球囊擴張成形術在小兒食管狹窄中的應用

尹傳高，汪松，王昶，李旭，王悅

·臨床研究Clinical research·

球囊擴張成形術在小兒食管狹窄中的應用

尹傳高，汪松，王昶，李旭，王悅

目的總結球囊擴張成形術在小兒食管狹窄治療中的應用，評價其安全性、有效性和影響療效的因素。方法回顧性分析30例小兒食管狹窄行球囊擴張成形術的臨床資料，其中先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄20例，先天性食管下段狹窄5例，誤服強堿食管腐蝕傷后狹窄5例。按擴張次數將患兒分為3組，A組18例，行1次球囊擴張，均為先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄患兒；B組7例，行2～3次球囊擴張，主要為先天性食管狹窄和先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄患兒；C組5例，行4～6次球囊擴張，為食管化學性燒灼傷患兒。擴張前行上消化道造影檢查，明確病灶部位及狹窄程度，分別使用不同規格球囊進行擴張；擴張后復查造影進行對照分析了解擴張效果，分析各組間病因、食管狹窄長度和狹窄食管直徑對擴張效果的影響。結果30例患兒共接受62次擴張，平均每例擴張2.1次（1～6次）。27例患兒擴張后嘔吐癥狀明顯改善，體重明顯增加；3例化學性燒灼傷患兒療效不佳，轉而進行手術治療，全部患兒未發生穿孔、嘔血或黑便等并發癥。A、B、C 3組患兒食管擴張前狹窄段平均直徑分別為:4.0 mm（3.0～5.0），4.3mm（2.5～6.0）和4.4mm（4.0～5.0），平均狹窄段長度分別為（1.18±0.59）cm，（1.53±0.49）cm和（7.50±2.89）cm。3組擴張成功率分別為18/18、7/7和2/5。C組患兒食管狹窄段長度顯著大于其他兩組，P＜0.05。C組患兒擴張有效率顯著低于A、B組（P＜0.01）。結論球囊擴張成形術治療小兒食管狹窄操作簡便，安全有效，可以有效地解除患兒的食管狹窄癥狀，是治療小兒食管狹窄的首選方法。食管閉鎖術后吻合口狹窄和先天性食管狹窄患兒擴張有效率高；化學性燒灼傷患兒需要反復多次擴張和再手術。

兒童；食管狹窄；球囊擴張成形術

小兒食管狹窄以良性疾病為主，其病因主要包括先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄、先天性食管狹窄、化學燒灼傷后引起的食管狹窄等。球囊擴張成形術是小兒食管良性狹窄的首選治療手段。本文總結我院自2005年以來30例球囊擴張治療食管狹窄患兒的經驗，分析球囊擴張成形術的療效及影響因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2005年1月—2013年7月行球囊擴張成形術治療食管狹窄患兒30例，其中男23例，女7例。年齡1個月～12歲，平均14個月，其中6月齡以下24例，6個月和以上6例。先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄20例，先天性食管下段狹窄5例，誤服強堿食管腐蝕傷后狹窄5例。30例患兒臨床表現為進食硬物困難伴反復嘔吐，嘔吐物不含膽汁；其中5例誤服工業堿，2周后出現吞咽困難，并進行性加重。30例患兒共接受了62次擴張，平均每例擴張2.1次（1～6次）。按擴張次數將患兒分為3組，A組18例，行1次球囊擴張成形術；均為先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄患兒；B組7例，行2～3次球囊擴張成形術，主要為先天性食管狹窄和先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄患兒；C組5例，行3次以上球囊擴張成形術，為食管化學性燒灼傷患兒。擴張前行上消化道造影檢查，明確病灶部位及狹窄程度，分別使用不同規格球囊進行擴張。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備做好血常規、凝血4項、X線胸片、肝腎功能及心電圖等檢查。術前禁食禁水4 h，做好與患兒家長或監護人的溝通，讓患兒家長或監護人了解此項技術的臨床價值及術中、術后可能出現的意外情況或并發癥，簽署手術知情同意書。嬰幼兒不能配合的需在全麻氣管插管下進行的，應備好氧氣，吸引器，監護儀和各種急救器材、藥品等。30例患兒術前均行上消化道造影檢查，明確狹窄段的部位、形態和長度以及狹窄段后方食管寬度（一般球囊直徑約為狹窄段后方食管最大寬度的1.2倍，4歲以下兒童球囊直徑一般不超過18mm［1］）。選擇直徑6 mm×30mm～20mm×40mm球囊導管中的1支，5 F直型導管或Cobra導管1支，直徑0.035英寸超滑導引導絲（長150 cm）及超滑超硬交換導絲（長180 cm）各1支，三通管一只。

