兒童種痘水皰病樣皮膚T淋巴細胞瘤1例及其文獻復習

曾招林 盧井發 陳曉明 林儒斌 萬春雷 葉小英

種痘水皰病樣皮膚T淋巴細胞瘤（Hydroa vacciniforme-like cutaneous T-cell lymphoma，HVLL）是一種極為罕見、多見于兒童的皮膚型淋巴瘤，難與種痘性水皰病等疾病鑒別，本文報道1例女性兒童種痘水皰病樣皮膚T淋巴細胞瘤，并復習相關文獻，對患者基本情況、免疫組化特點、治療方案及預后進行歸納、分析。

1 病例介紹

患者7歲，女性，于6年余前無明顯誘因下全身皮膚出現紅斑、水皰、結痂，在當地醫院按“水痘”治療，皮疹消退后反復，并出現高熱，體溫最高達40 ℃，無咳嗽、咳痰、抽搐及驚厥，于2008年至本科門診就診，診斷為“卟啉病？”，給予抗組胺、強的松片5 mg/次，3次/d等治療，病情反復，并出現丘疹、壞死、潰瘍、瘢痕形成，遂于2009年在本科住院治療，行皮膚病理檢查示：表皮角化過度，部分角化不全，角化不全中有少量中性粒細胞浸潤，真皮淺層血管及附屬器周圍有大量淋巴細胞浸潤，少量中性粒細胞浸潤，診斷為“痘瘡樣水皰病”，治療上給予復方甘草酸苷、強的松片5 mg/次，3次/d等治療，病情好轉出院，出院數天后再次復發，發病以來，病情夏天加重，冬天緩解，無腹痛、腹瀉、便血，無咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐，飲食正常，體力正常。體格檢查：T：38.2 ℃；P：130次 /min；R：23次 /min；BP：100/74 mm Hg。發育正常，營養中等，精神偏差。心肺腹系統無明顯異常，專科情況：顏面、四肢、背部散在粟粒至綠豆大小紅斑、丘疹、萎縮性瘢痕，胸前、腹部泛發粟粒至綠豆大小瘢痕，無抓痕、糜爛、滲液（圖1~2）。

輔助檢查：血分析：白細胞計數：7.89×109/L，單核細胞比率：7.89%，嗜酸性粒細胞比率：6.81%；超敏C反應蛋白：10.74 mg/dL，肝腎功能、電解質、尿分析、大便常規無異常；末梢血涂片：以淋巴細胞為主；消化系、泌尿彩超正常；皰液細菌培養示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；皮膚病理示：表皮不規則增厚，上皮釘突延長，真皮乳頭淤血、水腫，真皮淺層、小血管及皮膚附屬器周圍灶性及彌漫性淋巴細胞浸潤（圖3~4）。廣州市珠江醫院免疫組化示：CD3（圖5）、TIA-1（圖6）、Granzyme B均為廣泛陽性，L26陰性，CD56少數細胞陽性，原位雜交區BER陽性。

圖1 患者雙上肢皮損

圖2 患者雙下肢皮損

圖3 皮膚病理（×100）

確診后給予吉西他濱、順鉑、地塞米松治療，患者全身皮疹基本消退，現正在隨訪中。

2 相關文獻資料復習

2.1 方法 應用萬方數據庫及PubMed數據庫查找已發表且患者為中國人的文獻，統計并分析患者的年齡、性別、病程、治療方案、療效及免疫組化結果。

2.2 結果

2.2.1 有效文獻13篇，共18例患者，其中女13例（72.22%），男5例，女：男為2.60：1，年齡4~53歲，中位年齡12歲，兒童14例（77.78%），成人4例，病程2~540個月，中位病程30個月。

2.2.2 免疫組化結果 CD2、CD43、CD45、EBER、Ki-67陽性數分別為 2、7、6、12、7，陽性率為100%；CD3（14/15，93.33%）、CD4（5/12，41.67%）、CD8（12/15，80.00%）、CD20（1/15，6.67%）、CD30（4/11，36.36%）、CD56（4/15，26.67%）、TIA-1（9/10，90.00%）、Granzyme B（7/8，87.50%）。

