經皮微波消融腎細胞癌療效的超聲造影評價

李鑫，梁萍，于曉玲，于杰，程志剛，韓志宇，劉方義，穆夢娟，陳超男

·非血管介入Non-vascular intervention·

經皮微波消融腎細胞癌療效的超聲造影評價

李鑫，梁萍，于曉玲，于杰，程志剛，韓志宇，劉方義，穆夢娟，陳超男

目的探討低機械指數灰階超聲造影（CEUS）評估經皮微波消融腎細胞癌臨床療效的可行性與準確性。方法2006年3月—2013年7月，105例腎細胞癌患者109個病灶，平均直徑（3.1±1.3）cm行超聲引導下經皮微波消融治療。消融后3 d，CEUS對消融區檢查結果與同期增強CT/MRI及穿刺活檢病理結果進行比較，對近期消融療效進行評估；隨后1、3和6個月及之后每6個月進行CEUS和CT/ MRI檢查，對遠期消融療效進行評估。結果微波消融后3 d，CEUS檢查顯示94個（94/109，86.2%）病灶呈完全消融狀態，15個（15/109，13.8%）病灶有殘癌。其中，13個（13/15，86.7%）殘癌病灶由同期增強CT/ MRI檢查或活檢病理證實。CEUS對微波消融腎癌近期療效評價的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為100%、97.9%、98.2%、86.7%和100%。在3～90個月（中位24.6個月）的隨訪期內，CEUS檢查顯示有7例復發（1例腎實質內、2例外凸靠近腸道及4例內凸靠近腎盂），其中6例與同期CT/MRI檢查相一致，CEUS對消融區的遠期療效評價的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為85.7%、99.0%、98.2%、85.7%和99.0%。結論實時灰階CEUS在評估經皮微波消融腎細胞癌療效方面具有靈敏、準確、便捷的應用價值。

超聲造影；微波消融；腎細胞癌

腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）的熱消融治療包括射頻消融（RFA）和微波消融（microwave ablation，MWA），已成為小腎癌和不能手術切除腎癌患者的有效治療方法［1-4］。但是，腎癌消融術后，一般無法獲得手術切除標本進行病理學評價腫瘤消融是否完全，有無腫瘤殘余或復發，主要依靠影像學資料。臨床常用的評價消融后療效的影像技術主要是增強CT、MRI［5］，但其有潛在的肝腎功能損害、過敏性反應及過度的射線暴露等限制了其在臨床的應用。實時灰階超聲造影技術（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可獲得治療區域的微循環信息，準確顯示治療后病灶形態、大小、病灶內部及周邊血供狀況，從而判斷治療后腫瘤是否完全凝固壞死。目前大量研究證實CEUS對發現肝癌消融術后殘留或復發具有較高的靈敏度、特異度和準確性，與增強CT/MRI診斷價值相似，已成為評價消融治療肝腫瘤效果的又一有效方法［6-7］。同時，其具有安全性高，簡便易行，耐受性好，無輻射和實時多平面成像的優勢。本研究分析了CEUS在評價MWA腎癌的短期及長期療效中的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析2006年3月—2013年7月我:介入超聲科收治的105例（男77例，女28例）腎細胞癌患者，共109個病灶接受經皮微波消融治療。其中，101例有1個病灶，4例有2個病灶。患者平均年齡為（65±14）歲（22～89歲）。病灶平均直徑（3.1±1.3）cm（0.6～7.8 cm）。其中，87個（79.8%）病灶直徑≤4 cm，26個（20.2%）病灶直徑＞4 cm。根據病灶位置不同，分為外凸型（20/109，18.3%），實質型（61/109，56.0%）和內生型（28/109，25.7%）。所有病灶均經病理學檢查確診，包括腎透明細胞癌（96/109，88.1%），腎乳頭狀細胞癌（7/109，6.4%）和腎嫌色細胞癌（2/109，1.8%）。患者治療前均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 消融治療前評估在MWA治療前所有患者均接受常規超聲、CEUS及增強CT/MRI檢查對病灶進行評估。為了確保消融療效及安全性，該研究的入組標準如下:①單發病灶最大直徑≤8 cm，或病灶數量＜3個，最大直徑≤4 cm；②無腎靜脈栓子或腎外轉移；③凝血酶原時間≤25 s，凝血酶原活性≥40%；④雙側腎癌，孤立腎腎癌，腎臟功能中度或嚴重受損透析治療后；⑤復發腎癌，因術后粘連無法手術切除者；⑥因各種合并癥不能耐受手術者；⑦不愿或拒絕接受手術患者，并有合適的經皮穿刺路線。排除標準為具有嚴重的心肺疾病及感染，不能耐受靜脈麻醉者。

