經(jīng)橈動脈途徑行肝動脈灌注栓塞術(shù)治療15例肝癌

陳峰，吳寧，李斯銳，林福煌

·臨床研究Clinical research·

經(jīng)橈動脈途徑行肝動脈灌注栓塞術(shù)治療15例肝癌

陳峰，吳寧，李斯銳，林福煌

目的探討經(jīng)橈動脈途徑對肝癌患者行肝動脈灌注栓塞術(shù)（TACE）的可行性。方法選取15例肝癌患者，采取經(jīng)左側(cè)橈動脈入路行TACE治療。結(jié)果13例經(jīng)左側(cè)橈動脈入路行TACE取得成功，1例因穿刺失敗改行經(jīng)尺動脈穿刺取得成功并完成治療，1例因右側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行介入治療并完成治療。結(jié)論經(jīng)橈動脈途徑行TACE治療安全有效，并發(fā)癥少，患者承受痛苦少。

肝癌；橈動脈；介入治療；并發(fā)癥

經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）是治療中晚期肝癌非手術(shù)治療的首選方法。在抑制腫瘤生長，為手術(shù)切除肝癌爭取機(jī)會，提高患者的生存率等方面取得了明顯的效果。治療方法多為經(jīng)股動脈入路行介入治療。本研究對15例肝癌患者行經(jīng)橈動脈途徑TACE，對其可行性進(jìn)行了分析、總結(jié)，評估臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院自2012年10月—2013年5月原發(fā)性肝癌患者15例，所有患者均有乙肝病史，自愿接受經(jīng)橈動脈途徑行TACE治療。男12例，女3例。年齡45～70歲，平均58歲。肝功能Child-Pugh A級12例，B級3例，術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能、肝功能等檢查，其中伴有脾功能亢進(jìn)、血小板減低者5例；伴有凝血功能障礙者3例。

1.2 方法

術(shù)前均行Allen試驗(yàn)，以確保受檢者的橈動脈、尺動脈間有完善的側(cè)支循環(huán)。取左側(cè)橈骨莖突近端1 cm處的橈動脈為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，采用20 G穿刺針（日本泰爾茂公司），應(yīng)用Seldinger改良法進(jìn)行穿刺，并置入4 F或5 F導(dǎo)管鞘。如果經(jīng)左側(cè)橈動脈穿刺失敗改行經(jīng)同側(cè)尺動脈或者對側(cè)橈動脈途徑穿刺。隨后引入Cobra導(dǎo)管至腹腔干或腸系膜動脈、十二指腸動脈、膈動脈等造影，明確腫瘤供血血管后，經(jīng)導(dǎo)管送人Progreat微導(dǎo)管（日本泰爾茂公司），對腫瘤病灶行灌注、栓塞治療（圖1），化療藥物使用卡鉑、吡柔比星；栓塞劑使用碘油、明膠海綿顆粒。5例伴有脾功能亢進(jìn)、血小板減少者，給予同時(shí)行部分脾栓塞治療。術(shù)畢即拔除橈動脈鞘，徒手壓迫3min，對于伴有凝血功能障礙或血小板減少患者延長壓迫時(shí)間為5min，隨后使用局部彈力繃帶加壓包扎并送回病房，給予護(hù)肝、降低化療不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛、止吐等對癥處理。監(jiān)測血壓，心電圖、肝腎功能、血常規(guī)。3 h后解除壓迫，對于伴有凝血功能障礙或血小板減低患者延長為4 h后解除壓迫，觀察穿刺點(diǎn)處有無皮下滲血或血腫。此期間不限制體位及四肢活動；觀察穿刺點(diǎn)及其他部位出血、皮下滲血情況。1周后行彩色多普勒超聲（彩超）檢查被穿刺血管，觀察有無血管閉塞。

圖1 經(jīng)橈動脈行肝癌化療栓塞治療過程

2 結(jié)果

13例患者經(jīng)左側(cè)橈動脈入路行TACE取得成功，1例因橈動脈痙攣，穿刺失敗，改行經(jīng)同側(cè)尺動脈穿刺取得成功并完成治療；1例因右側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行介入治療并完成治療。15例患者術(shù)后均未發(fā)生穿刺點(diǎn)出血、皮下滲血者或其他部位出血；5例伴有脾功能亢進(jìn)、血小板減少患者1周后復(fù)查血常規(guī)、血小板均有明顯上升。對于穿刺血管，1周后行彩超檢查，13例患者穿刺血管均未發(fā)生閉塞。

3 討論

目前，TACE治療肝癌多采用經(jīng)股動脈途徑，此途徑存在諸多不利：①股動脈內(nèi)徑較粗，不易壓迫，在穿刺、置入動脈鞘的過程中及拔除導(dǎo)管、動脈鞘后短時(shí)間內(nèi)即容易發(fā)生血腫、皮下滲血。②為避免術(shù)后穿刺點(diǎn)出血，要求患者取平臥制動12～24 h，增加患者不適感。③晚期肝癌患者一般體質(zhì)較差，術(shù)后長時(shí)間臥床并制動下肢無疑給患者增加了更多的痛苦。本研究以橈動脈作為穿刺入路，由于撓動脈解剖位置表淺，易于壓迫止血，而且拔除動脈鞘后所需壓迫時(shí)間僅需3～4 h。術(shù)后不需要限制肢體活動，從而避免腰背痛、尿潴留及下肢血栓形成等并發(fā)癥。

