從頻發(fā)室性早搏分布規(guī)律探討中西醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)結(jié)合點(diǎn)

陳舒 王莉 李媚笑 陳英

從頻發(fā)室性早搏分布規(guī)律探討中西醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)結(jié)合點(diǎn)

陳舒 王莉 李媚笑 陳英

通過(guò)觀察24 h動(dòng)態(tài)心電圖頻發(fā)室性早搏（室早）的時(shí)間分布情況，研究頻發(fā)室早24 h晝夜規(guī)律和中醫(yī)時(shí)辰節(jié)律，并由子、卯、午、酉4個(gè)時(shí)辰為切入點(diǎn)，探討中西醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)結(jié)合點(diǎn)。方法 選取2012年1月至2014年6月在廣東省中醫(yī)院行24 h動(dòng)態(tài)心電圖診斷為頻發(fā)室早者（診斷標(biāo)準(zhǔn)為24 h室早數(shù)＞500次）466例，錄入患者的基本信息和每小時(shí)室早頻數(shù)結(jié)果。將24 h頻發(fā)室早分布數(shù)據(jù)視為圓分布資料，用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件求得其平均角并進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析室早發(fā)生時(shí)間的集中趨勢(shì)。不同時(shí)間室早的比較采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件做重復(fù)資料測(cè)量的方差分析。結(jié)果 466例患者動(dòng)態(tài)心電圖的室早發(fā)作高峰時(shí)間段在17：49左右，對(duì)應(yīng)于12時(shí)辰的酉時(shí)（17：00—19：00）；發(fā)生室早最少的時(shí)間段是子時(shí)（23：00—01：00）和卯時(shí)（05：00—07：00）。4個(gè)時(shí)辰的室早個(gè)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在24 h分布趨勢(shì)圖中，室早發(fā)生的高峰時(shí)間在18：00，低谷時(shí)間在04：00。結(jié)論 本研究證實(shí)了頻發(fā)室早的發(fā)生具有晝夜節(jié)律現(xiàn)象，24 h發(fā)生的高峰時(shí)間與中醫(yī)酉時(shí)相對(duì)應(yīng)，也與心腎精氣活動(dòng)規(guī)律和心腎相交關(guān)系相符，為中西醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)結(jié)合作了初步的探索。

頻發(fā)室性早搏；時(shí)間醫(yī)學(xué)；子午流注

現(xiàn)代研究表明，許多心血管生理病理現(xiàn)象均具有晝夜節(jié)律，無(wú)論是高血壓病、心絞痛、心肌梗死還是各種心律失常都存在著晝夜節(jié)律的變化。本文通過(guò)對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖的觀察，研究24 h頻發(fā)室性早搏（室早）的晝夜發(fā)作規(guī)律和中醫(yī)時(shí)辰節(jié)律，并由子、卯、午、酉4個(gè)時(shí)辰為切入點(diǎn)，探討中西醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)結(jié)合點(diǎn)，從而為臨床時(shí)間治療學(xué)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病歷資料來(lái)源于2012年1月至2014年6月于廣東省中醫(yī)院行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查、明確診斷為頻發(fā)室早的患者。共納入患者466例，其中男226例，平均（62.13±14.78）歲；女240例，平均（59.80±16.50）歲。頻發(fā)室早的診斷標(biāo)準(zhǔn)為（＞500次／24 h）。排除不能按要求準(zhǔn)確記錄、完成24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)者。排除嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、藥物中毒及其他全身疾病伴發(fā)心律失常等特殊情況。西醫(yī)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)采用24 h計(jì)時(shí)，每小時(shí)為一時(shí)間段；中醫(yī)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)采用十二時(shí)辰。

1.2 研究方法

將24 h頻發(fā)室早分布數(shù)據(jù)視為圓分布資料，用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件求得其平均角并進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。如平均角存在，則認(rèn)為這個(gè)圓分布資料的分布特點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，否則視為無(wú)規(guī)律分布，從而統(tǒng)計(jì)分析室早發(fā)生時(shí)間的集中趨勢(shì)。不同時(shí)間段之間室早的比較采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件作重復(fù)資料測(cè)量的方差分析。繪制子、卯、午、酉4個(gè)時(shí)辰及24 h頻發(fā)室早的趨勢(shì)圖，直觀表示各時(shí)間室早的分布。