1.2.2 MWA治療采用KY-2000型微波治療儀（南京康友微波能應用研究所），工作頻率2 450MHz，輸出功率0～100W。內置水冷卻循環系統，防止桿溫過高。15 G植入式水冷微波天線，桿長18 cm，天線外表面經過防粘處理，可有效避免消融過程可能出現的天線與組織粘連。微波儀配有21 G測溫針，能夠在超聲引導下置入預定部位，在MWA過程中實時監測治療溫度。治療前，所有患者均行常規超聲或CEUS檢查，選擇合適的穿刺路線，消毒、鋪巾、局麻后，在穿刺點作一2～3 mm切口，在超聲引導下用18 G活檢針做穿刺活檢，取組織2、3條，送病理學檢查。然后，沿活檢針切口將微波針置入腎腫瘤內。根據腫瘤大小確定進針數量，通常病灶最大直徑≤2.0 cm者，置入1支天線；病灶最大直徑＞2.0 cm，置入2支天線，2支天線間距離≤1.8 cm。待靜脈麻醉使患者呼吸平穩后開始輻射微波，消融過程中的輸出功率為40～60W。鄰近腸道或腎盂的病灶在其邊緣1～2 mm處植入測溫針實時監測溫度，以免燙傷周圍組織。當微波產生的蒸氣回聲完全覆蓋整個病灶時，停止輻射，撤回天線，退針時停止水冷循環充分凝固消融針道。

1.2.3 CEUS檢查使用Sequoia 512型超聲儀（西門子，美國），4Vl探頭，使用頻率為4 MHz，配有對比脈沖序列CPS（contrastpulse sequences，CPS），成像技術軟件進行低機械指數（MI＜0.1）連續掃查成像，同時具有“剪影”-混合-基波圖像的一鍵轉換顯示功能，并具備“剪影”成像對應畫面基波灰階成像同屏顯示功能，結果自動儲存于儀器硬盤內，均可脫機或在機動態及逐幀回放。

對比劑采用聲諾維（SonoVue，意大利Bracco公司），24.98 mg凍干粉末中加入5 m l 0.9%氯化鈉溶液，隨即振蕩20 s左右，配成含六氟化硫微泡的均勻乳白色懸濁液。先用灰階及彩色多普勒超聲（彩超）行常規掃查，再轉換至CPSCEUS模式。造影時，采用雙幅模式:即常規灰階及灰階超聲造影雙幅同時顯示，避免因呼吸等因素導致圖像偏移脫離靶目標。所有病例均經肘靜脈快速團注0.8～1.2 ml對比劑，接著推注5m l 0.9%氯化鈉溶液，連續實時觀察消融區的增強過程5 min。

1.2.4 術后隨訪MWA后3 d，所有患者均接受增強影像（CEUS、CT/MRI）檢查評估消融效果；之后第1、3、6個月和每隔6個月進行上述檢查。消融后3 d的CEUS與同期增強CT/MRI檢查結果進行比較。如果CEUS和CT/MRI檢查均陰性，患者進入隨訪階段。如果兩者結果不相符或均呈陽性，則對增強區域行CEUS引導下細針穿刺活檢及二次消融治療。影像檢查結果均由2名有經驗的介入超聲醫師審閱。

1.2.5 圖像分析CEUS的評價標準如下:①MWA引起的炎性充血顯示為消融區周邊的持續均勻環形增強；②如消融區周邊有散在的、呈結節狀或偏心樣不規則邊緣增強，表明存在殘余腫瘤或未完全消融；③完全消融在CEUS及增強CT/MRI檢查時呈各期均呈無增強，并隨時間推移病灶逐漸縮小。當隨訪期內探查到消融區周邊有結節樣增強提示復發或者局部進展，如患者仍未達到MWA的標準，則進行第2次消融治療。

1.3 統計學分析

使用SPSS16.0統計軟件進行統計。計算CEUS對MWA腎癌療效采用靈敏度，特異度，準確性，陽性預測值和陰性預測值進行表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 消融療效

109 個病灶均順利完成MWA。94個病灶（86.2%）1次治療達完全消融，15個（13.8%）病灶經2次治療達完全消融。在109個病灶的消融治療中分別發生腸瘺、尿瘺和動靜脈瘺各1例。每次消融均未發生治療相關的嚴重并發癥（包括血尿，氣胸，敗血癥，腎梗死，皮膚灼傷，針道種植等）。

