經皮椎體成形術治療嚴重椎體壓縮性骨折的臨床價值

肖全平，吳春根，王濤，顧一峰，程永德

·非血管介入Non-vascular intervention·

經皮椎體成形術治療嚴重椎體壓縮性骨折的臨床價值

肖全平，吳春根，王濤，顧一峰，程永德

目的探討經皮椎體成形術（PVP）對嚴重椎體壓縮性骨折治療的臨床價值。方法回顧性分析2012年6月—2013年3月行PVP治療嚴重椎體壓縮性骨折30例患者、累及30節病變椎體的臨床資料。根據椎體壓縮形態分為楔形、雙凹型以及長方形3種，楔形骨折采取健側椎弓根入路，雙凹形骨折采取單側椎弓根入路，長方形壓縮性骨折根據骨水泥填充情況采取單側或雙側椎弓根入路。采用視覺模擬評分法（VAS）和WHO疼痛標準分級程度評價效果，測量壓縮椎體術前高度及術后恢復高度。所有患者術后均通過門診隨訪或電話隨訪6個月。結果30節病變椎體穿刺成功率為100%。VAS評分術前平均6.9±0.9，術后1 d、1個月、3個月、6個月分別為5.0±0.9、3.5±0.7、2.5±0.8、1.6±0.7。依據WHO標準完全緩解（CR）25例、部分緩解（PR）3例；無效2例；臨床有效率（CR+PR）為93.3%；術前壓縮椎體高度為（5.77±1.09）mm；術后平均恢復高度為（14.33±2.03）mm。結論單純PVP治療嚴重椎體壓縮性骨折方法可行，短期臨床效果肯定。

經皮椎體成形術；嚴重椎體壓縮性骨折；臨床價值

嚴重椎體壓縮性骨折是由多種原因導致的椎體重度甚至是極重度壓縮性骨折，通常是指椎體壓縮后的高度不及原來椎體高度的1/3。老年性骨質疏松癥是最常見原因，易導致背部疼痛、活動受限，下肢無力，如不加治療，可導致椎體畸形愈合，駝背，甚至無法行走，嚴重影響生活質量。經皮椎體成形術（PVP）作為一種成熟微創技術，臨床效果得到證明。然而，有關PVP治療嚴重椎體壓縮性骨折報道文獻并不多見。本文著重介紹PVP治療嚴重椎體壓縮性骨折可行性及臨床價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例選擇2012年6月—2013年3月在我科行PVP治療椎體壓縮性骨折患者120例250節病變椎體，從中選取符合要求的嚴重椎體壓縮性骨折患者30例30節椎體；患者男17例，女13例，平均年齡（72±6）歲；病變椎體分布胸椎11節；腰椎19節。測量每節壓縮椎體術前壓縮高度及PVP術后恢復高度。臨床入選標準如下:①經保守治療無效的患者；②脊椎MRI影像上病變椎體有明顯骨髓水腫或骨折線影。③椎體壓縮性骨折后高度不到原椎體高度1/3；④為了準確評價療效，選取只有單發嚴重壓縮性骨折椎體。

1.1.2 主要材料及儀器13 G-骨穿刺針（美國，COOK，公司）；進口骨水泥（simplexy骨水泥，美國）；椎體成形術手術器械（山東，冠龍），高壓注射器。西門子雙平板DSA（Simmens biplannar Artiz）。

1.2 方法

1.2.1 椎體壓縮分型和穿刺入路選擇將椎體壓縮形態分為3種，楔形、雙凹型以及長方形，楔形椎體壓縮性骨折采取健側椎弓根入路；雙凹形壓縮性骨折采取單側椎弓根入路，長方形壓縮性骨折根據骨水泥填充情況采取單側或雙側椎弓根入路。

1.2.2 手術要點常規消毒鋪巾；局麻下患者取比較舒適俯臥位，透視下定位，確保標準正側位.透視下逐層麻醉穿刺通道至椎弓根，在DSA監視下將13 G穿刺針通過一側及雙側椎弓根敲入椎體前1/ 3，將調配好的骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）緩慢注入病灶內，注射前骨水泥與硫酸鋇混合（2.5∶1），粉液比一般為2∶1；術前常規評價病變椎體CT和MRI片，觀察椎體壓縮程度及其形態，椎體后壁是否完整，必要時測量通過椎弓根中線與棘突間距離確定體表穿刺點，對于楔形壓縮性病變，測量進針路線與椎體冠狀面角度，保證穿刺針準確到位。

1.2.3 療效評價采用WHO標準將疼痛緩解程度分為4級:完全緩解（CR），指疼痛完全消失；部分緩解（PR），指疼痛明顯緩解，無需使用止痛劑；輕微緩解（MR），指疼痛較術前有所緩解，但時有疼痛癥狀，使用口服止痛劑能止痛，生活部分能自理；無效（NR），指疼痛無緩解，口服較強止痛劑不能完全止痛；有效為CR+PR。