本研究首選經(jīng)左側(cè)橈動脈途徑行TACE，理由是：①而左鎖骨下動脈直接進(jìn)入主動脈弓，并與遠(yuǎn)端降主動脈呈鈍角，血管變異、迂曲成角少見［1］。因此，導(dǎo)絲經(jīng)左鎖骨下動脈較易進(jìn)入降主動脈內(nèi)，導(dǎo)管、導(dǎo)絲相對平直，可控性好，操作順暢。②主動脈弓從右至左依次發(fā)出頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，經(jīng)左鎖骨下動脈進(jìn)入主動脈弓遠(yuǎn)端，離左頸總動脈開口處較遠(yuǎn)，發(fā)生腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)相對較小。③大多數(shù)患者為右利手，右側(cè)橈動脈穿刺行TACE術(shù)后，對患者日常活動造成影響，而經(jīng)左側(cè)橈動脈插管，可不影響右手功能。

國內(nèi)有學(xué)者曾嘗試穿刺鎖骨下動脈行TACE［2］，但有發(fā)生氣胸、血胸、等并發(fā)癥報(bào)道，相對于經(jīng)橈動脈入路風(fēng)險(xiǎn)較高；腋動脈、肱動脈雖然也可以作為穿刺入路行介入治療，但是缺少豐富的附屬側(cè)支血管，不僅不易壓迫，而且容易導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷或者骨筋膜室綜合征。本研究選取橈骨頭近端2 cm處作為穿刺點(diǎn)，此部位無較大血管或神經(jīng)伴行，術(shù)中不易損傷重要神經(jīng)及血管。因橈動脈屬較細(xì)肌性血管，相對于股動脈容易發(fā)生痙攣，選用20 G穿刺針進(jìn)行穿刺，可有效減少血管痙攣，提高穿刺成功率。有文獻(xiàn)報(bào)道，亞洲人中男性只有85.7%，女性只有71.5%橈動脈直徑與6 F鞘管外徑相當(dāng)［3］。選用4 F或5 F鞘管對橈動脈損傷較小，可以降低術(shù)后閉塞發(fā)生率。橈動脈、尺動脈之間有豐富的交通血管，橈動脈末端與尺動脈掌深支吻合，構(gòu)成掌深弓；尺動脈末端與橈動脈的掌淺支吻合構(gòu)成掌淺弓。所以即使橈動脈因穿刺受損傷或者閉塞，也不會嚴(yán)重影響終末血管的血液供應(yīng)。本研究術(shù)前為安全起見，均選擇Allen試驗(yàn)陽性者，但也有學(xué)者認(rèn)為Allen試驗(yàn)主觀性較強(qiáng)，對接受PCI的Allen試驗(yàn)陰性患者取橈動脈穿刺后患者并未出現(xiàn)手部缺血情況［4-5］。

本研究最初遇到的最大困難發(fā)生在橈動脈穿刺置管過程中，而并非在發(fā)生在其后選擇肝動脈或脾動脈等環(huán)節(jié)上。由于對于進(jìn)針點(diǎn)位置、穿刺角度、進(jìn)針的深度等把握不準(zhǔn)，缺乏經(jīng)驗(yàn)，增加了整體治療時(shí)間，但并沒有明顯增加透視時(shí)間或?qū)Ρ葎┑氖褂昧俊ｋS著不斷的摸索、積累穿刺經(jīng)驗(yàn)，逐漸熟練掌握橈動脈穿刺要領(lǐng)，可以明顯提高穿刺成功率，縮短操作時(shí)間。動脈鞘置入成功后，剩余操作相對于經(jīng)股動脈途徑并不困難。分析其原因如下：①介入科醫(yī)師多數(shù)已充分了解腹腔干、肝動脈、脾動脈等重要血管的開口位置及走行，而且此途徑所經(jīng)過的血管粗大，走行平直，選擇的目標(biāo)血管明確，因此很少會因?yàn)槊つ垮e選其他次要血管或受到途中所經(jīng)血管不利因素增加操作和透視時(shí)間；②盡管經(jīng)橈動脈至肝動脈的距離相對于至冠狀動脈開口處距離稍長，但本研究使用COOK公司長度為1米的5 F Cobra導(dǎo)管或單彎導(dǎo)管滿足了全部病例的治療需要。此導(dǎo)管質(zhì)地較硬，操控性較好，很容易選擇腹腔動脈或肝動脈進(jìn)行造影。而且在微導(dǎo)管的配合下可以輕松超選肝動脈二級以下分支血管并完成治療。所以，此方法相對于經(jīng)傳統(tǒng)股動脈入路方式并沒有明顯增加操作難度和透視時(shí)間。國內(nèi)也有學(xué)者持相似觀點(diǎn)［6］，本研究不足之處在于病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

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C linical study on transcatheter arterial chemoembolization for hepatic carcinoma in radial ar tery access

CHEN Feng，WU Ning，LISi-rui，LIN Fu-huang.Department of Interventional Radiology，Hainan Provincial Hospital.Haikou，Hainan Province 570311，China

CHEN Feng，Email:chenfenghaikou@163.cm

ObjectiveTo explore the clinical value of transarterial chemoembolization（TACE）for hepatic carcinoma in radial artery access.M ethods From Octomber 2012 to June 2013，15 patients with liver cancerwere treated with transarterial chemoembolization via radial artery access.Results 13 caseswere treated successfully via the radial artery access.One case were failed for vasospasm when puncturing left radial artery and successed via homolateral ulnar artery access.1 case with supraclavicular lymph node metastasis

interventional therapy via right radial artery access.Conclusion The technic of transarterial chemoembolization via radial artery is safe，efficientand has fewer complications and suffering to patients.（J Intervent Radiol，2014，23：435-437）

Hepatic carcinoma；Radial artery；Interventional therapy；Comp lication

R735.7

B

1008-794X（2014）-05-0435-03

2013-08-15）

（本文編輯：俞瑞綱）

國家臨床專科建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.017

570311海口市海南省人民醫(yī)院放射介入科

陳峰E-mail：chenfenghaikou@163.com