聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張中兩種不同注射途徑的比較研究

張萬高，閆如虎，縱慧敏，王前程，陳大慶，徐允鵬

·血管介入Vascular intervention·

聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張中兩種不同注射途徑的比較研究

張萬高，閆如虎，縱慧敏，王前程，陳大慶，徐允鵬

目的比較兩種不同途徑注射1%聚桂醇泡沫劑治療大隱靜脈曲張的臨床效果。方法2010年12月—2012年12月收治診斷明確的下肢靜脈曲張患者80例，隨機分為X線透視下直接穿刺曲張靜脈遠心端注射1%聚桂醇泡沫劑（順行組，40例）及經近心端穿刺置管注入1%聚桂醇泡沫劑（逆行組，40例）兩組。記錄兩組患者的手術時間、術后恢復時間、硬化劑用量、治療并發癥、是否補充治療及隨訪結果。結果兩組治療后3～6個月的臨床總體療效差異無統計學意義（P＞0.05）；順行組治療前臨床-病因-解剖-病理分級（CEAP）分數為3.70±0.63，治療后為0.88±1.18；逆行組治療前CEAP分數為3.73±0.59，治療后為0.88±1.27，兩組治療前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但在手術時間、術后恢復時間、硬化劑用量、需要補充治療人次等方面差異有統計學意義。結論采用X線透視引導下順行和逆行兩種方法注射聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張總體療效相當，各有優缺點，應根據不同患者情況采取個體化治療方案。

靜脈曲張；聚桂醇；泡沫硬化治療；X線透視引導

下肢靜脈曲張是常見病，早期表現為下肢內側和后面淺靜脈曲張、隆起、蜿蜒迂曲，晚期則可呈現肌肉、皮膚萎縮、脫屑、疼痛、皮膚色素沉著、皮下組織形成硬結，甚至濕疹和潰瘍形成。傳統的治療方法為大隱靜脈高位結扎和曲張靜脈剝脫術，但創傷大，復發率高。近年來，泡沫硬化劑治療應用于臨床，并取得了較好的效果［1］。但對泡沫硬化劑的使用方式及其對疾病轉歸的影響意見不一。本文比較在X線透視下直接穿刺曲張靜脈注射聚桂醇泡沫劑順行法及經近心端穿刺置管注入聚桂醇泡沫劑逆行法的臨床效果，以觀察兩種不同注射途徑治療大隱靜脈曲張的術后療效及優缺點，為更好的用聚桂醇泡沫劑治療下肢靜脈曲張提供一定的理論依據。

1 材料與方法

1.1 研究設計

2010年12月—2012年12月我科收治診斷明確的下肢靜脈曲張患者80例，均符合泡沫硬化治療適應證。按患者自行抽取單、雙數編號隨機分組，40例采用X線透視下直接穿刺曲張靜脈遠心端注射聚桂醇泡沫劑（順行組），40例采用經近心端穿刺置管注入聚桂醇泡沫劑（逆行組）。兩組患者在性別、年齡分布和病程分布等基本資料方面差異無統計學意義。所有患者均行術前常規檢查，包括血常規、尿常規、糞常規、凝血功能、空腹血糖、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等，特別要了解患者有無明顯的房間隔缺損，確定是否有手術禁忌證。所有患者術前均先行下肢靜脈彩色多普勒超聲（彩超）檢查，明確淺、深及交通靜脈的通暢和反流情況。本研究經我院倫理委員會批準后實施，患者均簽署知情同意書。

1.2 患者資料

80例患者共80條患肢（為增強可比性只選單肢患者）。其中，男32例，女48例，年齡34～65歲，平均（49.0±12.5）歲，病程2～28年，平均（16.0± 7.5）年。患者入組標準：存在中重度下肢靜脈曲張畸形；有下肢活動后酸脹感及下肢乏力；血管彩超顯示存在大隱靜脈中、重度反流，不伴有深靜脈血栓或髂深靜脈狹窄患者。患者的臨床（按下肢靜脈疾病臨床-病因-解剖-病理分級（clinical-etiologicanatomic-pathophysiologic classification，CEAP）為C2～C6。

1.3 藥物、設備及硬化劑制備

硬化劑為1%聚桂醇注射液（成分為乙氧硬化醇，國藥準字H20080445，陜西天宇制藥有限公司）。泡沫硬化劑制備采用Tessari法［1］，即采用2支5 m l空注射器，用三通連接，分別抽取1%聚桂醇注射液1m l和空氣4m l，快速交替推抽2個注射器各10～20次將其混合，即可得到5 ml泡沫硬化劑。

本組治療中，57例使用GE INOVER 3100血管造影系統，23例使用PHILIPS FD20血管造影系統在X線透視下進行。對比劑使用非離子型對比劑（碘海醇350，揚子江藥業有限公司；或碘比醇注射液370，法國加柏醫藥公司）。