2 結(jié)果

2.1 圓分布統(tǒng)計(jì)

求得頻發(fā)室早的圓分布資料的平均角并進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。466例患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖的頻發(fā)室早發(fā)作高峰的中位時(shí)間在17：49，時(shí)間范圍在17：03和18：35之間，對(duì)應(yīng)于十二時(shí)辰的酉時(shí)（17：00—19：00）。

2.2 重復(fù)測(cè)量資料的方差分析

對(duì)4個(gè)時(shí)辰的室早數(shù)據(jù)進(jìn)行Mauchly的球形度檢驗(yàn)。不滿(mǎn)足球形對(duì)稱(chēng)，用Green house-Geisser法校正，得出F值和P值，見(jiàn)表1。

根據(jù)室早均數(shù)繪制4個(gè)時(shí)辰頻發(fā)室早的變化圖，見(jiàn)圖1。圖中可見(jiàn)發(fā)生室早最多的時(shí)間段是酉時(shí)（17：00—19：00），子時(shí)（23：00—1：00）和卯時(shí)（05：00—07：00）發(fā)生較少，不同時(shí)辰之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 午、酉、子、卯4個(gè)時(shí)辰室早頻數(shù)比較ˉx±sTab.1 Com parison of the total numbers of ventricular premature beats at W u，You，Zi，and M ao

圖1 午、酉、子、卯4個(gè)時(shí)辰頻發(fā)室早的變化節(jié)律Fig.1 The rhythm of changes of frequent ventricular premature beats at W u，You，Zi，and M ao

根據(jù)每個(gè)時(shí)間段室早頻數(shù)的平均值繪制24 h分布趨勢(shì)圖，直觀顯示不同時(shí)間室早差異情況，見(jiàn)圖2。從圖中可以看出，室早發(fā)生的高峰時(shí)間在18：00左右，低谷時(shí)間在04：00左右。

圖2 24 h室早分布的趨勢(shì)Fig.2 The distribution trend of ventricular premature beatswithin 24 hours

3 討論

對(duì)于室性心律失常的晝夜節(jié)律已有相關(guān)報(bào)道［1］，一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)采用動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）觀察高血壓患者室早發(fā)作的集中時(shí)段是06：00—12：00。張志勇等［2］對(duì)12例特發(fā)性室早患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，記錄24 h內(nèi)每小時(shí)室早、室速的發(fā)作頻數(shù)以了解其發(fā)作的晝夜節(jié)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成對(duì)室早在21：00—次日04：00頻數(shù)最低；室速21：00—次日04：00最低，與其余組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。24 h內(nèi)室速、連發(fā)室早有明顯的晝夜節(jié)律變化。宋麗等［3］對(duì)82例室早患者采用24 h Holter檢測(cè)，將其分為晝夜兩組，統(tǒng)計(jì)出大部分患者的室早在白天發(fā)生。心臟病組中大部分發(fā)生在14：00—15：00，非心臟病組中大部分發(fā)生在17：00，可能與交感神經(jīng)張力低、活動(dòng)較少及心臟負(fù)荷下降等因素有關(guān)。

本研究從十二時(shí)辰中分出子、午、卯、酉4個(gè)時(shí)辰為切入點(diǎn)，綜合各種情況，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早的發(fā)作在酉時(shí)比較集中，24 h室早頻數(shù)也提示在對(duì)應(yīng)時(shí)間室早數(shù)目最多，而夜間室早數(shù)相對(duì)較低。發(fā)生這種情況的原因可能與自主神經(jīng)張力的晝夜節(jié)律有關(guān)：白天交感活性增強(qiáng)，易于促發(fā)室早；夜間迷走張力增強(qiáng)，交感神經(jīng)作用減弱，心肌耗氧量低，室早發(fā)生機(jī)會(huì)減少［4］。有研究顯示［5］，伴有頻發(fā)室早的冠心病患者，不但其心率變異性多項(xiàng)指標(biāo)值減小，而且心率變異性減小與室早發(fā)生頻次存在明顯相關(guān)的晝夜節(jié)律變化。此外，心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)可能起重要作用。也有研究認(rèn)為，患者白天室早明顯增多與活動(dòng)量較大有關(guān)，活動(dòng)可引起交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，血液中的兒茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量增加，造成心肌在原疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)一步缺血、缺氧，加重心臟負(fù)擔(dān)，使浦肯纖維自律性提高，傳導(dǎo)速度減慢，連接的心肌細(xì)胞復(fù)極和恢復(fù)時(shí)間不同步，促使室早的發(fā)生［6］。對(duì)于伴有明顯心悸的頻發(fā)室早患者，適當(dāng)限制其活動(dòng)量可減少室早發(fā)作次數(shù)及癥狀。