圖4 皮膚病理（×400）

圖5 皮膚免疫組化CD30陽性

圖6 皮膚免疫組化TIA-1陽性

2.2.3 治療方案及療效 療效良好者共11例（61.11%），死亡 3例（16.67%），4例情況不明（22.22%）。應用糖皮質激素治療3例，療效良好；CHOP（環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松）4例，其中2例放棄治療死亡，2例情況不詳；糖皮質激素+免疫調節劑3例，1例良好，1例死亡，1例失訪；抗病毒或加免疫調節劑2例，療效均良好；對癥治療1例，良好；阿維A+調節免疫+他克莫司1例，良好；吉西他濱+順鉑+地塞米松1例，良好；治療方案不詳者3例，2例良好，1例不明，詳見表1。

表1 患者基本情況表

3 討論

種痘水皰病樣皮膚T淋巴細胞瘤是一種極為罕見的皮膚型淋巴瘤，1986年Oono等首次描述此病，該病發生于亞洲和南美洲，高加索亦有報道，好發于兒童，亦可見于成人[1-4]。本病病因及發病機制不清，2008年WHO造血淋巴組織腫瘤分類將其劃為兒童EBV陽性T淋巴細胞增生性疾病，本病常合并EB病毒感染，且隨著病情的進展，EBER陽性率增高，因此，難以確定EB病毒感染是本病病因或本病的結果[5-6]。另外，有學者認為可能與蚊蟲叮咬引起的超敏反應有關[7]。本病病程慢性，反復發作，呈夏重冬輕，主要累及曝光部位，也可累及非曝光部位，表現為紅斑、丘疹、水皰、結痂、壞死及萎縮性瘢痕等，可有疼痛或瘙癢等自覺癥狀，反復發作，重者可出現發熱，肝脾、淋巴結腫大等全身癥狀[8-10]。病理表現為單一的淋巴樣細胞密集分布于真皮層，細胞中等大小，異性性不明顯或輕度異形性。免疫組化表現為多樣，大部分浸潤的淋巴樣細胞免疫表型為CD2、CD3、CD43和CD8+的T淋巴細胞，也可為CD4+CD8-，也有表達CD56或CD30表型的報道，EBER多數呈陽性[11-14]。

本例患者反復出現紅斑、水皰、壞死、結痂及萎縮性瘢痕，發病過程中出現發熱，皮膚病理示真皮層炎性細胞浸潤，免疫組化示：CD3、TZA-1、Granzyme B均為廣泛陽性，EBER陽性，CD56少數細胞陽性，L26陰性。上述表現均符合種痘水皰病樣皮膚T淋巴細胞瘤診斷。

在本文中，女性患者多于男性，與Sangueza等[15]所報道的相近，但本文比率較其要稍高（72.22%>58.33%）。女性發病率是否確實高于男性或女性發病率高的原因有待進一步研究。本文CD45、EBER、Ki-67陽 性 率 100%，CD3（93.33%）、CD8（80.00%）、TIA-1（90.00%）陽性率與Sangueza等[15]所報 道 的相近（CD3、CD8、CD45、EBER、TIA-1陽性率為100%，Ki-67陽性率91.67%），但CD4、CD30、CD56陽 性 率（ 分 別 為 41.67%、36.36%、26.67%）較其（均為0）要高，因此，CD3、CD8、CD45、EBER、TIA-1、Ki-67可作為HVLL的診斷指標之一，而CD4、CD30、CD56能否作為HVLL的診斷指標有待進一步的臨床研究。

HVLL雖然認為是一種淋巴瘤，但目前尚無特效療法，死亡率較高。本文死亡率（16.67%）要低于國外文獻[16-19]的報道（8/12，66.67%），有學者發現8例患者中有5例死亡（5/8，62.5%），其主要死亡原因是為敗血癥或肝功能衰竭；Rodrguez-Pinilla等[16]發現有8例患者死亡（8/11，72.73%），其中5例因為感染死亡，國內外差異較大是否由地區差異、診斷水平不一或誤差所致有待于進一步研究。

總之，HVLL目前認為是一種與EB病毒感染有關的淋巴瘤，起病至確診時間較長，對于曝光部位反復出現紅斑、丘疹、水皰、結痂、壞死及萎縮性瘢痕的女性兒童，可盡早行皮膚病理及免疫組化檢查，以早期診斷、早期治療。本病無特效療法，放療或化療療效甚微，但免疫調節治療如潑尼松龍、環孢素A、α干擾素、氯喹和沙利度胺等引起癥狀的改善或暫時的消退，提示免疫調節治療可考慮為HVLL的一線治療方案。

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