常用炎癥因子指標結合終末期肝病模型評分對慢性重癥肝炎預后預測價值

苑文雯，王晗，耿偉，朱劍功，李沛然，何葉莉，楊寧，李妍，郭桐生

常用炎癥因子指標結合終末期肝病模型評分對慢性重癥肝炎預后預測價值

苑文雯，王晗，耿偉，朱劍功，李沛然，何葉莉，楊寧，李妍，郭桐生

目的探討血清降鈣素原（procalcitonin,PCT）和內毒素等常用炎癥因子指標結合終末期肝病模型（model forendstage liver disease,MELD）對慢性重癥肝炎預后的預測價值。方法選取2011年1月—2013年12月慢性重癥肝炎87例，入院24 h內檢測PCT、內毒素、WBC計數、中性粒細胞（polymorphonuclear，PMN）計數和C-反應蛋白（C-reactin protein，CRP），同時進行MELD評分，并根據隨訪情況分為生存組和死亡組。結果單因素分析顯示生存組PCT、CRP、MELD評分、WBC和PMN計數等顯著低于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05），內毒素檢測結果比較2組差異無統計學意義（P=0.620）。Logistic回歸分析顯示MELD評分、CRP、PCT和慢性重癥肝炎死亡相關（P＜0.05）；CRP和MELD評分呈正相關，Spearman相關系數為0.69（P＜0.05）；PCT和MELD評分呈正相關，Spearman相關系數為0.72（P＜0.05）。結論PCT和CRP納入預測體系有可能提高重癥肝炎預后的預測價值。

肝炎，慢性；降鈣素；末期肝疾病；內毒素類

重癥肝炎是以大量肝細胞壞死為主要病理特點的嚴重肝臟疾病[1-2]。目前臨床上常用終末期肝病模型（model for end-stage liver disease,MELD）預測晚期肝病的預后，但臨床應用繁瑣[3]，且在使用過程中易受非肝病因素的影響。重癥肝炎可導致多種并發癥，感染是最嚴重的并發癥之一，且是重癥肝炎死亡的主要原因之一。血清降鈣素原（procalcitonin, PCT）和C-反應蛋白（C-reactin protein，CRP）是臨床最常用的感染血清學診斷指標，已成功應用于危重病患者發生多器官功能障礙綜合征的預后和評價，但對慢性重癥肝炎的預后是否有預測價值尚無定論[4]。為此本研究擬采用PCT、內毒素和常用炎癥因子指標結合MELD評分，評價其在預測慢性重癥肝炎預后中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2011年1月—2013年12月本院收治的慢性重癥肝炎87例，其中男49例，女38例，年齡34～68（46.67±14.35）歲，病程2～15（9.5±4.5）年。所有病例符合《病毒性肝炎防治方案》[5]診斷標準，同時排除高血壓、糖尿病、腎功能不全及術前應用腎毒性藥物患者。所有患者出院后隨訪6個月，根據轉歸分為生存組（51例）和死亡組（36例）。死亡組死亡原因為肝性腦病、腦疝及腦水腫（15例）、肝腎綜合征（9例）、多臟器衰竭（6例）、上消化道出血（4例）、感染性休克（2例）。2組年齡、性別、病因和病程等方面比較差異無統計學意義（表1）。

1.2 觀察指標和檢測方法所有患者于入院后24 h內采用SysemxXT-2100自動血細胞分析儀（日本希森美康公司）測定WBC和中性粒細胞（polymor-phonuclear，PMN），采用Beckman Coulter AU680全自動生化分析儀（美國Beckman Coulter公司）測定血清CRP，采用Cobase601全自動電化學發光免疫分析儀（德國羅氏公司）測定PCT，采用MB-80微生物動態快速檢測系統細菌內毒素檢測儀測定內毒素（中國金山川公司），然后進行MELD評分。MELD評分公式：R=3.8 In［膽紅素（mg/dl）］+11.2 In國際標準化比率（international normalized ratio, INR）+9.6 In［肌酐（mg/dl）］+6.4×（膽汁性或酒精性0，其他1）。R值越高提示病情越嚴重，風險越大，生存率越低。

表1 2組一般資料Table 1 General information of the two groups

1.3 統計學處理用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料呈正態分布，用±s表示。2組間指標差異性比較用成組t檢驗（組間方差齊）。2組間計數資料比較用四格表χ2檢驗或連續性校正χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。患者預后（生存或死亡）影響因素的分析用二分類logistic回歸分析。用Spearman相關分析法分析CRP和PCT與MELD的相關性。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組各臨床指標和MELD評分比較2組血清PCT、內毒素與常用炎癥因子指標及MELD評分結果見表2。生存組PCT、CRP、MELD評分、WBC和PMN計數等顯著低于死亡組，差異有統計學意義；內毒素檢測比較2組差異無統計學意義。

表2 2組血清PCT與常用炎癥因子指標以及MELD評分比較（±s）Table 2 Serum PCT,common indicators of inflammatory cytokines and MELD score of the two groups

表2 2組血清PCT與常用炎癥因子指標以及MELD評分比較（±s）Table 2 Serum PCT,common indicators of inflammatory cytokines and MELD score of the two groups

項目生存組死亡組n 51 36 t值P值內毒素（pg/m l）84.0±5.1 57.0±4.9 1.312 0.401 PCT（ng/L）44.1±15.2 77.3±10.7 1.965 0.037 CRP（μg/L）73.4±10.5 92.5±16.8 0.373 0.001 MELD評分（分）24.5±7.2 37.8±8.9 0.490 0.020 WBC（×109/L）7.04±2.03 9.29±2.68 0.394 0.029 PMN（×109/L）3.42±1.41 5.38±1.99 0.540 0.045