2.2 CEUS對MWA后近期療效評估

MWA后3 d，94個病灶CEUS檢查與同步的CT/MRI檢查結果相一致，均顯示為病灶完全消融（圖1）。CEUS檢查顯示15個病灶有殘癌，而CT/ MRI檢查顯示12個病灶存在殘癌。15個殘癌病灶在實施第2次消融前行CEUS增強區穿刺活檢，病理結果顯示13個病灶有殘癌。上述結果表明，3個CEUS顯示的殘癌病灶在CT/MRI檢查中并未發現有增強。CEUS顯示的2個“殘癌病灶”，經CT/MRI及病理檢查均為陰性。因此，CEUS對MWA腎癌近期療效評估的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為100%、97.9%、98.2%、86.7%和100%（表1）。

表1 CEUS對MWA治療腎細胞癌術后3 d療效的評估效能（個）

2.3 CEUS對MWA后遠期療效評估

在3～90個月隨訪期內（中位24.6個月），100例患者生存，5例分別于術后第8，9，37，39和61個月死于肺轉移癌，腎癌及肝轉移癌，心力衰竭，胃出血和多臟器功能衰竭。102個（93.6%）病灶呈完全消融狀態，并隨時間推移逐漸縮小（圖2）。6個（5.5%）復發病灶均由CEUS和CT/MRI檢查證實。其中，1例位于腎實質內、2例外凸靠近腸道及4例內凸靠近腎盂。其中1個病灶（最大直徑5.8 cm，呈內生型靠近腎盂）在術后15個月CEUS檢查時顯示有復發，但MRI檢查未探及。在隨后的CT檢查及穿刺活檢結果證實為陰性。另1個復發病灶（最大直徑4.7 cm，呈外生型與腸道相鄰），CEUS檢查未探及，而同期MRI檢測顯示有增強，并由后續的腎切除術病理證實為復發。因此，CEUS對MWA腎癌遠期療效評估的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為85.7%、99.0%、98.2%、85.7%和99.0%（表2）。

3 討論

影像引導下RFA、冷凍消融技術已廣泛應用于腎臟實體病灶治療，并取得了良好的臨床療效，尤其對小腎癌［2-3］。要達到根治性治療，患者的入選標準也很嚴格。及時、準確地評價消融療效是影響患者預后的重要因素。增強CT/MRI檢查以消融后瘤區內有無殘存腫瘤血供作為治療成功與否的標準，幫助判斷殘癌以指導進一步治療，已經被公認為判斷局部治療后腫瘤滅活情況的影像學金標準，但其本身具有一定的局限性［8］。

圖1 右腎透明細胞癌CEUS和MRI檢查

圖2 右腎透明細胞癌MWA前后影像比較

表2 超聲造影對微波消融治療腎細胞癌術后長期療效的評估效能（個）

而新一代超聲對比劑SonoVue是血池增強劑，SF6微氣泡可以通過呼吸道排泄，避免了對肝腎功能的損害。重要的是，MWA腎癌是在超聲引導下進行，利用CEUS技術評價療效有利于病灶定位及引導治療更有優勢。CEUS可獲得腫瘤治療區域的微循環信息，可實時動態觀察腫瘤強化的整個過程，既可用于腫瘤的診斷與鑒別診斷，也有利于腫瘤手術治療中指導定位、實時監測，治療后即刻檢查評價療效并決定是否行補充治療以及治療后長期的隨訪［8-9］。CEUS在評價RFA或冷凍消融腎癌的報道較少，但提示其可作為評價消融療效的有效方法之一［10-12］。MWA具有更高的熱效率和凝固血管能力，其形成的治療區邊緣更加銳利規則，CEUS對其療效評價結果可能會與RFA有所不同。

109 個病灶中有94個病灶在1次MWA后行CEUS檢查各時相均呈無增強，邊界清楚，提示腫瘤完全滅活。CEUS顯示3個病灶有腫瘤殘余，其中2個病灶經同期增強CT/MRI及第2次消融前穿刺病理證實。有1個假陽性，在造影實質期呈消融灶周邊環狀微弱增強，判斷為殘余腫瘤組織，但在增強區穿刺活檢證實為腎組織水腫及炎性反應，未見腫瘤組織。可能是因消融治療后短期內治療區周邊的炎性反應尚未消除，在CEUS檢查時有微弱增強。本研究結果表明，CEUS在對105例患者109個病灶MWA治療后3 d評價近期療效中具有更高的靈敏度及陰性預測值，但其診斷效率與文獻報道的增強CT/MRI相似［13-14］。因此CEUS是評價MWA治療腎癌近期療效的又一種有效方法，有著良好的應用前景。

