應用三尖瓣環收縮期位移評估心肌梗死患者預后的臨床研究

李玲 傅金利

一直以來，人們大多關注左心功能的研究而忽略了右心功能的研究，直到二十世紀中期，才逐漸認識到右心功能的重要性。隨著對右心疾病研究的逐漸深入，對于如何準確評價右心功能已成為國內外學者研究的重點和熱點[1]。超聲心動圖具有準確、經濟、方便等優點，是臨床評價心臟結構和功能的首選方法。殷紅霞等[2]研究結果證實了超聲心動圖的表現與心功能之間有明顯的相關性。隨著最近幾年來超聲技術的不斷發展，新技術的臨床應用，為準確評價右心功能帶來了希望。國外已有研究三尖瓣環收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）可以定量評價右心室功能，研究顯示TAPSE 與放射性核素法測得的右心室射血分數之間有適度的相關性[3]。本文就TAPSE評估心肌梗死患者預后情況進行了臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月-2014年4月在本院進行健康體檢者40例，其中男26例，女14例，平均年齡（61±9）歲，均經臨床檢查排除冠心病、糖尿病、高血壓性心臟病、肺部疾病等。心肌梗死患者共87例，前壁心肌梗死42例，下壁心肌梗死45例。其中男65例，女22例，平均年齡（63±10）歲，均經心電圖、心臟超聲及臨床相關檢查確診為初次心肌梗死，心前區疼痛時間均超過30 min。

1.2 儀器與方法 采用IE33彩色多普勒超聲診斷儀，配備二維相控陣探頭S5-1（頻率為2~4 MHz）。應用M 型超聲取心尖四腔心切面，通過調節探頭以顯示右心室最大切面，將取樣點置于三尖瓣環側壁，M 型取樣線盡量能夠平行于右心室游離壁，從而獲得三尖瓣環運動（ tricuspid annular motion，TAM）曲線。為避免呼吸運動的影響，囑患者屏氣時獲得TAM 曲線。于TAM 曲線上測量三尖瓣環從舒張末期至收縮末期的位移即三尖瓣環收縮期位移（見圖1），計算三個心動周期取其均值。取心尖四腔心切面并應用Simpson’s法測量左室射血分數，計算三個心動周期取其均值。將心肌梗死患者根據三尖瓣環收縮期位移分為三組，并進行兩年的死亡率跟蹤調查。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0 統計軟件對數據進行分析，三尖瓣環收縮期位移測值、左室射血分數以（s）表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下壁心肌梗死組與前壁心肌梗死組TAPSE和射血分數比較 下壁心肌梗死組TAPSE與前壁心肌梗死組相當，差異無統計學意義（P>0.05）。下壁心肌梗死組射血分數高于前壁心肌梗死組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。

2.2 正常組與心肌梗死組TAPSE和射血分數比較正常組TAPSE明顯高于心肌梗死組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 不同TAPSE組之間比較 隨著TAPSE的不斷降低，心肌梗死患者死亡率逐漸增高。見表3。

表1 下壁心肌梗死組與前壁心肌梗死組TAPSE和射血分數比較（s）

表1 下壁心肌梗死組與前壁心肌梗死組TAPSE和射血分數比較（s）

*與前壁心肌梗死組比較，P<0.05

三尖瓣環收縮期位移（mm）下壁心肌梗死組（n=45）47.81±7.62* 20.94±4.32前壁心肌梗死組（n=42）43.03±6.06 22.57±4.13組別 射血分數（%）

表2 正常組與心肌梗死組TAPSE比較（s）

表2 正常組與心肌梗死組TAPSE比較（s）

*與正常組比較，P<0.01

三尖瓣環收縮期位移（mm）正常組（n=40）61±9 62.37±9.09 25.79±5.07心肌梗死組（n=87）63±10 45.43±8.56* 21.58±5.43*組別 年齡（歲）射血分數（%）

表3 不同TAPSE組之間2年內死亡率比較

3 討論

有些研究已經表明，右室功能減退與死亡、休克和心律失常密切相關，右室功能是一個獨立的預測因子[4]。隨著一系列新的研究成果不斷揭示，右心室在循環功能中起著重要作用[5]。Meyer等研究表明右心功能與肺動脈高壓有著高度的相關性，根據右心功能，可以獨立預測由于各種原因引起的右心衰竭及肺動脈高壓等心臟疾病的發病率和死亡率[6-8]。

研究顯示，在下壁心肌梗死患者射血分數高于前壁心肌梗死的情況下，下壁心肌梗死患者的TAPSE與前壁心肌梗死相當，說明TAPSE不受左室射血分數的影響，能夠獨立評估右心功能，與Karnati等[9]研究接近。這種變化的產生可能在于右室游離壁三尖瓣環處不受左心室功能的影響，能客觀反映右心室功能。下壁心肌梗死患者中50%會影響右心功能，主要在于左室下壁心肌與右室壁心肌相鄰，會影響右室的收縮舒張功能。而前壁心肌梗死患者10%~20%會影響右心功能，原因可能是前壁心肌主要參與左室的收縮舒張功能，所以對左室射血分數影響較大。研究結果顯示在2年內被隨訪的三組患者之中，共有8例死亡，均為年齡較大、射血分數和TAPSE較低者，說明隨著TAPSE的不斷降低，心肌梗死患者的死亡率逐漸增高。也可能受到射血分數和年齡的影響，有待于大樣本研究的進一步證實。

