三種流程法聯用診斷寬QRS波心動過速3例

羅玲玲

三種流程法聯用診斷寬QRS波心動過速3例

羅玲玲

聯合應用Brugada四步流程、Vereckei四步法、aVR單導聯四步法等對3例寬QRS波心動過速心電圖進行鑒別診斷，均診斷為室速。經針對性治療，3例患者心電圖均轉復為竇性心律。提示臨床中聯合采用多種方法診斷，對寬QRS波心動過速心電圖能快速準確診斷。

寬QRS波心動過速；鑒別診斷；室速

寬QRS波心動過速（wide QRS complex tachycardias，WCT）是臨床常見的快速性心律失常，是指QRS時間≥0.12 s，頻率≥100次／min的心動過速。它往往是在臨床上的危急情況下出現，可由多種電生理機制引起，包括室速（VT）、室上性心動過速（SVT）等，其電生理機制不同，治療也不相同。快速而準確的鑒別診斷對急診處理、預后評估以及后續治療方案的選擇均具有重要的臨床意義。目前臨床有多種流程可進行WCT的鑒別診斷。筆者嘗試應用Brugada四步流程、Vereckei四步法、aVR單導聯四步法對2012年5月至2013年1月到我院就診的3例WCT心電圖進行鑒別診斷，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者1，女，18歲，因胸悶、心慌、心悸、頭暈、惡心、嘔吐、軟困乏力，伴大汗淋漓30 min由120接診到急診科就診；測體溫36.4℃，脈搏急速測不清，血壓82／50 mmHg。急查心電圖，心電圖特征為持續快速的QRS波群寬大畸形，QRS時間0.12 s，頻率216次／min，其前未見相關P波（圖1）。依據Brugada的四步診斷流程法中第2步，V1導聯RS間期＞100 ms，支持室速；V1～V6導聯QRS波群主波呈負向同向，提示心室初始除極位置位于左室前壁［1］。應用Vereckei四步法的第4步測量心室vi／vt比值，該圖V2導聯呈RS型，V2導聯vi／vt＝0.9／2.7＜1，支持室速診斷，是因為室速經心室肌時傳導速度相對較慢，而室上速沿希浦系下傳時，QRS波初始傳導速度較快的特點［2］。根據aVR單導聯四步法鑒別寬QRS波心動過速，該圖符合第2步aVR導聯呈rsr′型，起始r波＞40 ms，說明該心室初始除極緩慢，除極速率低，初始除極40 ms內緩慢傳導而形成低振幅的r波，這是室速的特征性表現［3］。從病史方面了解到患者有先心病，2008年做過室缺修補術；綜合以上條件，支持該心電圖診斷為持續性室性心動過速，立即以利多卡因靜推，5 min即轉復為竇性心律，合并有頻發性室性早搏，室性早搏的形態與室速的QRS形態一致。之后用微泵維持利多卡因靜推，患者胸悶、心悸、惡心、嘔吐、大汗淋漓的癥狀逐漸緩解，血壓恢復正常，收入院并做進一步治療。

圖1 患者1治療前心電圖Fig.1 ECGs from case 1 before treatment

患者2，男，53歲，因突發胸悶、心悸、大汗1 h到我院門診就診；體溫36.2℃，脈搏150次／min，呼吸22次／min，血壓80／60 mmHg。檢查心電圖，心電圖特征為持續快速的QRS波群寬大畸形，律齊，QRS時間0.16 s，頻率156次／min，其前未見相關P波（圖2）。根據Brugada四步流程，該圖符合第2步，V1～V4導聯RS間期＞100ms，支持室速；第3步aVR導聯可見有房室分離，支持室速；應用Vereckei四步法的第4步和aVR單導聯法第4步測量心室vi／vt比值，該圖V3導聯呈RS型，V3導聯vi／vt＝0.2／0.5＜1，支持室速。患者有冠心病、陳舊性下壁心肌梗死PCI術后、糖尿病病史；綜合以上條件，支持該心電圖診斷為持續性室性心動過速。立即以利多卡因靜推，8 min即轉復為竇性心律；之后用微泵維持利多卡因靜推，患者胸悶、心悸、大汗淋漓的癥狀逐漸緩解，血壓恢復正常，收入院并做進一步治療。