1.4 手術步驟

1.4.1 順行組患者術前取站立位，在皮膚表面標記出淺表曲張靜脈。根據注射部位取仰臥或俯臥位，常規消毒鋪無菌手術巾。在膝關節扎橡皮條，使遠端靜脈充盈。首先以靜脈留置針穿刺足背曲張靜脈在血管造影機下行下肢深靜脈造影，再次確定有無髂深靜脈狹窄等不宜進行硬化治療情況后，經靜脈留置針注入泡沫硬化劑治療。治療時首先注入適量非離子型對比劑行曲張靜脈造影，使靶血管充分顯影，同時觀察曲張淺靜脈的血流方向以及與淺、深靜脈和其他曲張淺靜脈的交通情況。本組主要采用充盈缺損法，透視下監視注入的泡沫硬化劑的流向和分布情況。泡沫硬化劑注入前，將患肢墊高至30°～50°，并將膝關節處系的橡皮條松開。在預先顯影的靜脈襯托下，中速注入泡沫硬化劑，本組使用泡沫硬化劑量為12～15 ml。透視下可清楚地顯示泡沫硬化劑為負性陰影，即充盈缺損；并可見硬化劑推動對比劑向曲張淺靜脈近端移行，觀察硬化劑少量進入相交通的淺、深靜脈時立即停止注射（圖1），并將留置針內殘余硬化劑回抽，防止泡沫硬化劑進入深靜脈。若有多條曲張靜脈需治療時，再以22 G（7號）蝶形針穿刺其他靶血管淺表曲張靜脈，盡量靠近其遠端，回抽見靜脈血后立即用膠布固定蝶翼，防止針頭移位，繼續進行治療。

圖1 順行組治療下肢靜脈曲張過程

1.4.2 逆行組導管引導下用泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張同樣在導管室內進行操作：①穿刺置管。患者取平臥位常規準備后，以Seldinger技術穿刺擬治療肢體對側股靜脈，置入5 F鞘管。在0.035英寸超滑泥鰍導絲引導下將4 F或5 F眼鏡蛇導管或椎動脈導管進入大隱靜脈內。將導管頭在髂外、股總靜脈注射對比劑造影，再次確定有無髂深靜脈狹窄等不宜進行硬化治療情況。導管進入大隱靜脈膝關節附近時經導管注入對比劑使曲張靜脈顯影。②泡沫硬化劑注射治療。墊高擬治療側肢體使與床面呈30°～50°；根據大隱靜脈主干直徑大小和遠端靜脈擴張靜脈球的多少選擇注射部位和劑量，在預先顯影的靜脈襯托下向遠端均勻地推注5～10 m l泡沫硬化劑。根據第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協調會議建議，本組泡沫硬化劑的用量常規控制在6～8 m l，對嚴重曲張患者的最大劑量10 m l。注射完畢后退導管至髂外靜脈、股總靜脈，抽除導管內殘留泡沫，注射對比劑同時囑患者屏氣，檢驗股靜脈形態是否完整及大隱靜脈反流是否消除。治療結束后撤出導管鞘，適度加壓包扎穿刺點（圖2）。

圖2 逆行組治療下肢靜脈曲張過程

1.4.3 術后處理手術完畢后，立刻應用彈力繃帶進行患肢加壓包扎。術后24 h更換彈力加壓襪（踝部壓力25～30 mmHg，1mmHg=0.133 kPa）。囑患者術后1周內24 h均需穿彈力襪，術后第2周開始可以只在白天穿，持續2周。順行組術后彈力繃帶加壓包扎后即可下地慢行，逆行組需臥床6 h防止穿刺點出血。觀察24～72 h患者無不適反應即可出院。

1.5 觀察內容與術后隨訪

用表格記錄患者的基本信息、臨床表現和評估結果、影像表現、靜脈曲張的解剖范圍、手術方法、手術時間、手術恢復時間（術后患者可以進行正常工作的時間，包括術后住院時間）、手術費用、硬化劑用量、治療并發癥、治療轉歸、是否補充治療及隨訪咨詢結果。

1.5.1 療效評估療效評定參照第二屆泡沫硬化療法歐洲共識會議推薦的臨床標準［1］：①治療成功，指臨床癥狀消失或改善，無肉眼可見的靜脈曲張或曲張靜脈呈不可壓縮的條索狀物；②部分成功，指臨床癥狀消失或改善，原曲張靜脈肉眼可見但明顯細小或部分不可壓縮；③未成功，指臨床癥狀無變化或加重，原曲張靜脈增粗或CEAP分級惡化。