1.2.2 球囊擴張方法患兒取仰臥位，頭偏向右側不能配合的小兒在靜吸復合全麻氣管插管后，在透視下經口腔（嬰幼兒可經鼻腔）送入5 F直型導管或Cobra導管及導引導絲，越過狹窄段后，將導管固定，應用導絲交換技術送入超滑超硬交換導絲，退出導管固定好交換導絲，再送入球囊導管，通過狹窄段，并將球囊中部置于病變最狹窄處，用20 ml注射針筒向球囊內注入對比劑，透視下根據狹窄程度，適當加壓，開始時可見球囊中部呈“啞鈴”狀狹窄，加壓使球囊逐漸擴張，狹窄段逐漸變淺直至消失。用三通管維持壓力5～10 min后，抽出球囊內對比劑，減壓3～5min后再注入對比劑；連續重復前面擴張步驟3次，整個操作過程約30 min。確認無其他部位狹窄后，抽出球囊內對比劑，將球囊退至狹窄段近端，經導管注入適量對比劑觀察狹窄段擴張效果，同時了解有無消化道穿孔等并發癥，隨后退出導管、導絲。待患兒麻醉蘇醒后送至病房。擴張后禁食水24 h，24 h后半流質飲食，48 h后常規飲食。在擴張1周后行上消化道造影，根據狹窄段情況決定是否需要再次擴張治療。

1.3 統計學方法

2 結果

30例患兒術前均行上消化道造影檢查，明確病灶部位，測量狹窄段的直徑及長度，擴張后1周再行上消化道造影，測量狹窄段的直徑及長度。術后均行6個月～2年的隨訪，本組結果評價以患兒隨訪期間能進食半流質或固體飲食、連續3個月不需要再擴張為擴張有效。A及B組共25例，主要為先天性食管狹窄（見圖1）和先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄（見圖2）患兒，行1～3次球囊擴張后效果滿意，有效率為100%，C組5例，均為食管化學性燒灼傷（見圖3）患兒，僅2例球囊擴張后效果滿意，另3例經多次球囊擴張后，仍不能正常進食，后轉外科行結腸代食管手術治愈。

比較3組患兒球囊擴張治療情況，3組患兒平均狹窄段直徑無顯著性差異；3組患兒平均擴張次數顯著不同。3組患兒中，以C組患兒（均為化學性燒灼傷病例）擴張次數最多，效果不理想。平均狹窄段長度A、B兩組間無顯著差異，與C組比較，經方差分析，F=53.48，P＜0.01，差異有統計學意義；3組患兒擴張有效率比較，A和B組有效率顯著高于C組，χ2=16.67，P＜0.01，差異有統計學意義。見表1。

圖1 食管先天狹窄球囊導管擴張術成形術前、術后圖像

圖2 食管閉鎖術后吻合口狹窄球囊導管擴張術成形術前、術后圖像

圖3 化學燒灼傷食管狹窄球囊導管擴張術成形術前與術后圖像

3 討論

小兒食管良性狹窄是小兒外科較常見疾病，尤其是先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄發生率為50%［2-3］，治療上過去常采用外科手術的方法，但手術創傷較大，并發癥多，體質虛弱患兒不能耐受［4］；而球囊擴張治療因其創傷小，并發癥少，操作簡便，可多次重復，且效果明顯等特點，現已逐漸代替外科手術治療成為首選的治療方法。

對于先天性食管肌性狹窄患兒，診斷明確后即可進行球囊擴張治療；對于先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄及化學性燒灼傷的患兒，球囊擴張的時間以手術后3～4周為宜。過早擴張由于初期瘢痕組織脆弱，易發生穿孔；過晚則由于瘢痕組織老化，不易擴開。對于1次擴張效果欠佳者，可行多次擴張治療，其間隔時間最初為1～2周，以后可根據患兒癥狀的改善，逐漸延長時間［5-6］。用于小兒食管狹窄治療的球囊直徑一般為6～20 mm。對于首次治療的嬰幼兒，球囊直徑不能太大，以6～12 mm為宜。球囊直徑太小，擴張后由于瘢痕組織回縮，效果往往不佳；球囊直徑太大，則容易損傷消化道黏膜，引起出血甚至穿孔。