患者3，女，22歲，因全身頻繁抽搐，意識不清伴二便失禁6 h由120接診，入急診科時突然出現呼吸心跳停止，給予心肺復蘇術后做心電圖。心電圖特征為持續快速的QRS波群寬大畸形，律齊，QRS時間0.18 s，頻率187次／min，其前未見相關P波（圖3）。依據Brugada四步流程中的第2步，任一胸導聯RS間期＞100 ms，支持室速；V3導聯RS間期＞110 ms，支持室速。應用Vereckei四步法的第4步測量心室vi／vt值，該圖V5導聯呈rS型，V5導聯vi／vt＝0.2／0.5＜1，支持室速。根據aVR單導聯四步法，該圖符合第2步aVR導聯呈qR型，q波時限＞40 ms，支持室速。患者病史有癲癇持續狀態，心肺復蘇后。綜合以上條件，支持該心電圖診斷為持續性室性心動過速。給予胺碘酮靜推，5 min后轉復為竇性心律，轉入ICU進一步治療；之后給予呼吸機輔助呼吸，升壓、抗癲癇、支持治療。由于癲癇持續狀態無法控制，患者長時間腦部缺氧，相繼出現酸中毒、肝腎功能損害，心搏驟停兩次都成功搶救恢復竇性心律，但始終處于昏迷狀態，自主呼吸不能恢復，多器官衰竭進行性加重，最后導致死亡。

1.2 方法

1.2.1 Brugada四步流程［3］第1步胸前導聯無RS圖形；第2步胸導聯RS間期＞100 ms；第3步房室分離；第4步V1、V6導聯具有室速的圖形特點，即右束支阻滯時其V1導聯呈單向或雙向波呈R、RS、RSr′型，左束支阻滯圖形時V1導聯R波＞30ms，RS＞60 ms或S波有切跡，V6導聯呈QS或QR型。符合第1步者診斷為室性心動過速，否則進入下一步，依此類推（R-S間期的測量：胸導聯從QRS波群起點至其頂點或最低點的時間）。

1.2.2 Vereckei四步法［4］第1步房室分離；第2步aVR導聯起始為R波；第3步QRS波不是束支或分支阻滯；第4步vi／vt≤1。符合第1步者診斷為室性心動過速，否則進入下一步，依此類推（vi／vt的測量：選擇QRS波群起點和終點清晰易測量的導聯，從QRS波起點后移40 ms處測量其振幅絕對值作為vi值，從QRS波群終點前移40 ms處測量其振幅絕對值作為vt值。計算vi／vt值）。

1.2.3 aVR單導聯四步法［5］第1步aVR導聯初始R波；第2步aVR初始r或q波＞40 ms；第3步aVR負向為主的QRS波下降支遲緩有頓挫；第4步測量心室vi／vt的值。前3步如存在則支持室性心動過速的診斷，第4步vi／vt≤1診斷為室性心動過速，vi／vt＞1診斷為室上性心動過速。

圖2 患者2治療前（A）及治療后（B）心電圖Fig.2 ECGs from case 2 before（A）and after（B）treatment

圖3 患者3治療前（A）及治療后（B）心電圖Fig.3 ECGs from case 3 before（A）and after（B）treatmen t

2 結果

上述3例WCT心電圖經應用Brugada四步流程、Vereckei四步法、aVR單導聯四步法進行鑒別診斷，均診斷為室速（VT）。經對癥治療，心電圖均轉為竇性心律，其中1例患者因多器官功能衰竭而死亡。

3 討論

持續性室性心動過速屬于心電圖的危急癥，特別是頻率較高者（＞150次／min），是一種嚴重的心律失常。約90%室性心動過速發生在器質性心臟病，易導致血流動力學改變，不僅使心功能惡化，還可以引發心電紊亂，出現心室撲動或心室顫動而猝死，是病情兇險的征兆。此3例患者病情都十分危重，都有器質性疾病病史，當筆者面對這3份WCT心電圖時，應用了Brugada四步流程、Vereckei四步法、aVR單導聯四步法進行鑒別診斷，結果3例均診斷為VT，臨床醫生依據此診斷采取了及時有效的治療方案。經過針對性的治療，患者5～8 min后轉復為竇性心律，臨床癥狀改善，由此判斷診斷是正確的。