按CEAP評分標準評估治療前后分數的變化。CEAP分類法是國際專家組于1994年在美國設計制定的，是全面、系統的下肢靜脈病分類法［2］，能比較客觀地反映疾病的嚴重程度和療效。C0級為無癥狀；C1級為毛細血管擴張；C2級為靜脈曲張；C3級為水腫；C4級為色素沉著；C5級為靜脈性潰瘍已愈合；C6級為靜脈性潰瘍活動期。根據記錄到的臨床癥狀和體征進行記分，每出現1個癥狀或體征，即累計1分，分值越高，說明病變越嚴重。

在觀察療效的同時，密切注意觀察操作的不良反應或藥物的不良反應。有無發生皮膚壞死、深靜脈血栓形成、過敏反應、肺梗死或腦梗死等嚴重并發癥。

1.5.2 治療轉歸、是否補充治療及隨訪咨詢術后3、6個月進行門診隨訪，內容為病史問詢和彩超檢查。病史問詢主要了解患者術后恢復情況及并發癥情況，包括再次行CEAP分級評分，有無復發、是否需要行補充泡沫硬化劑注射治療。

1.6 統計分析

采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。數據處理采用t檢驗、卡方檢驗及相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均順利完成。兩組治療前后CEAP評分比較見表1。術前CEAP評分順行組為3.70± 0.63，逆行組為3.73±0.59，組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。順行組治療后CEAP平均分數為0.88±1.18.逆行組為0.88±1.27，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

治療后3～6個月，順行組40例成功31例（77.5%），部分成功9例（22.5%），未成功0例。逆行組40例成功32例（80.0%），部分成功8例（20.0%），未成功0例，兩組間療效差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前、后CEAP評分比較（例）

順行組和逆行組治療前后CEAP評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1 手術結果

2.1.1 手術時間比較順行組手術時間為15～40 min，平均30 min，逆行組為30～60 min，平均45 min，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.1.2 術后恢復時間比較順行組術后恢復時間為2～5 d（中位數3 d），逆行組為4～6 d（中位數3.5 d），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.1.3 硬化劑用量比較順行組硬化劑用量平均為14.5 m l，相當于液體硬化劑原液2.9 m l，逆行組為7.2 m l，相當于液體硬化劑原液1.44 m l，組間差異有統計學意義（P＜0.05），兩組中CEAP評分高者的硬化劑用量均較評分低者多，但不成相關關系。

2.2 隨訪結果

在隨訪過程中，順行組有9例需要補充治療，其中大隱靜脈主干5例，膝下小靜脈4例；逆行組5例均為膝下小靜脈，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 術后并發癥

兩組術后并發癥的發生率都很低。術后早期（1～3 d）順行組6條肢體曲張成團的靜脈球處和（或）局部大隱靜脈段有疼痛現象，伴輕度局部紅腫現象，考慮為局部淺靜脈炎反應，后期3例出現色素沉著。逆行組有3例淺表血栓性靜脈炎和2例小腿處色素沉著。本研究中無嚴重并發癥（如深靜脈血栓、肺栓塞和嚴重的藥物過敏等）發生。

3 討論

下肢靜脈曲張采用泡沫硬化療法在消除隱靜脈反流和閉塞隱靜脈主干方面可與外科手術和腔內熱消融技術相媲美［3］。

在國外，泡沫硬化療法的操作是在超聲引導下進行，存在一定的局限性。最近，有文獻報道采用“X線透視引導下的充盈缺損技術”［4］，穿刺淺表曲張靜脈遠端和經導管引導聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張，結果證實X線透視引導下曲張靜脈泡沫硬化術的可行性，該法不僅可祛除曲張靜脈團并可使大隱靜脈反流逆轉。我們采用X線透視引導下順行和逆行兩種方法治療下肢靜脈曲張，均取得了顯著效果。為檢驗兩種術式的臨床效果及優缺點，我們設計了這項前瞻性、隨機對照臨床研究。以期為用聚桂醇泡沫劑治療下肢靜脈曲張手術方式的選擇提供一定的理論依據。

