A級患者生存期與Child-Pugh B級之間差異有統計學意義（中位生存期各為35和15個月，P＜0.01）；A級與B級患者1、3和5年生存率分別為86%、45%和24%與48%、10%、0；BCLC B1、B2、B3以及B4期之間差異也有統計學意義（中位生存期分別為35、25、9及7個月，P＜0.01）；BCLC B1、B2、B3以及B4期的1年生存率分別為90%、84%、44%和9%，結果與國外文獻報道一致。

總而言之，TACE治療是BCLCB期HCC患者最好的治療方法之一，可以明顯改善和提高中期HCC患者生存率。Child-Pugh分級和BCLC分期可以較好地預測TACE術后HCC患者的生存率及預后。

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Transcatheter arterial chemoembolization for the treatmen t of Barcelona stage B hepatocellular carcinoma：analysis of the prognosis and survival

ABUDUWAILIObulikasimu，DILMURAT Bawudun， REN Wei-xin.Department of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang Uygur Autonomous Region 830054，China

DILMURAT Bawudun

ObjectiveTo investigate the prognosis and survival rate of the patients with Barcelona clinic liver cancer stage B hepatocellular carcinoma（HCC）after transcatheter arterial chemoembolization（TACE）treatment.M ethods During the period from Feb.2007 to Jan.2013 atauthors’hospital，a total of 197 patients with Barcelona clinic liver cancer stage B HCC were treated with TACE.The clinical data were retrospectively analyzed.A ll patients were followed up from Feb.2007 to July 2013 by adm ission to hospital of by phone.Based on the clinical materials the prognosis and survival rate were analyzed.Results The median follow-up time was 12（6-77）months and themedian survival time was 24（2-77）months.The survival rate of patientswith liver function of Child-Pugh class A was significantly higher than that of patients with liver function of Child-Pugh class B（35 months vs.15 months，P＜0.01）.The survival rate of patients with Barcelona stage B1 was significantly better than those of patientswith Barcelona stage B2，B3 and B4，and the median survival time of patients with Barcelona stage B1，B2，B3 and B4 was 35，25，9 and 7 months respectively（P＜0.01）.No significant differences in survival rate existed between patients with different age，sex，nation，history of hepatitis and AFP levels.Conclusion TACE treatment can significantly increase the survival rate of patientswith Barcelona stage B hepatocellular carcinoma.Barcelona staging and Child-Pugh classification can predict the prognosis and survival rate of patients with HCC after TACE.（J Intervent Radiol，2014，23：441-445）

hepatocellular carcinoma；transcatheter arterial chemoembolization；Barcelona clinic liver cancer stage；survival rate

R735.7

B

1008-794X（2014）-05-0441-05

2013-11-28）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.019

830054烏魯木齊新疆醫科大學第一附屬醫院介入放射科

迪里木拉提·巴吾冬