Wallstent雙支架重疊技術治療復雜內臟動脈瘤五例

任建莊，張萌帆，張凱，黃郭灝，段旭華，李騰飛，韓新巍

·血管介入Vascular intervention·

Wallstent雙支架重疊技術治療復雜內臟動脈瘤五例

任建莊，張萌帆，張凱，黃郭灝，段旭華，李騰飛，韓新巍

目的初步評價Wallstent雙支架重疊技術治療復雜內臟動脈瘤的安全性和療效。方法回顧性分析2012年3月至2013年11月連續收治的5例內臟動脈瘤患者，包括1例脾動脈起始部梭形動脈瘤、1例脾動脈中段囊狀動脈瘤、1例腹腔干囊狀動脈瘤、1例肝總動脈囊狀動脈瘤、1例腸系膜上動脈寬頸動脈瘤。瘤體平均直徑（23.0±8.7）mm。5例內臟動脈瘤均行Wallstent雙支架重疊植入治療，術后給予抗血小板藥物治療，術后6個月、1年、2年行CTA（computed tomographic angiography）檢查，觀察動脈瘤閉塞情況，支架、載瘤動脈和側支血管和穿支動脈通暢情況。結果5例患者支架均成功植入，術后30 d內1例腹腔干動脈瘤患者出現輕微腹痛，給予止痛、擴血管藥物等對癥處理后1周后癥狀消失，余患者無其他手術相關并發癥發生。5例患者術后隨訪6～24個月（平均13個月），動脈瘤均較前均縮小或消失。其中1例肝總動脈囊狀動脈瘤患者術后6個月CTA顯示支架內輕度狹窄（狹窄＜25%）同時合并部分穿支動脈閉塞，但無明顯臨床癥狀，余患者支架、側支血管和穿支動脈均通暢。結論Wallstent雙支架重疊技術植入治療復雜內臟動脈瘤具有較好的技術成功率和療效，側支血管和穿支動脈長期通暢率較高。

內臟動脈瘤；Wallstent；介入放射學

內臟動脈瘤（visceral artery aneurysms）在腹內動脈瘤中發病率次于主、髂動脈瘤，居第3位，常發生于腹腔干、腸系膜上、腸系膜下動脈及其分支。內臟動脈瘤的臨床意義主要與其破裂風險有關，其破裂率約25%，破裂后患者病死率可達20%～75%［1-2］。近年來，隨著介入放射學的發展，介入治療在內臟動脈瘤的治療中也越來越多地得到應用并逐漸成為主要的治療方式。其中，彈簧圈栓塞和支架輔助彈簧圈栓塞由于具有較好的療效已廣泛應用。但對于部分復雜的動脈瘤，例如梭形或寬頸動脈瘤，由于操作技術難度較高以及較高的瘤頸再通率限制了其遠期療效［2］。近年來，多種密網孔支架逐步研發，因其網孔直徑較小，金屬覆蓋率較普通金屬裸支架高，能夠有效地改變載瘤動脈和瘤腔內血流動力學因素，在封閉動脈瘤和重建載瘤動脈、保持側支血管的開通方面展現出極大的優越性［3-4］，國外文獻已報道并得到初步的應用。采取雙自膨式金屬裸支架重疊置入能最大限度增加支架的金屬覆蓋率，進而縮小支架網眼，或可最大限度地模擬密網支架［5］。我科自2012年3月至2013年11月連續收治了5例復雜內臟動脈瘤患者，應用Wallstent雙支架重疊技術對其進行治療，取得了較好的療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我科自2012年3月至2013年11月連續收治的5例復雜內臟動脈瘤患者的臨床和影像學資料。患者男3例，女2例，年齡39～73歲。動脈瘤平均直徑（23.0±8.7）mm。5例內臟動脈瘤中，2例脾動脈瘤（1例脾動脈起始部梭形動脈瘤、1例脾動脈中段囊狀動脈瘤），1例腹腔干囊狀動脈瘤，1例肝總動脈囊狀動脈瘤，1例腸系膜上動脈寬頸動脈瘤。5例內臟動脈瘤患者均為體檢時發現，所有患者術前均行彩色多普勒超聲和CTA檢查證實并明確動脈瘤的大小、瘤頸及與載瘤動脈關系。1.2方法

