基礎起搏心電圖解讀系列講座（5）：解讀起搏器的各種頻率

何方田 張曉紅 呂鉭

基礎起搏心電圖解讀系列講座（5）：解讀起搏器的各種頻率

何方田 張曉紅 呂鉭

結合對16個圖例的分析，詳細闡述了起搏器各種頻率的基本概念和相應的心電圖表現，如頻率應答、頻率回退、頻率平滑、頻率滯后、抗心動過緩快速起搏、抗心動過速起搏等。熟悉和掌握這些內容有助于日常起搏心電圖或動態心電圖的分析和判斷，有助于防止誤判起搏器功能異常。

起搏器；頻率應答；頻率回退；頻率平滑；頻率滯后；抗心動過緩快速起搏；抗心動過速起搏；頻率奔放

現代起搏器為了模仿竇房結及房室結功能，特地設置了各種頻率自動調控功能，如頻率應答和睡眠功能、回退功能、平滑功能和飛輪功能及預防心室頻率驟降功能等；此外，還設置了上下限頻率（見于具有頻率應答功能的起搏器）、頻率滯后功能和頻率滯后搜索功能、干擾頻率、磁鐵頻率等。植入埋藏式心臟復律除顫器（ICD）的患者在發生心動過速時，將啟動抗心動過速起搏。當起搏器電能耗竭或電子元器件失靈時，還可出現頻率奔放現象。本文將對起搏器各種頻率的基本概念及相應的心電圖表現進行歸納。

1 頻率應答和睡眠功能

1.1 頻率應答

頻率應答是指起搏器根據機體需求模仿竇房結功能而自動地增快或減慢起搏頻率［1］，又稱為感知器驅動頻率；分為上限頻率和下限頻率，前者為患者運動時發放的最快頻率，后者為患者休息時發放的最慢起搏頻率（圖1）。

1.2 睡眠功能

睡眠功能又稱為自動睡眠反應或靜止頻率，是根據患者日常休息時間而設置的一種起搏頻率自動降低的功能，目的是節約電能和接近機體生理規律。通常來說，夜間起搏頻率較白天明顯降低（圖1），有程控睡眠頻率和自動睡眠頻率2種設置方法［2］41－42：①程控睡眠頻率，是指啟用起搏器內置時鐘，根據患者作息規律將睡眠頻率預設到某一時間段，起搏器根據設定的時間及頻率會自動提前0.5 h由基礎起搏頻率逐漸降低至睡眠頻率，而在活動時間開始前0.5 h，起搏頻率又從睡眠頻率逐漸升高至基礎起搏頻率。②自動睡眠頻率，是指起搏器根據患者活動變化采集1周的數據繪成直方圖，自動地判斷患者的活動強度，并區分工作和睡眠狀態，自動地設置和更新睡眠模式閾值；一旦閾值確定，便啟動了睡眠頻率的自動控制，15～20 min后以睡眠頻率起搏。自動睡眠頻率更接近患者的生理狀況。

圖1 AAIR起搏器的起搏頻率動態變化

例1：患者男，56歲，臨床診斷：病態竇房結綜合征，植入AAIR起搏器3年。設置的起搏參數：基本起搏周期1 100ms，頻率55～125次／min。上、下兩行系MV5導聯（圖1），分別在16：05和01：00記錄，顯示AAI起搏心律，起搏周期分別為0.86 s和1.10 s，頻率分別為70次／min和54次／min。心電圖診斷：①AAI起搏心律，具有頻率應答功能；②AAIR起搏器起搏功能正常，感知功能未能評價。

2 上限頻率和下限頻率

2.1 上限頻率

上限頻率又稱為高限頻率，是指當患者運動時起搏器應答后所能發放的最快頻率，包括運動感知器驅動頻率和心房跟蹤最高頻率，一般設置在120～130次／min。當達到上限頻率后，即使再增加運動量，起搏頻率也不會隨著運動量的增加而提高；當自身心房頻率超過雙腔起搏器上限頻率時，將出現頻率回退現象［3］。

2.2 下限頻率

下限頻率又稱為低限頻率，是指患者在休息狀態下未感知任何信號時的起搏頻率，即起搏器的基礎頻率，一般設置在50～60次／min。

3 頻率回退

頻率回退是指雙腔起搏器1∶1跟蹤自身心房頻率時（竇性P波、房性異位P′波、F波），超過了其設定的心室上限頻率，此時起搏器便出現類房室交接區文氏型阻滯、（2∶1）～（3∶1）傳導或自動轉換為VVI起搏模式，使心室頻率降至上限頻率范圍內［3］。