表1 3組患兒食管狹窄球囊擴張術成形術情況比較

球囊擴張治療前，要充分了解患兒病情，積極做好術前準備工作，根據造影檢查情況選擇合適直徑和長度的球囊；術中起始壓力不要太大，以0.5個大氣壓為宜，后逐漸加壓，直至球囊完全擴張；動作要輕柔，避免損傷消化道黏膜，注意控制好球囊位置，將球囊固定在病變最狹窄處，如球囊有移位，需將球囊內對比劑抽出，重新將球囊置于最狹窄處再行擴張。同時應密切注意患兒呼吸情況，若有呼吸困難，應立即釋放球囊壓力，去除氣道受壓，必要時可給予吸氧和短暫休息［5］。喬中偉等［7］報道在45次球囊擴張中有5次因在擴張中出現呼吸困難而失敗。我們吸取了他們的經驗，對不能配合的患兒尤其是嬰幼兒必須在全麻下進行，插好氣管插管，未出現因呼吸困難而治療失敗的病例。

不同病因引起的食管狹窄，其擴張的效果不盡相同［8］。單純先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄患兒只有在進食困難、造影證實有吻合口狹窄（直徑小于5mm）的情況下才進行擴張，不需做常規術后預防性擴張治療［9］；且一般在擴張1～2次后癥狀明顯改善或消失。其擴張效果較好，本組20例有效率達100%，與文獻報道觀點一致。先天性食管狹窄的患兒術前可行CT或MR檢查，了解狹窄部位是肌性狹窄還是軟骨狹窄，如是軟骨性狹窄，擴張無效，需要手術切除；如是肌性狹窄，可進行擴張治療，但因狹窄部位的纖維索條較吻合口瘢痕組織堅硬，需要循序漸進的擴張，才可能獲得滿意的效果，本組5例術前診斷均為肌性狹窄，擴張2～3次后效果均滿意。化學性燒灼傷引起的食管狹窄擴張效果較差，與病變長度密切相關，有文獻報道食管狹窄段小于80 mm者，其擴張有效率為88%，食管狹窄段大于80mm者，其擴張有效率為25%左右。本組病例中，化學性燒灼傷患兒5例，2例病變長度小于80mm，通過多次擴張后恢復正常飲食；而另3例病變長度達均大于80 mm，經連續多次擴張，癥狀仍不能得到緩解，后經結腸代食管手術治愈，與文獻報道不盡相同［10］。

本組患兒未出現出血、穿孔等并發癥。由于是在透視下直接操作，可以很清楚地觀察到整個食管的情況，不容易出現胃鏡直視下球囊擴張時誤將穿孔部位當作狹窄口進行擴張的情況［11-12］。隨著擴張技術的日臻完善，透視下操作時間大大縮短，患兒接受X線劑量越來越少。總之，透視下球囊擴張成形術治療小兒食管良性狹窄是一種可靠、有效、安全的治療方法，目前已經成為治療小兒食管良性狹窄的首選方法。

［1］Azizkhan RG，Stehr W，Cohen AP，et al.Esophageal strictures in children with recessive dystrophic epidermolysis bullosa:an 11-year experience with fluoroscopically guided balloon dilatation［J］.JPediatr Surg，2006，41:55-60.

［2］Parker AF，Christie DL，Cahiu JL，et al.Incidence and significance of gastroesophageal reflux following repair of esophageal atresia and disial tracheoeaophngeal fistala and need forantireflux procedures［J］.JPediatr Surg，1979，14:5-8.

［3］Antoniou D，Soutis M，Christopoulos-Geroulanos G.Anastomotic strictures following esophageal atresia repair:a 20-year experience with endoscopic balloon dilatation［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，51:464-467.

［4］程英升，楊仁杰.胃腸道狹窄或梗阻介入治療規范化探討［J］.介入放射學雜志，2003，12:313-316.

［5］程英升，李明華，莊奇新，等.上胃腸道良性狹窄的介入治療隨訪研究和評價［J］.中華放射學雜志，2001，35:772-775.

［6］黃優華，石紅建，徐強，等.帶刻度球囊在治療上消化道狹窄中的應用［J］.介入放射學雜志，2013，22:927-930.

［7］喬中偉，李國平，施柳英，等.球囊擴張治療小兒先天性食道閉鎖術后吻合口狹窄［J］.復旦學報:醫學版，2006，33:535-536，551.

［8］Boyce HW.Dilation of difficult benign esophageal strictures［J］.Am JGastroenterol，2005，100:744-745.