Brugada四步流程是Brugada等于1991年提出的鑒別WCT的流程，他們根據WCT發作時的QRS波形態特征，結合對WCT的電生理診斷提出的判斷WCT起源部位的步驟，其靈敏性和特異性分別為98.7%和96.5%［5］。Vereckei新四步法和aVR單導聯四步法是Vereckei等分別于2007年、2008年提出的鑒別WCT的方法，強調aVR導聯的圖形特征和vi／vt值，其理論基礎為VT時QRS波除極起始的方向和速度與SVT下傳者不同，SVT伴束支阻滯時最初的快速間隔激動及隨后主要心室激動的傳導方向都背離aVR導聯而形成負向波；VT時在aVR導聯將產生R波，或一最初向上指向aVR導聯的緩慢向量，而SVT時沒有；vi／vt≤1診斷為室速，室速時心室初始除極先經心室肌，心室除極前40 ms速度較慢，vi值小，當除極逆向到希浦系時，心室除極后40 ms傳導速度變快，vt值大，心室除極先慢后快，結果vi／vt≤1，而SVT伴束支阻滯時，心室除極先快后慢，vi／vt＞1。王德國等［6］的研究顯示aVR單導聯四步法對WCT心電圖進行診斷準確率為91.27%，敏感性為95.33%，在臨床應用步驟更簡單，容易記憶，適用于急診緊急情況的判斷。林濤等［7］的研究結果顯示Vereckei四步法、Brugada四步流程、aVR單導聯四步法對WCT心電圖進行診斷，三者的準確率分別為87.6%、76.1%和86.7%，敏感性分別為86.6%、76.8%和90.2%，特異性分別為90.6%、74.2%和77.4%，3種方法對室速的鑒別診斷均具有較好的陽性預測價值。3種方法聯合運用對WCT的鑒別診斷準確性會更高，筆者深刻體會到該3種流程法鑒別WCT準確、快捷、實用。

為了確保在鑒別中達到可靠的效果，在記錄心電圖時，要求記錄完整的12導聯同步心電圖，并且對aVR導聯加大增益2倍，加快記錄的速度至50 ms／s，以方便尋找房室分離以及提高對r波、q波、vi／vt值測量的準確性。

［1］劉剛.胸導聯QRS波同向性鑒別寬QRS波心動過速［J］.臨床心電學雜志，2012，21（3）：167.

［2］彭景蘭.aVR新流程對寬QRS波群心動過速的鑒別診斷價值探討［J］.實用心電學雜志，2011，20（1）：42－44.

［3］何方田.臨床心電圖詳解與診斷［M］.杭州：浙江大學出版社，2010：289.

［4］王紅宇.Vereckei四步法鑒別寬QRS波心動過速［J］.臨床心電學雜志，2012，21（3）：174.

［5］席延琴.單導聯對寬QRS波鑒別診斷價值的應用［J］.江蘇實用心電學雜志，2013，22（6）：850－853.

［6］王德國，王新，王安才，等.單導聯鑒別寬QRS波心動過速的臨床分析［J］.臨床心電學雜志，2010，19（6）：413－415.

［7］林濤，馬依彤，木胡牙提，等.aVR導聯四步流程在寬QRS波心動過速鑒別診斷中的應用［J］.中華心血管病雜志，2011，39（1）：69－72.

Differential diagnosis of wide QRS tachycardia by a combination of three processmethods：a report of three cases

Luo lingling
（Department of Electrocardiogram，Guangxi Brain Hospital，Liuzhou Guangxi545005，China）

This paper applies Brugada four-step process，Vereckei four-step method and aVR lead four-stepmethod to the differential diagnosisofwide QRS tachycardia ECGs.The enrolled 3 cases were all diagnosed with ventricular tachycardia and their ECGs were converted into sinus rhythm after individualized treatments.It implies that a combination of various approaches might give a quick and accurate diagnosis forwide QRS tachycardia ECG.

wide QRS tachycardia；differential diagnosis；ventricular tachycardia

R540.4

A

1008－0740（2014）03－0212－04

2013－08－20）

（本文編輯：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.014

545005廣西柳州，廣西腦科醫院心電圖室

羅玲玲，主管技師，主要從事臨床心電學技術研究，E-mail：luoyangling＠163.com