3.1 類房室交接區文氏型阻滯

當心房頻率略高于起搏器上限頻率，即上限頻率間期大于心房總不應期時，心房電極感知自身心房波后并不立即觸發心室起搏，而是通過P-V間期逐漸延長后再觸發心室起搏，直至P波落在心室后心房不應期內而使心房電極不再感知和觸發心室起搏，將過快的心房頻率降至起搏器上限頻率范圍內（圖2）。文氏型阻滯時將出現2種起搏周期［4］：①上限頻率間期，即Vp-Vp間期；②夾有P波脫落的長Vp-Vp間期，為R′-P間期、P-P間期及P-V間期三者之和。

圖2 雙腔起搏器，房室以4∶3文氏型阻滯方式進行頻率回退

例2：患者男，77歲，臨床診斷：三度房室阻滯，植入雙腔起搏器1年。設置的起搏參數：基本起搏周期1 200 ms，頻率50～80次／m in，A-V間期240 ms，心室后心房不應期200 ms，心室不應期250 ms。V1導聯定準電壓5 mm／mV（圖2），顯示竇性P-P間期0.63 s，頻率96次／min，P-V間期由0.24 s→0.31 s→0.50 s→P波下傳受阻，房室呈4∶3傳導，將過高的心房頻率回退至上限頻率范圍內，QRS波群均由心室起搏脈沖所引發。心電圖診斷：①竇性心律；②三度房室阻滯；③雙腔起搏器，以DDI模式起搏；④房室以4∶3文氏型阻滯方式進行頻率回退；⑤心房感知功能和心室起搏功能均正常，而心房起搏功能和心室感知功能未能評價。

3.2 房室呈2∶1傳導

房室呈2∶1傳導是指心房頻率高于起搏器上限頻率，即上限頻率間期小于心房總不應期時，第1個心房激動落在起搏器的心房不應期內而未被心房電極所感知，第2個心房激動被心房電極感知且觸發心室起搏。房室呈2∶1傳導，將過高的心房頻率回退至起搏器上限頻率范圍內。此時P′（F）-V間期固定，偶爾呈長短交替（圖3）。

圖3 心房撲動時，雙腔起搏器以2∶1阻滯方式進行頻率回退

例3：患者男，68歲，臨床診斷：病態竇房結綜合征，植入雙腔起搏器4年。設置的起搏參數：基本起搏周期1000 ms，頻率60～120次／min，A-V間期120～200 ms。V1導聯（圖3）顯示竇性P波消失，代之以F波，F-F間期0.25 s，頻率240次／min；QRS波群均由心室起搏脈沖所引發，房室呈2∶1阻滯；F-V間期0.20 s、0.12 s交替出現，導致心室起搏頻率呈120次／min、97次／min交替出現。心電圖診斷：①陣發性心房撲動伴較高的心室率；②雙腔起搏器，以VAT模式起搏，房室以2∶1阻滯方式進行頻率回退；③心房感知功能和心室起搏功能均正常，而心房起搏功能和心室感知功能未能評價；

3.3 房室呈3∶1傳導

房室呈3∶1傳導是指心房頻率高于起搏器上限頻率，即上限頻率間期小于心房總不應期且A-V間期大于心房頻率間期時，第1個心房激動落在起搏器的心房不應期內而未被心房電極所感知，第2個心房激動則被心房電極所感知且觸發心室起搏，第3個心房激動又落在起搏器的心房不應期內。房室呈3∶1傳導［3，5］，將過快的心房頻率回退至起搏器上限頻率范圍內，此時P′（F）-V間期固定（圖4）。

圖4 心房撲動時，雙腔起搏器以3∶1傳導方式進行頻率回退

例4：患者男，59歲，臨床診斷：病態竇房結綜合征，植入雙腔起搏器3年。設置的起搏參數：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～100次／min，A-V間期300 ms，心室后心房不應期300 ms，心室不應期300 ms。V1導聯定準電壓5 mm／mV（圖4），顯示竇性P波消失，代之以F波，F-F間期0.23 s，頻率258次／min；QRS波群均由心室起搏脈沖所引發，F-V間期0.30 s，房室呈3∶1傳導，心室起搏頻率86次／min。心電圖診斷：①陣發性心房撲動伴正常的心室率；②雙腔起搏器，以VAT模式起搏，房室以3∶1傳導方式進行頻率回退；③心房感知功能和心室起搏功能均正常，而心房起搏功能和心室感知功能未能評價。