2.2 Logistic回歸分析將PCT、CRP、MELD評分、WBC和PMN計數5個指標為自變量，以是否死亡為因變量，進行logistic回歸分析。結果顯示MELD評分、CRP、PCT對預測慢性重癥肝炎死亡具有統計學意義。特別是CRP和MELD評分升高時，患者病死率升至4～5倍（表3）。

表3 Logistic回歸分析結果Table 3 Results of logistic regression analysis

2.3 CRP、PCT與MELD評分相關性分析將CRP和PCT進行相關分析，結果顯示CRP與MELD評分的Spearman相關系數為0.69，P=0.017，提示CRP和MELD評分呈正相關，趨勢分布見圖1。PCT與MELD評分的Spearman相關系數為0.72，P=0.009，趨勢分布見圖2。提示PCT和MELD評分呈正相關，且較CRP更密切。

3 討論

2001年Kamath等首先將MELD評分用于預測終末期肝病行經頸靜脈肝內門體分流術后患者死亡率以來，因其可對終末期肝病短期及中期死亡率進行有效的預測，評價指標獲得簡單、易于計算，在臨床應用廣泛[6]。MELD評分僅與變量總膽紅素、INR和肌酐有關，不能全面反映肝病的真實情況。感染是重癥肝病最常見的并發癥之一，也是導致死亡的最主要原因，但是這些預測模型中尚不包含感染等影響預后的重要指標[7]。

圖1 CRP與MELD評分關系散點圖Figure 1 Scatter plot of CRP and MELD

圖2 PCT與MELD評分關系散點圖Figure 2 Scatter plot of PCT and MELD

內毒素是革蘭氏陰性細菌細胞壁中的一種脂多糖成分，腸道的屏障功能正常時，內毒素不能通過腸黏膜擴散。慢性重癥肝炎等導致腸道屏障功能下降，腸內的內毒素可向腸外組織擴散，形成腸源性內毒素血癥。內毒素又可刺激細胞發生一系列炎癥反應，從而進一步加重肝損傷[8]。但本研究中內毒素檢測結果在2組之間比較差異無統計學意義，原因可能為只在2組入院時進行檢測，檢測結果不具有代表性；也可能為內毒素確實因為腸道屏障受損升高，差異不顯著。本研究生存組PCT、CRP、MELD評分、WBC和PMN計數等顯著低于死亡組，說明PCT和CRP等常用炎癥指標對預測重癥肝炎死亡有一定價值。Logistic回歸統計顯示，WBC和PMN計數為混雜因素，而MELD評分、CRP和PCT與預測慢性重癥肝炎死亡與否相關。將MELD評分、CRP和PCT進行相關分析，提示CRP和MELD評分呈正相關；PCT和MELD評分呈正相關。提示患者CRP或PCT水平越高，MELD評分越高，死亡風險越大。MELD評分、PCT和CRP均可以預測慢性重癥肝炎的預后，與周青等[9]研究結果一致。

影響慢性重癥肝炎預后的因素很多，包括病因、肝損傷程度、并發癥、年齡及反映肝再生的指標等，而單獨某個指標僅能反映肝功能的某個側面，不能全面反映病情的嚴重程度及預后情況[9-10]。非肝病住院患者感染率為5%～7%，而肝病住院患者高達32%～34%，有30%的肝硬化患者因感染導致死亡[11-12]。因此作為感染血清學指標的PCT和CRP如納入能增大預測的準確度和靈敏度，本研究初步發現PCT和CRP可能能提高重癥肝炎預后的預測能力。本研究病例數較少，今后還須要收集更多的病例和多中心研究進一步驗證。

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（2014-08-12收稿 2014-09-14修回）

（責任編委 毛遠麗 本文編輯 陳玉琪）

Prognostic value of common inflammatory markers combining MELD score for chronic severe hepatitis prognosis

YUANWen-wen,WANG Han,GENGWei,ZHU Jian-gong,LIPei-ran,HE Ye-li,YANG Ning,LIYan,GUO Tong-sheng*
Clinical Laboratory Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China
*Corresponding author,E-mail:gtsheng@sina.com

Objective To evaluate the prognostic value of procalcitonin(PCT)and common inflammatory markers combining themodel for end-stage liver disease(MELD)score in patientswith chronic severe hepatitis(CSH).M ethods A total of 87 patients with CSH were collected from Jan.2011 to Dec.2013.Indexes of PCT,endotoxins,WBC,PMN,C-reactin protein(CRP)and MELD were determined within 24 h after the admission.According to the outcome,the 87 patients were divided into a survival group(n=51) and a death group(n=36).Results PCT,CRP,MELD score and PMN in survivalgroup by single factor analysiswere significantly lower than those in the death group(P＜0.05).Binary logistic regression analysis indicated that MELD score,CRP and PCT highly correlated with thedeath ofCSH.CRPwaspositively correlatedwith MELD scoreand Spearman's correlation coefficientwas 0.69(P＜0.05).PCTwas also positively correlated with the MELD,and Spearman's correlation coefficientwas 0.72(P＜0.05).Conclusion Compared with the traditionalpredictionmethod,serum PCTand CRPcan improve theability to predict the prognosis forCSH.

hepatitis,chronic;calcitonin;end stage liver disease;endotoxins

R575.1

A

1007-8134(2014)05-0286-03

解放軍第三〇二醫院院內課題（YNKT2012031）

100039北京，解放軍第三〇二醫院臨床檢驗醫學中心（苑文雯、王晗、耿偉、朱劍功、李沛然、何葉莉、楊寧、李妍、郭桐生）

郭桐生，E-mail:gtsheng@sina.com