1.2.1 操作技術5例患者經右側股動脈穿刺插管，導絲配合下RH導管（Cook，USA）或Croba導管（Cook，USA）超選至載瘤動脈造影并進一步證實動脈瘤的大小、瘤頸、載瘤動脈直徑及二者位置關系。而后交換7 F或8 F導引導管（Cook，USA）超選至載瘤動脈開口處，椎動脈導管（Codis，USA）或Croba導管（Cook，USA）配合260 cm泥鰍加硬導絲（Cook，USA）經導引導管跨越瘤頸至遠端正常血管。根據血管直徑、動脈瘤頸長短、及長度選擇合適的Wallstent（Boston Scientific Corporation，USA）支架。沿導絲送入支架輸送器及支架，使得支架成功跨越動脈瘤兩端。再次經導引導管證實無誤后釋放。同樣方法跨越第1枚支架放置第2枚支架。5例內臟動脈瘤共置入10枚支架，術中即刻造影顯示支架管腔通暢、動脈瘤顯影淺淡或基本不顯影、穿支動脈未受累及（臨床資料見表1）。

所有患者術前服用雙聯抗血小板聚集藥物阿司匹林腸溶片300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，3 d；術中給予全身肝素化術后均給予低分子肝素40 mg，每12小時1次皮下注射至少72 h；術后繼續給予雙聯抗血小板聚集藥物6個月。

表1 動脈瘤發生部位和造影表現

1.2.2 隨訪方法所有患者術后3、6個月，1年和1年后每年行CTA（computed tomographic angiograph）檢查，觀察動脈瘤閉塞情況，支架和載瘤動脈以及穿支動脈通暢情況。

2 結果

2.1 近期（30 d）療效

5例患者支架均成功植入，1例腹腔干動脈瘤患者術后出現輕微腹痛，給予止痛、擴血管藥物等對癥處理后1周后消失，無其他手術相關并發癥發生。所有患者術后2周行CTA檢查，無支架移位、夾層、無支架內血栓形成。5例患者30 d內無發生動脈瘤破裂和死亡等并發癥。

2.2 中、遠期療效和并發癥

5例內臟動脈瘤患者術后隨訪6～24個月（平均13個月），1例肝總動脈囊狀動脈瘤患者術后6個月CTA顯示支架內輕度狹窄（狹窄＜25%）同時合并部分穿支動脈閉塞，但無明顯臨床癥狀。余患者動脈瘤較前均縮小或消失，支架、側支血管和穿支動脈均通暢（圖1、2）。所有患者隨訪過程中均未觀察到藥物相關出血并發癥。

圖1 腹腔干起始部動脈瘤治療前后圖像

3 討論

內臟動脈瘤的病因目前尚不明確，可能與以下因素有關:動脈粥樣硬化、動脈壁中膜退變/發育不良、腹部創傷、感染和炎性疾病、結締組織病（Marfan綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等）和高流量狀態（門脈高壓和妊娠等）［1，6-7］。由于其破裂率和病死率較高，需要積極的干預治療。綜合文獻，適應證包括:動脈瘤破裂或患者有癥狀；動脈瘤直徑大于20mm；動脈瘤直徑每年至少增加5 mm；育齡期、妊娠以及接受原位肝移植患者；假性動脈瘤則一經發現，應積極干預［6-8］。

內臟動脈瘤介入治療方式包括彈簧圈栓塞、支架植入和“Onyx膠”或微粒填塞、注射凝血酶，以及多種方式的配合。這些方法因效果顯著又損傷較小而得到越來越多應用，其中彈簧圈直接栓塞以及支架輔助彈簧圈栓塞在內臟動脈瘤中的治療較為常用［1，9-11］。彈簧圈直接栓塞動脈瘤，特別是瘤頸較寬的動脈瘤，部分病例遠期可發生瘤頸再通；栓塞載瘤動脈流入段和流出段，適用于寬頸或梭形動脈瘤以及假性動脈瘤，但部分患者存在終端臟器壞死風險［12-13］。覆膜支架植入見于少量報道，理論上可以完全隔絕動脈瘤，但多數覆膜支架柔順性較差，常受限于載瘤動脈的解剖因素，此外當內臟動脈瘤的載瘤動脈存在重要的側支血管和穿支動脈時，不宜應用［3，14-15］。