3.4 保護性模式自動轉換

可分為正轉換和反轉換2種。

3.4.1 正轉換 當雙腔起搏器（DDD）［包括具有頻率應答功能的雙腔起搏器（DDDR）］遇到快速性房性心律失常（如房性心動過速、心房撲動及顫動），且出現文氏型阻滯、2∶1或3∶2阻滯（即3∶1傳導）而不足以使心室頻率降至上限頻率范圍內時，起搏器將關閉心房感知器及類房室結樣傳導功能，不再跟蹤心房頻率進行起搏，而是自動轉換為VVI、VDI或DDI模式起搏［5］，直至心房頻率恢復正常，這一過程就稱為正轉換（圖5）。需要設置1個合適的、可以引起模式轉換的自身心房頻率和模式轉換時的基礎起搏頻率，一般前者設置為170次／min［6］。一旦自身心房頻率高于模式轉換的心房頻率，模式轉換功能就會被激活，起搏器將以該基礎頻率起搏；該基礎起搏頻率略高于通常的基礎起搏頻率，以減少患者的不適感。此時的P′（F）-V間期長短不一，即P′（F）波與起搏QRS′波群無關。

3.4.2 反轉換 當快速性房性心律失常終止時，起搏模式又從VVI、VVIR或DDI自動地轉換為DDD或DDDR，稱為反轉換［6］。

圖5 心房撲動時，雙腔起搏器自動轉換為VVI模式起搏

例5：患者男，47歲，臨床診斷：擴張型心肌病，植入雙腔起搏器5年。設置的起搏參數：基本起搏周期1 100 ms，頻率55～100次／min，A-V間期180 ms。Ⅱ導聯（圖5）顯示竇性P波消失，代之以F波，F-F間期0.26 s，頻率231次／min；QRS波群均由心室起搏脈沖所引發，其起搏周期0.93 s，頻率65次／min，較原設置的基礎起搏頻率（55次／min）快10次／min；F-V間期長短不一。心電圖診斷：①心房撲動伴正常的心室率；②完全性房室分離，可能為混合性房室分離所致（阻滯與干擾因素兼有）；③雙腔起搏器開啟模式自動轉換功能，以VVI模式起搏；④心房感知功能和心室起搏功能均正常，而心房起搏功能和心室感知功能未能評價。

4 頻率平滑功能和飛輪功能

4.1 頻率平滑功能

頻率平滑功能是指自身節律的頻率突然升高或降低時，雙腔起搏器的心室跟蹤起搏周期按前一起搏周期的某一百分比（3%、6%、9%或12%）逐漸縮短或延長，但仍保持1∶1跟蹤，從而使心室起搏頻率處于平穩的變化狀態，以減輕患者的不適［2］41－42（圖6和圖7）。

圖6 雙腔起搏器以AAI模式起搏并開啟頻率平滑功能

例6：患者女，67歲，臨床診斷：病態竇房結綜合征，植入雙腔起搏器4個月。設置的起搏參數：基本起搏周期1100 ms，頻率55～100次／min，A-V間期240 ms。MV5導聯（圖6）未見竇性P波，呈現AAI起搏心律，其基本起搏周期1.10 s，頻率55次／min；可見連續6個提早出現的P′-QRS-T波群，頻率109～ 154次／min，為短陣性房性心動過速；當其終止后，心房起搏頻率提高至75次／min，使心室頻率處于平穩的變化狀態。心電圖診斷：①提示竇性停搏；②短陣性房性心動過速；③雙腔起搏器，以AAI、ODI模式起搏；④起搏器開啟頻率平滑功能；⑤心房、心室感知功能及心房起搏功能均正常，而心室起搏功能未能評價。