本研究表明，兩組間總體療效和安全性差異均無統計學意義，但順行法的手術時間比逆行法明顯縮短，患者術后恢復至日常工作的時間也明顯縮短，而且由于沒有逆行插管所需的手術材料，順行法的手術費用也更低。在聚桂醇泡沫劑的用量方面，順行法幾乎是逆行法的2倍。第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協調會議對泡沫硬化劑的安全性進行了討論，建議泡沫硬化劑的用量控制在6～8m l；常規應用40m l以內的泡沫硬化劑未見嚴重并發癥發生，但超過此劑量可見干咳、胸悶、一過性缺血性休克和黑矇等癥狀［5］。李龍等［5］用魚肝油酸鈉泡沫治療下肢靜脈曲張，用量達到18 m l，未見嚴重并發癥，但缺乏大宗病例的研究支持。因而，還應注意盡量減少泡沫硬化劑的用量。兩組病例在需要補充治療的人次方面也有顯著差異，順行組需要補充治療的病例多集中在大隱靜脈主干曲張患者，主要原因是順行注射時擔心硬化劑進入大的深靜脈而導致治療不徹底所致，其次是有多條曲張靜脈需治療時因靜脈部分硬化塌陷不易穿刺使治療不完全所致。逆行組需要補充治療的病例多集中在膝下靜脈靠近足踝部曲張較重的患者，此時泡沫硬化劑不易到達該部位。因而認為，對于大隱靜脈主干病變逆行法優于順行法，對于小靜脈病變順行法優于逆行法。有文獻報道直接穿刺硬化療法是毛細血管擴張癥和小曲張靜脈的一線治療方案，也是較大曲張靜脈的補充治療方案［6-7］。劉小平等［8］采用經導管引導聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的3個月隨訪結果顯示，大隱靜脈主干閉塞率為90%，效果確切。聚桂醇泡沫硬化劑，有較強的刺激作用，能夠迅速損傷血管內皮，使內皮細胞纖維增生，導致血管閉塞，另外，泡沫易在血管內滯留，能夠作為一個整體進入血管內且保持一定時間，對血液有驅逐作用，因此其“可控性”相對更強，因而即使不阻斷血流仍能基本在靶血管部位滯留。因而，本研究中無深靜脈血栓和肺栓塞等嚴重并發癥發生［9-10］。

通過本研究，采用X線透視引導下順行和逆行兩種方法注射聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張總體療效相當，順行法經濟易行，是毛細血管擴張癥和小曲張靜脈的一線治療方案，也是較大曲張靜脈的補充治療方案；逆行法硬化劑用量少，需要補充治療次數少，主要適用于大隱靜脈主干病變，兩者各有優缺點，應根據不同患者情況采取個體化治療方案，必要時兩種方法聯合應用才能更好提高療效、增強安全性。

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Foam sclerotherapy of lauromacrogol for the treatment of lower extrem ity varicose veins：com parison study of two different injection ways

ZHANGWan-gao，YAN Ru-hu，ZONG Hui-min，WANG Qian- cheng，CHEN Da-qing，XU Yun-peng.Intervention Center，the First Affiliated Hospital，Anhui University of Traditional Chinese Medicine and Pharmacology，Hefei，Anhui Province 230031，China

ZHANGWan-gao

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of two different injection ways in treating lower extremity varicose veins with foam sclerotherapy of lauromacrogol.M ethods During the period from Dec.2010 to Dec.2012 a total of 80 patientswith clinically-proved lower extremity varicosiswere admitted to authors’hospital.The patientswere randomly and equally divided into two groups：anterograde group（n=40）and retrograde group（n=40）.For patients of anterograde group，under fluoroscopy guidance the needle was directly punctured into the distal end of the varicose vein with subsequent injection of 1%lauromacrogol foam sclerosing agent，while for patients of retrograde group the opposite femoral vein was punctured by using Seldinger technique，then a catheter was inserted into the proximal part of the great saphenous vein of the diseased side，and 1%lauromacrogol foam sclerosing agentwas injected into the varicose vein.The operation time，recovery time，the dosage of the sclerosing agent used，the incidence of complications and the use of additional treatmentwere recorded，and the resultswere statistically analyzed.All the patients were followed up for 3-6 months.Results No significant difference in the overall effective rate existed between the two groups at3-6months after the treatment（P＞0.05）.The preoperative and postoperative CEAP scores of the anterograde group were 3.70±0.63 and 0.88±1.18 respectively，while the preoperative and postoperative CEAP scores of the retrograde group were 3.73±0.59 and 0.88±1.27 respectively.The difference in CEAP score between preoperative values and postoperative ones was statistically significant in both anterograde group and retrograde group（P＜0.05）.Besides，the differences in the operation time，recovery time，the dosage of the sclerosing agent used，the incidence ofcomplications and the use of additional treatment between the two groups were also statistically significant.Conclusion In treating lower extremity varicose veins with foam sclerotherapy of lauromacrogol，the overall effectiveness of anterograde injection and retrograde injection is quite the same.As each injection way has its own advantages and disadvantages，the therapeutic scheme should be individualized for each patient.（J Intervent Radiol，2014，23：392-396）

varicosis；lauromacrogol；foam sclerotherapy；fluoroscopy-guidance

R543.6

A

1008-794X（2014）-05-0392-05

2013-11-08）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.006

230031合肥安徽中醫藥大學第一附屬醫院介入中心

張萬高