圖2 腸系膜上動脈動脈瘤介入治療前后圖像

近年來，一種新的裸支架——密網孔支架，由于具有較好的血流導向功能已在動脈瘤的治療中得到初步的應用。早期的金屬裸支架主要目的是為了穩固彈簧圈，為提高支架的柔順性多采用低金屬覆蓋率的大網孔設計。但Augsburger等［16］發現，高金屬覆蓋率的自膨式裸支架重疊植入后能將動脈瘤內血液流速降低48%～77%，進而提高瘤腔內血栓形成的概率。通過增加支架的金屬覆蓋率，縮小網眼，能夠改變載瘤動脈和瘤腔血流動力學，減弱瘤腔血流量、渦流和血管壁剪切力，同時支架的“柵欄”作用可促進動脈瘤的內皮化，從而在修復和重建載瘤動脈的同時保持側支血管的開通［3-4］。我科收治的5例復雜內臟動脈瘤共植入10枚Wallstent支架，術后造影顯示動脈瘤顯影淺淡或基本不顯影，同時穿支動脈未受累及。1例腹腔干動脈瘤患者術后出現輕微腹痛，可能與支架置入后的血管痙攣有關，給予止痛、擴血管藥物等對癥處理后1周后消失。長期隨訪中，僅1例肝總動脈囊狀動脈瘤患者術后6個月CTA顯示支架內輕度狹窄（狹窄＜25%）同時合并部分穿支動脈閉塞，但無明顯臨床癥狀，余患者無支架內血栓、狹窄等并發癥，且隨訪中CTA圖像上動脈瘤較前均縮小或消失，載瘤動脈側支血管和穿支動脈都保持開通，療效顯著。

本組病例均應用閉環結構的Wallstent支架，相較于開環的Precise、Acculink等支架，Wallstent網眼較小但順應性差，其優點是當支架部分釋放時仍可回收并調整位置，且重疊植入后支架總體金屬覆蓋率較高，但其植入后膨脹過程中易縮短并撐直血管，可能導致遲發的動脈狹窄，臨床應用中選用的支架長度至少應覆蓋瘤頸兩端超過1 cm，且支架直徑應稍大于載瘤動脈內徑，此外在成角或重度迂曲的載瘤動脈應用開環結構的支架或可減少操作技術難度［17-19］。盡管重疊的裸支架能夠模擬血流導向支架的療效，但Canton等［20］發現重疊植入的裸支架孔率（支架中網孔面積與總面積之比）的下降與血流動力學改變效能并非呈簡單的線性關系，2枚以上金屬裸支架的重疊置入能否更有效地改變血流動力學因素，尚無較多的證據支持。此外在急性動脈瘤破裂、部分巨大型和梭形動脈瘤中，應用彈簧圈輔助支架成形術或許是更為穩妥的選擇［21］。

結合我們的經驗，Wallstent雙支架重疊植入治療內臟動脈瘤具有較高的技術成功率，動脈瘤血栓形成和治愈率以及側支血管和穿支動脈的長期開通率也滿意。但由于樣本量較少，其結果尚需要更大樣本的研究證實。

［1］Balderi A，Antonietti A，Ferro L，et al.Endovascular treatment of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms:our experience［J］.Radiol Med，2012，117:815-830.

［2］Koganemaru M，Abe T，Nonoshita M，et al.Follow-up of true visceral artery aneurysm after coil embolization by threedimensional contrast-enhanced Mr angiography［J］.Diagn Interv Radiol，2014，20:129-135.

［3］楊鵬飛，劉建民，黃清海，等.新型血流導向裝置Tubridge治療顱內動脈瘤的初步經驗［J］.介入放射學雜志，2011，20: 357-362.

［4］Ruffino MA，Rabbia C，Italian Cardiatis Registry Investigators Group.Endovascular repair of peripheral and visceral aneurysms with the Cardiatis multilayer flow modulator:one-year results from the Italian Multicenter Registry［J］.J Endovasc Ther，2012，19:599-610.

［5］Zhang L，Yin CP，Li HY，et al.Multiple overlapping bare stents for endovascular visceral aneurysm repair:a potential alternative endovascular strategy to multilayer stents［J］.Ann Vasc Surg，2013，27:606-612.

［6］Cordova AC，Sumpio BE.Visceral artery aneurysms and Pseudoaneurysms-Should they all be managed by endovascular techniques？［J］.Ann Vasc Dis，2013，6:687-693.

［7］ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease（Lower Extremity，Renal，Mesenteric，and Abdominal Aortic）［J］.Circulation，2006，113（11）:e463-e465.

［8］Mohan IV，Stephen MS.Peripheral arterial aneurysms:open or endovascular surgery？［J］.Prog Cardiovasc Dis，2013，56:36-56.

［9］Sakakibara K，Shindo S，Matsumoto M，et al.Splenic artery aneurysm of the hepatosplenomesenteric trunk［J］.Ann Vasc Dis，2013，6:730-733.

［10］Kulkarni CB，Moorthy S，Pullara SK，et al.Endovascular treatment of aneurysm of splenic artery arising from splenomesentric trunk using stent graft［J］.Korean J Radiol，2013，14:931-934.

［11］Cochennec F，Riga CV，Allaire E，et al.Contemporary management of splanchnic and renal artery aneurysms:results of endovascular compared with open surgery from two European vascular centers［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，2011，42:340-346.