在3～90（中位24.6）個月的隨訪期內，CEUS顯示109個病灶中102個病灶呈各時相均無增強，邊界清楚，提示無腫瘤局部進展及復發；7個病灶消融區周邊呈散在的、結節樣不規則增強，診斷為腫瘤復發，其中6個病灶由同期增強CT/MRI檢查結果證實。1例假陰性（最大直徑4.7 cm，呈外生型與腸道相鄰），CEUS檢查未探及增強，而同期MRI檢測顯示消融區周邊有增強，并由之后的腎切除術病理證實為復發。因該病灶靠近腸道，在CEUS檢查時因腸氣干擾，成像質量降低，未能真實顯示被遮擋部位增強特征，而誤判為完全滅活。1例復發病灶（最大直徑5.8 cm，呈內生型靠近腎盂），CEUS檢查提示有復發，增強MRI檢查未顯示。在隨后的增強CT檢查及穿刺活檢結果證實為陰性。可能是病灶直徑較大，同時靠近腎盂，CEUS顯示的結節樣不規則增強為腎盂血管的異常灌注。因此，本研究結果表明，CEUS對腎癌MWA后近期及遠期療效的診斷效率均高達98.2%，可達到與增強CT/MRI相似的診斷效率［13-14］。

在臨床工作中發現，局部消融治療后殘余及復發腫瘤常位于腫瘤周邊，并呈散在的結節樣不規則微弱增強，在造影延遲期消退不顯示。同時，CEUS檢查時還應特別注意檢查盲區，通過改變患者體位及調整呼吸等方式使病灶充分顯示，避免腸氣及肋骨等因素影響而不能真實顯示病灶各時相的變化，做出錯誤判斷。

因此，隨著CEUS的逐步完善和檢查者經驗的不斷積累，其作為一種安全有效，簡便易行，實時動態的檢查手段，在評價微波消融腎癌的近期及與遠期療效方面具有重要意義，值得臨床推廣應用。

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Percutaneous m icrowave ablation for renal cell carcinoma：evaluation of therapeutic effect with contrast-enhanced ultrasound

LI Xin，LIANG Ping，YU Xiao-ling，YU Jie，CHENG Zhi-gang，HAN Zhi-yu，LIU Fang-yi，MU Meng-juan，CHEN Chao-nan.Department of Interventional Ultrasound，General Hospital of PLA，Beijing 100853，China

YU Xiao-ling，E-mail:dyuxl301@aliyun.com

ObjectiveTo evaluate low-mechanical-index contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in assessing the clinical efficacy and feasibility ofpercutaneousmicrowave ablation（MWA）for the treatment of renal cell carcinoma（RCC）.MethodsFrom March 2006 to July 2013，a total of 105 RCCpatients with 109 lesions，mean size being（3.1±1.3）cm，were treated with ultrasound-guidedpercutaneous MWA. CEUS results obtained on the third day after MWA were compared with the contrast-enhanced CT/MRIand biopsy findings in the correspondingperiod.Follow-upexaminationswith CEUS and CT/MRIwere carried out 1，3 and 6months after the treatment and once every 6months thereafter to evaluate the short-term and the long-term therapeutic effectiveness.ResultsThree days after MWA，CEUS showed that 94 of 109 lesions（86.2%）were completely ablated，and residual tumor tissue was seen in 15 of 109 lesions（13.8%）.Among the 15 lesions with residual tumor tissue，13（86.7%）wereproved by contrast-enhanced CT/MRI and/or biopsyperformed in the correspondingperiod.The sensitivity，specificity，accuracy，positivepredictive value（PPV）and negativepredictive value（NPV）of CEUS for the evaluation of the short-term MWA effectiveness were 100%，97.9%，98.2%，86.7%and 100%，respectively.Patients were followed upfor 3-90 months with a medianperiod of 24.6 months. During the follow-upperiod，CEUS detected recurrence in 7patients，and 6 of them were consistent with CT/MRI results. The sensitivity，specificity，accuracy，positive and negativepredictive value ofCEUS for the evaluation of the long-term MWA effectiveness were 85.7%，99.0%，98.2%，85.7%and 99.0%，respectively.ConclusionFor the evaluation of the effectiveness ofpercutaneousmicrowave ablation in treating renal cell carcinoma，CEUS is a sensitive，reliable and convenient technique.（J Intervent Radiol，2014，23:688-692）

contrast-enhanced ultrasound；microwave ablation；renal cell carcinoma

R737.11

A

1008-794X（2014）-08-0688-05

2013-10-16）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.009

國家自然科學基金81127006，國家科技部國際合作項目2012DFG32070

100853北京中國人民解放軍總醫院介入超聲科

于曉玲E-mail:dyuxl301@aliyun.com