現(xiàn)有部分研究針對(duì)心律失常晝夜節(jié)律的變化采取擇時(shí)治療，認(rèn)為在患者出現(xiàn)室早多的時(shí)間段給予藥物治療能取得較好的效果。對(duì)心律失常的患者用抗心律失常藥時(shí)，也應(yīng)該保證藥物的有效作用時(shí)間能夠覆蓋心律失常好發(fā)的時(shí)段，如在晚餐后或睡前服用作用時(shí)間較長(zhǎng)的β-受體阻滯劑類(lèi)藥物，可有效抑制次日早晨交感神經(jīng)興奮性迅速增強(qiáng)，減少該時(shí)段心律失常的發(fā)生。

五臟各以其氣當(dāng)旺之時(shí)受邪而發(fā)病，如果不在其氣當(dāng)旺時(shí)而發(fā)病，那么該臟的病邪是由他臟傳變而來(lái)。本研究顯示酉時(shí)（17：00—19：00）室早最多的結(jié)果與中醫(yī)心病夜半甚的傳統(tǒng)理論不完全一致。究其原因，考慮心病有慧、靜、甚的晝夜節(jié)律變化，是心臟精氣活動(dòng)節(jié)律變化影響的結(jié)果，說(shuō)明疾病不僅受陽(yáng)氣作用的影響，表現(xiàn)為旦慧、晝安、夕加、夜甚的規(guī)律，還因疾病深入五臟，與心的精氣相互作用而表現(xiàn)出“臟獨(dú)主其病時(shí)”的特殊節(jié)律。酉時(shí)為腎經(jīng)氣血循行旺盛之時(shí)，《靈樞》關(guān)于腎經(jīng)病狀的描述為“是動(dòng)則病……氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之。”心與腎關(guān)系密切，腎為元陰元陽(yáng)之所，陰陽(yáng)失調(diào)易導(dǎo)致心腎不交，促使疾病發(fā)生。腎五行屬水，心屬火，按照五行生克規(guī)律，水克火，心病在腎經(jīng)氣血循行旺盛之時(shí)可能加重。本研究中頻發(fā)室早的發(fā)生在04：00最少，對(duì)應(yīng)于寅時(shí)。《傷寒論》中提出：“少陰病，欲解時(shí)，從子至寅上”，即現(xiàn)在的23：00—05：00。由此可推出少陰病者欲解之時(shí)乃寅時(shí)。然而少陰病為心腎疾病，可表現(xiàn)為心腎水火不濟(jì)的少陰寒化癥和從火化熱的少陰熱化癥。張景岳云：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎精。”心陽(yáng)靠腎陽(yáng)之溫煦，心陰賴(lài)腎精之充盈，心血腎精互相生化，心律失常久不愈者，常為心腎相互影響的結(jié)果。如使用益氣扶正、調(diào)整陰陽(yáng)之劑，使心腎相交、陰陽(yáng)平衡，推論可以使心之功能恢復(fù)心悸緩解，溫補(bǔ)類(lèi)方劑宜在平旦服用，滋陰養(yǎng)血類(lèi)方劑宜在夜間服用。

綜上所述，本研究得出頻發(fā)室早的發(fā)生存在晝夜節(jié)律，24 h發(fā)生的高峰時(shí)間與中醫(yī)酉時(shí)相對(duì)應(yīng)，也與心腎的精氣活動(dòng)規(guī)律和心腎相交的關(guān)系相符。對(duì)心悸、心律失常的治療，可從心腎陰陽(yáng)失調(diào)入手。子、卯、午、酉4個(gè)時(shí)辰可以作為連接中西醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的橋梁。本研究證實(shí)了中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論的科學(xué)性，用現(xiàn)代檢查手段對(duì)中西醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)結(jié)合作了初步探討。

［1］Siegel D，Black DM，Seeley DG，et al.Circadian variation in ventricular arrhythmias in hypertensive men［J］.Am J Cardiol，1992，69（4）：344－347.