1.3 統計分析

采用SPASS13.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，術前VAS得分與術后各隨訪階段VAS得分比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術成功率和VAS評分結果

30節病變椎體手術穿刺成功率為100%，穿刺針全部準確到位。術中骨水泥滲漏發生在鄰近椎間盤10節、椎旁軟組織內5節，椎旁靜脈叢5節，穿刺針道滲漏1節，骨水泥滲漏總數為13節，骨水泥的滲漏率為42.3%，均無明顯癥狀。術前VAS平均得分為6.93±0.94；術后1 d、1個月、3個月及6個月VAS平均得分別為4.97±0.85、3.53±0.74、2.52±0.79和1.63±0.67，見圖1、2。

圖1 VAS平均值隨訪時間變化曲線圖

2.2 病變椎體壓縮程度改善

術前壓縮椎體平均高度為（5.77±1.09）mm；術后平均恢復高度為（14.33±2.03）mm，術前與術后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖2 L1椎體嚴重楔形壓縮性骨折

3 討論

嚴重椎體壓縮性骨折是骨質疏松癥的嚴重并發癥。這種骨折形式對PVP在穿刺技術上是一種挑戰，因而有報道將嚴重椎體壓縮性骨折作為PVP治療相對禁忌證［1］。嚴重椎體壓縮性骨折常采用保守治療包括臥床休息、制動、佩戴腰托等及服用阿片類藥物及非甾體抗炎藥對癥止痛等，但效果并不理想。而本文目的是研究PVP治療嚴重椎體壓縮性骨折的可行性和療效。

3.1 PVP治療嚴重椎體壓縮性骨折的療效

PVP治療骨質疏松性壓縮性骨折具有創傷小、恢復快、住:時間短等優點，其緩解疼痛效果及加固病變椎體作用已得到臨床肯定［2-3］。嚴重椎體壓縮性骨折是病變椎體的進行性塌陷，椎體塌陷程度超過原椎體高度2/3，往往導致脊柱嚴重畸形。對于保守治療無效嚴重椎體壓縮性骨折，如能找到一種合理治療方式，無疑將極大改善患者生活質量，PVP似乎是一項可供選擇方法。本文提供30例嚴重椎體壓縮性骨折患者，術前均經保守治療無效。PVP術后，作為術后療效評價指標之一，患者VAS評分指標由術前平均6.93±0.94變為術后1 d平均4.97±0.85，術后1 d（16/30）患者疼痛明顯緩解，6個月時VAS平均得分1.63±0.67，與術前比較差異有統計學意義；隨訪6個月，患者疼痛緩解有效率達到93.3%。O'Brien等［4］報道一組病例，采用到達椎體遠側方法治療6例嚴重椎體壓縮骨折患者，穿刺成功率為100%，術后4例患者疼痛癥狀明顯減輕，其所用方法與我們楔形椎體成形術所采用方法一致。Young等［5］報道了69例嚴重椎體壓縮性骨折患者，VAS由術前7.00±1.73變為術后6周5.11± 2.56；84%患者疼痛得到明顯改善，比我們統計的有效率低，可能是病例數比較多及隨訪時間短的緣故。對于骨水泥滲漏到椎間盤較多的嚴重椎體壓縮性骨折，我們建議除了行病變椎體PVP術，還要給予上下椎體PVP術，防止鄰近椎體發生繼發性骨折。有報道稱鄰近椎體發生骨折的比率隨椎間盤滲漏增加而增加［6］。Nieuwenhuijse等［7］報道，鄰近椎體新發骨折比例達到76.5%。如果我們一味追求恢復椎體高度，骨水泥可能發生更多滲漏，鄰近椎體繼發性骨折發生的可能性增加。止痛及加固椎體是PVP治療嚴重椎體壓縮性骨折主要目的，恢復椎體高度是次要目的。Heo等［8］認為過度追求手術椎體高度是椎體骨折再發的重要危險因素。對于椎體壓縮率超過50%患者，單純PVP手術不應追求完美手術復位，恢復率達20%左右即可。

對嚴重椎體壓縮性骨折患者，尤其是壓縮大于80%的骨折椎體，如何穿刺到位是關鍵。根據壓縮椎體不同形狀采用不同入路方式。在雙平板DSA監視下，經正側位確認，傾斜合理角度，將骨穿針敲入壓縮椎體前中1/3處，由于椎體壓縮嚴重，穿刺針一定要小心，不時調整針尖方向，以避免穿刺針偏出椎體。對于楔形椎體壓縮性骨折患者進針時要縮小穿刺針與矢狀面角度，確保穿刺針能夠準確到達椎體前1/3處。對于雙凹形椎體壓縮性骨折，一般從單側椎弓根入路穿刺病變椎體，如果骨水泥分布不均勻，可從對側進針，保證骨水泥在病變椎體分布均勻。根據SVCF不同壓縮形態采用經健側椎弓根、經一側或雙側椎弓根入路證明是可行的。