目前評價右心功能的指標很多，常見的有右心室Tei 指數、右心室面積變化分數、右心室容量及右心室射血分數等[10]。右心室Tei 指數可以不受年齡、心率、心室幾何形態、心室收縮壓和舒張壓的影響，但評價的是右心室整體功能[11]。二維超聲心動圖計算右心室容積的方法主要有： Simpon 法、Levine 法、面積長度法。許多研究已表明，二維超聲心動圖評價右心室功能與心導管檢查及放射核素右心室造影有很好的一致性，重復性高，實用性大，是迄今以來評價右心功能臨床最常用的方法[12]。上述指標各有優勢和限制，受限制的主要原因在于右心室的位置靠近胸骨，使得超聲的透聲窗受到一定的影響，且右室幾何形狀復雜，肌小梁及心內膜面較為粗糙，測量時重復性較差。肺循環為低壓和低阻力系統，造成了前后負荷對右心室功能的不同影響，右室功能受前負荷影響小，而受后負荷影響大[13-14]。實時三維超聲心動圖測定右心室容積，根據心臟的實際形狀，利用計算機三維重建技術，進行定量分析，尤其在容積測量上不再依賴于幾何構型假定，更好地評價右心功能，但是仍然存在一定的局限性，采樣深度相對偏小，有時難以全部顯示右心室；技術相對復雜，患者體位移動、心率及呼吸不穩均可影響三維圖像質量[15]。TAPSE的測量同樣也有一定的局限性，是通過局部運動來評估整體右心功能。本實驗的心肌梗死患者都是心梗后2~5 d后進行的測量，部分患者心梗后右心功能很快得以恢復，所以在測量中可能有些偏差。總而言之，TAPSE在大部分心肌梗死患者中能夠評估右心功能和預后情況。

[1]陸葉，呂秀章.超聲心動圖評價右心功能進展[J].中華醫學超聲雜志，2010，7（11）：1944-1948.

[2]殷紅霞，劉江澤.超聲對慢性心功能衰竭患者心功能評價分析[J].中外醫學研究，2012，10（15）：47.

[3]Ueti O M，Camargo E E，Ueti A A，et al. Assessment of right ventricular function with Doppler echocardiographic indices derived from tricuspid annular motion： comparison with radionuclide angiography[J].Heart，2002，88（ 3）： 244-248.

[4]Francois H，Ramona D，Daniel J，et al. Right ventricular function in cardiovascular disease [J].J Circulation，2008，117（8）：1717-1731.

[5]趙德霞，丁連芹.超聲斑點追蹤技術評價下壁心肌梗死合并右室心肌梗死患者右心室收縮功能[J].中國現代醫生，2012，50（17）：98-99.

[6]李越.肺動脈壓力的超聲心動圖評估[J].中華醫學超聲，2012，9（2）：98-102.

[7]Meyer P，Desai R V，Mujib M，et al.Right Venntricular ejection fraction<20% is an independent predictor of mortality but not of hospitalization in older systolic heart failure patients [J].J Cardiol，2012，155（1）：120-125.

[8]Meyer P，Filippatos G S，Ahmed M I，et al.Effects of right ventricular ejection fraction on outcomes in chronic systolic heart failure[J].Cirulation，2010，121（2）：252-258.

[9]Karnati P K，El-Hajjar M，Torosoff M，et al.Myocardial performance index correlates with right ventricular ejection fraction measured by nuclear ventriculography[J].Echocardiography，2008，25（4）： 381-385.

[10]Tayyareci Y，Tayyareci G，Tastan C P，et al.Early diagnosis of rightventricular systolic dysfunction by tissue Doppler-derived isovolumic myocardial acceleration in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Echocardiography，2009，26（9）： 1026-1035.

[11]程蕾蕾，舒先紅.Tei指數評價冠心病患者右心功能的臨床研究[J].中國超聲醫學，2005，21（11）：827-829.

[12]蘇蓉.超聲心動圖評價右心功能的應用[J].中國心血管，2007，12（6）：469-471.

[13]周貴明，黃燦亮.超聲心動圖新技術評價肺動脈高壓患者右心功能[J].中國慢性病預防與控制，2011，6（19）：308-310.

[14]劉敏.右心功能超聲評估進展[J].心血管病學進展，2013，34（4）：540-543.

[15]孫由靜，汪芳.三維超聲心動圖評價右心功能的應用進展[J].中國介入影像與治療學，2013，10（11）：696-699.