［12］Tulsyan N，Kashyap VS，Greenberg RK，etal.The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms［J］.JVasc Surg，2007，45:276-283；discussion 283.

［13］Ikeda O，Nakasone Y，Tamura Y，et al.Endovascular management of visceral artery pseudoaneurysms:transcatheter coil embolization using the isolation technique［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33:1128-1134.

［14］朱悅琦，李明華，方淳，等.應用Willis覆膜支架治療腦池段動脈瘤的臨床對照研究和長期隨訪結果［J］.介入放射學雜志，2010，19:275-280.

［15］Sfyroeras GS，Dalainas I，Giannakopoulos TG，et al.Flowdiverting stents for the treatmentof arterial aneurysms［J］.JVasc Surg，2012，56:839-846.

［16］Augsburger L，Farhat M，Reymond P，et al.Effect of flow diverter porosity on intraaneurysmal blood flow［J］.Klin Neuroradiol，2009，19:204-214.

［17］Myouchin K，Takayama K，Taoka T，et al.Carotid wallstent placement difficulties encountered in carotid artery stenting［J］. Springerplus，2013，2:468.

［18］Müller-Hülsbeck S，Sch?fer PJ，Charalambous N，et al. Comparison of carotid stents:an in-vitro experiment focusing on stent design［J］.JEndovasc Ther，2009，16:168-177.

［19］Pierce DS，Rosero EB，Modrall JG，et al.Open-cell versus closed-cell stent design differences in blood flow velocities after carotid stenting［J］.J Vasc Surg，2009，49:602-606；discussion 606.

［20］Canton G，Levy DI，Lasheras JC，et al.Flow changes caused by the sequential placement of stents across the neck of sidewall cerebral aneurysms［J］.JNeurosurg，2005，103:891-902.

［21］Jeon P，Kim BM，Kim DI，et al.Reconstructive endovascular treatment of fusiform or ultrawide-neck circumferential aneurysmswithmultiple overlapping enterprise stents and coiling［J］.AJNR，2012，33:965-971.

Safety and efficacy of dual-W allstent stenting in managing complicated visceral aneurysms:initial experience in 5 cases

REN Jian-zhuang，ZHANGMeng-fan，ZHANG Kai，HUANGGuo-hao，DUAN Xu- hua，LI Teng-fei，HAN Xin-wei.Department of Interventional Radiology，First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450052，China

REN Jianzhuang，E-mail:rjzjrk@126.com

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of overlapped dual Wallstent stents technique in managing complicated visceral artery aneurysms.M ethods During the period from March 2012 to Nov.2013，5 patients with complicated visceral artery aneurysmswere admitted to authors’hospital.The lesions included fusiform aneurysm at the sp lenic arterial origin（n=1），sac-form aneurysm at themiddle segmentof splenic artery（n=1），sac-form aneurysm at celiac trunk artery（n=1），sac-form aneurysm at common hepatic artery（n=1）and wide-necked aneurysm of superiormesenteric artery（n=1）.The clinical data and the imagingmaterialswere retrospectively analyzed.Themean diameter of the aneurysmswas（23± 8.7）mm.Overlapping stenting with 2Wallstent stents was carried out in all patients，and postoperative antiplatelet therapy was employed.CT angiography was performed at 6 months，one year and 2 years after the treatment to evaluate the obstruction condition of the aneurysms，the patency situation of the parent arteries，side branches and perforator arteries，etc.Results Stent implantation was successfully accomplished in all 5 cases.One patient with aneurysm at celiac trunk artery developed m ild abdominal pain 30 days after the treatment，which was relieved by administration of vasodilators and analgesic in 1 week.No procedure-related complications occurred in other patients.All the patients were followed up for 6-24months（mean of 13 months）.Shrinkage or disappearance of aneurysms was observed in all the 5 cases.Asymptomaticmild in-stent stenosis（less than 25%）of parent artery and occlusion of several perforator arteries wereobserved in one patientwith sac-form aneurysm of common hepatic artery 6 months after the treatment.In the remaining patients the stents，side branches and perforator arteries remained patent.Conclusion For the treatment of complicated visceral artery aneurysms，overlapped dualWallstent stents technique has excellent efficacy and higher technical success rate，besides，long-term patency rate of side branches and perforator arteries is also very high.（J Intervent Radiol，2014，23:1036-1040）

visceral aneurysm；Wallstent；interventional radiology

R543.4

A

1008-794X（2014）-12-1036-05

2014-06-09）

（本文編輯:李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.004

450052鄭州大學第一附屬醫院介入放射科，鄭州大學介入研究所，河南省介入治療與臨床研究中心

任建莊E-mail:rjzjrk＠126.com