3.2 相關并發癥

骨水泥滲漏仍然是最主要的并發癥。在我們所做30例患者中，共有13例患者不同程度發生骨水泥滲漏，滲漏率為42.3%，高于文獻報道的非嚴重性椎體壓縮性骨折骨水泥的滲漏率［9-12］。可能原因是椎體壓縮程度嚴重，椎體內水泥分布有限，骨水泥稍微過量就可漏到鄰近椎間盤及椎旁組織等。張繼等［13］報道了經單側椎弓根入路治療20例25節病變椎體獲得成功，報道骨水泥注射量平均為（4.4± 0.9）ml，骨水泥滲漏率相仿。Anselmetti等［14］指出高黏度骨水泥可有效減少水泥靜脈滲漏。椎體PVP術后繼發鄰近椎體骨折也是常見并發癥之一，據報道發生率為12%～52%［15］。本組病例中2例因術后3個月疼痛復發來我科復診，行椎體MRI和CT檢查，1例為鄰近椎體發生骨折，另1例仔細研究CT各方位圖片顯示病變椎體內原骨折部位呈裂隙樣改變，骨水泥填充不充分，再次為病變椎體行PVP術，術后第2天癥狀明顯緩解。本組病例中骨水泥用量為2～4 ml，事實上骨水泥注射量不在多，而在于填充部位，完全填充骨折部位是疼痛緩解的關鍵。

以前將PVP治療嚴重椎體壓縮性骨折作為相對禁忌證時，通常采取經皮椎體后突成形術治療，國外還有報道采用經皮椎體支架成形術治療嚴重椎體壓縮性骨折，與單純PVP相比，此二者對于嚴重椎體壓縮性骨折伴有椎體嚴重后突畸形者有明顯優勢，可以一定程度糾正椎體后突角度，但相比PVP，二者價格昂貴。

總之，根據嚴重椎體壓縮性骨折不同壓縮形態采用經健側椎弓根、經一側或雙側椎弓根入路治療嚴重椎體壓縮性骨折短期臨床效果肯定，但長期臨床療效有待進一步驗證。

本課題選取樣本量太小，隨訪時間只有6個月；還需要大樣本量研究及較長時間隨訪進一步說明其有效性。

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The clinical value of percutaneous vertebroplasty in treating severe vertebral compression fractures

XIAO Quan-ping，WU Chun-gen，WANG Tao，GU Yi-feng，CHENG Yong-de.Department of Radiology，A ffiliated Sixth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200233，China

WU Chun-gen，E-mail:chungen.wu@gmail.com

ObjectiveTo discuss the clinical value ofpercutaneous vertebroplasty（PVP）in treating severe vertebral compression fracture.MethodsDuring theperiod from June 2012 to March 2013，PVP was carried out in 30patients with severe vertebral compression fracture（30 diseased vertebrae in total）.The clinical data were respectively analyzed.According to the shape of compressed vertebra，the fractures were divided into three types:wedge-shaped，double concave and oblong-shaped.For wedge-shaped fracture，PVP wasperformed via thepedicle access of the healthy side.For double concave type，unilateralpedicle access was used，while for oblong-shaped type unilateral or bilateral access was adopted to conduct PVP according to the distribution of the injected PMMA.The therapeutic results were evaluated by using VAS andpain degree classification standard ofWHO.Thepreoperative andpostoperative vertebral heightwas estimated on the lateralprojection.Allpatients were followed upfor six months at out-patient clinic or by telephone. Results The success rate ofpuncturing was 100%.Thepreoperative mean VAS was 6.9±0.9.Thepostoperative VASat one day，one，3 and 6months after theprocedure was 5.0±0.9，3.5±0.7，2.5±0.8 and 1.6±0.7 respectively.Based on WHOpain degree classification standard，complete rem ission（CR）was obtained in 25 cases，partial remission（PR）in 3 cases，and invalid in 2 cases.The effective rate（CR+ PR）was 93.33%.Themeanpreoperative height of the compressed vertebrae was（5.77±1.09）mm and the meanpostoperative height of the compressed vertebrae was（14.33±2.03）mm.ConclusionFor the treatment of severe vertebral compression fractures，percutaneous vertebroplasty is clinically feasible with reliable short-term effect.（JIntervent Radiol，2014，23:698-701）

percutaneous vertebroplasty；severe vertebral compression fracture；clinical value

R681.5

A

1008-794X（2014）-08-0698-04

2013-09-06）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.011

200233上海交通大學附屬第六人民醫院放射科

吳春根E-mail:chungen.wu@gmail.com