［9］Koivusalo A，Turunen P，Rintala RJ，et al.Is routine dilation after repair of esophageal atresia with distal fistula better than dilatation when symptoms arise？Comparison of results of two European pediatric surgical centers［J］.J Pediatr Surg，2004，39:1643-1647.

［10］Chiu YC，Hsu CC，Chiu KW，et al.Factors influencing clinical applications of endoscopic balloon dilation for benign esophageal strictures［J］.Endoscopy，2004，36:595-600.

［11］耿嵐嵐，龔四堂，黃海，等.胃鏡直視下球囊擴張術治療小兒食管狹窄［J］.中華兒科雜志，2008，46:895-898.

［12］Cabrera Chamorro C，Méndez Manchola C，Molina Ramírez I，et al.Endoscopic balloon dilatation of esophageal strictures in children［J］.Cir Pediatr，2013，26:106-111.

The app lication of balloon esophagop lasty in treating esophageal stenosis in pediatric patien ts

YIN Chuan-gao，WANG Song，WANG Chang，LIXu，WANG Yue.Medical Imaging Center，Anhui Provincial Children’s Hospital，Hefei，Anhui Province 230051，China

YIN Chuan-gao，Email:y_chuangao@aliyun.com

ObjectiveTo summarize the application of balloon esophagop lasty in treating pediatric esophageal stenosis，to assess its safety and effectiveness，and to discuss the factors influencing the therapeutic results.M ethods A total of 30 pediatric patients with esophageal stenosis were enrolled in this study.Balloon esophagoplasty treatmentwas carried out in the 30 cases.The clinical data were retrospectively analyzed.The causes of esophageal stenosis included esophageal anastomotic stenosis following surgery for congenital esophageal atresia（n=20），congenital lower esophageal stricture（n=5）and esophageal stricture due to strong alkali corrosion（n=5）.According to the performed times of the procedure，the patients were divided into three groups.Group A（n=18）:balloon esophagoplasty was employed only once and all patients suffered from esophagealanastomotic stenosis following surgery for congenital esophageal atresia.Group B（n= 7）:2-3 times of balloon esophagoplasty were performed and the patients suffered from congenital esophageal stricture or from esophageal anastomotic stenosis following surgery for congenital esophageal atresia.Group C（n=5）:4-6 times of balloon esophagoplasty had to be carried out and the patients suffered from esophageal chemical injury.Before balloon dilatation barium meal examination of upper digestive tract was conducted to clarify the location and extent of the stricture，based on which suitable balloon was selected for the esophagoplasty procedure.After the balloon esophagoplasty，esophageal barium examination was repeated to check the therapeutic efficacy.The results were compared between each other of the three groups.Results A total of 62 times of balloon esophagoplasty procedurewere carried out in the 30 patients，with amean of 2.1 times（range 1-6 times）.After the treatment obvious improvement of vom iting and an increase of body weight were observed in 27 patients.The therapeutic results were poor in three children who had esophageal stricture caused by chemical injury，and surgery had to be carried out in them.No severe complications such as esophageal perforation，hematemesis or tarry stool occurred.The preoperative esophageal diameters of group A，B and Cwere 4.0mm（3.0-5.0mm），4.3mm（2.5-6.0mm）and 4.4mm（4.0-5.0mm）respectively，and themean lengths of the stenotic segment in group A，B and C were（1.18± 0.59）cm，（1.53±0.49）cm and（7.50±2.89）cm respectively.The success rates of esophageal dilatation of group A，B and C were 100%（18/18），100%（7/7）and 40%（2/5）respectively.The length of the stricture segment in group C was significantly longer than that in group A and group B（P＜0.05），and the success rates of esophageal dilatation ofgroup Cwas significantly lower than that in group A and group B（P＜0.01）.Conclusion For the treatmentof esophageal stenosis in pediatric patients，balloon esophagoplasty is simple，safe and effective.This technique can quickly and effectively relieve the clinical symptoms of esophageal stenosis.Therefore，it should be recommended as the treatment of first choice.This therapy carries higher success rate for congenital esophageal stricture and esophageal anastomotic stenosis following surgery for congenital esophageal atresia，although many times of procedure or even surgery may be needed for the pediatric patientswho have suffered from esophageal stricture caused by chemical injury.（JIntervent Radiol，2014，23:1083-1088）

child；esophageal stenosis；balloon esophagoplasty

R571

B

1008-794X（2014）-12-1083-06

2014-03-19）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.016

230051合肥安徽省兒童醫院影像中心

尹傳高E-mail:y_chuangao＠aliyun.com