［2］張志勇，鄒建剛，陳明龍，等.特發(fā)性右室流出道室速的晝夜發(fā)作規(guī)律及臨床意義［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2001，21（4）：316－319.

［3］宋麗，張劍，榮根滿(mǎn).動(dòng)態(tài)心電圖診查室性早搏的晝夜變化與臨床意義［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（32）：99－100.

［4］房愛(ài)萍，王鑫.HOLTER晝夜萬(wàn)次以上室性早搏55例臨床分析［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，22（4）：308－309.

［5］王露今，武留信.冠心病室性早搏發(fā)生頻次的晝夜節(jié)奏變化與心率變異分析［J］.臨床心電學(xué)雜志，1998，7（2）：65－68.

［6］郭俊艷，盧喜烈.頻發(fā)室性早搏24 h動(dòng)態(tài)心電圖分析［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2003，12（6）：405－406.

Investigation on the bonding point of traditional Chinese and W estern Chronom edicine through distribution regu larity of frequent ventricu lar p remature beat

Chen shu，Wang li，Li meixiao，Chen ying
（Department of Cardiac Function，Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou Guangdong 510120，China）

Ob jective To investigate the circadian rhythms of frequent ventricular premature beatwithin 24 hours and its circadian rhythm of traditional Chinesemedicine by observing the temporal distribution of frequent ventricular premature beat in 24 h ambulatory electrocardiography（AECG），and to discuss the bonding point of traditional Chinese and Western Chronomedicine through the 4 time points of Zi（23：00－01：00），Mao（05：00－07：00），Wu（11：00－13：00），and You（17：00－19：00）.Methods Four hundred and sixty-six patients were enrolled in the study who had been diagnosed with frequent ventricular premature beat by AECG in our hospital from January 2012 to June 2014 and the diagnostic criteria was the total number of ventricular premature beats＞500 times／d.Their fundamental data and the number of ventricular premature beats per hourwere recorded.The distribution data of frequent ventricular premature beatwithin 24 hours were regarded as circular distribution，from which the average angle was calculated by PEMS 3.1statistical software，hypothesis testingwas performed and the central tendency of the occurrence time of ventricular premature beatwas statistically analysed.With the help of SPSS 20.0 statistical package，comparison of ventricular premature beats numbersamong different time pointswasmade by variance analysis of repeatedmeasurement.Results Among the enrolled 466 patients，the peak time for the occurrence of ventricular premature beatby AECGwas around 17：49，corresponding to You，the period of a day from 17：00 to 19：00，while the least total number of ventricular premature beats fell in Zi（23：00－01：00）and Mao（05：00－07：00）.The differences of the total numbers of ventricular premature beats among the 4 time pointswere statistically significant（P＜0.05）.According to the distribution trend chartwithin 24 hours，the peak time for the occurrence ofventricular premature beatwas 18：00 and the down time was 04：00.Conclusion This study verified the circadian rhythm of frequent premature ventricular beats，and the correspondence between its peak time and You in traditional Chinesemedicine.The circadian rhythm was also consistentwith Qi activity rule of heart and the coordination between heart and kidney.Itmade a preliminary exploration on the combination of Chinese and Western Chronomedicine.

frequent ventricular premature beat；Chronomedicine；midnight to noon flowing

R540.41

A

1008－0740（2014）04－0263－03

2014－08－01）

（本文編輯：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.011

廣東省科技計(jì)劃基金項(xiàng)目（0305）

510120廣東廣州，廣東省中醫(yī)院心功能室

陳舒，住院醫(yī)師，主要從事臨床心電學(xué)研究。

王莉，E-mail：676969703＠qq.com