圖7 雙腔起搏器以VAT、DDD模式起搏并開啟頻率平滑功能

例7：患者女，73歲，臨床診斷：病態竇房結綜合征，植入DDD起搏器1年。設置的起搏參數：基本起搏周期1000 ms，頻率60～100次／min，A-V間期170 ms。MV1導聯（圖7）顯示竇性P-P間期0.72～0.80 s，頻率75～83次／min，R1～R3、R8、R9搏動為心房電極感知竇性P波后觸發心室起搏；R4～R6搏動為短陣性室性心動過速，頻率143～156次／min；當短陣性室性心動過速終止后，出現DDD起搏，如R7搏動，其起搏逸搏周期0.74 s（頻率81次／min），明顯短于基本起搏周期，表明該起搏器具有頻率平滑功能。心電圖診斷：①竇性心律；②短陣性室性心動過速；③雙腔起搏器，以VAT、DDD模式起搏，開啟頻率平滑功能，其起搏和感知功能均正常。

4.2 飛輪功能

飛輪功能實質上是起搏器的頻率平滑功能，是指起搏器以較高的頻率發放起搏脈沖，防止自主節律的頻率驟降，進而達到頻率平滑的目的。這對于保護心臟功能、維持自主神經功能的穩定及預防惡性室性心律失常均有重要意義。當患者自主心率突然下降，與實時的平均心室率相差＞15次／min時，起搏器開啟飛輪功能［7－8］，即以實時的平均心室率－15次／min的頻率發放起搏脈沖，數次后以每跳減少2次的頻率起搏，直至降到起搏器的下限頻率或自主心室率超過飛輪頻率為止，見圖8（引自文獻［8］）。

圖8 VV IR起搏器開啟飛輪功能導致起搏頻率升高

例8：患者女，65歲，臨床診斷：心房顫動，植入VVIR起搏器1年。設置的起搏參數：基本起搏周期1100 ms，頻率55～120次／min。MV1、MV5導聯同步記錄（圖8），顯示竇性P波消失，代之以f波，其下傳的R-R間期不規則，MV5導聯ST段呈缺血型壓低約0.1 mV，T波倒置；R6～R8搏動為VVI起搏，其中R6搏動為室性融合波，其起搏周期0.60 s，頻率100次／min，起搏逸搏周期0.66 s；R3、R9搏動有心室起搏脈沖重疊，屬偽室性融合波。心電圖診斷：①心房顫動伴較高的心室率；②VVIR起搏器，開啟飛輪功能；③可見室性融合波、偽室性融合波；④起搏器功能未見異常；⑤ST-T改變。

5 頻率驟降反應引發的快速起搏

5.1 基本概念

頻率驟降反應又稱為抗迷走神經反射性暈厥起搏或抗心動過緩快速起搏，是指當患者自身心率出現驟降而發生暈厥前兆時，起搏器立即以較高的起搏頻率發放脈沖起搏心室，以提高心輸出量，防止心源性暈厥的發生［2］141－142。

5.2 適應證

迷走神經反射性暈厥患者。

5.3 基本方法

包括設置較低的滯后頻率和較高的干預頻率2種。例如：對一名已確診或可疑的迷走神經反射性暈厥患者，可將滯后頻率設置為40次／min，基礎頻率（干預頻率）設置為90～100次／min。一般情況下，起搏器不會發放起搏脈沖；只有當患者自身心率驟降時，程控的干預頻率才會被激活，使患者迅速獲得較高的起搏頻率支持（圖9）。

例9：患者男，38歲，臨床診斷：陣發性高度房室阻滯伴暈厥，植入VVIR起搏器1年。設置的起搏參數：基本起搏周期1 500 ms，頻率40～150次／min。MV5導聯連續記錄，定準電壓5mm／mV（圖9），顯示P5、P6未能下傳心室，也未見房室交接性、室性逸搏出現；于2.35 s（26次／min）后出現連續7次快速心室起搏，頻率達143次／min；停止心室起搏后，竇性P波仍不能下傳心室，在1.72 s（35次／min）后又出現連續9次快速心室起搏（143次／min），其后恢復正常的房室傳導。心電圖診斷：①竇性心律；②陣發性高度房室阻滯；③自主節律心室頻率驟降引發VVIR起搏器開啟抗迷走神經性暈厥起搏；④下級起搏點功能不良［9］。

圖9 陣發性高度房室阻滯導致心室頻率驟降，引發VVIR起搏器開啟抗迷走神經反射性暈厥起搏

6 頻率滯后功能和頻率滯后搜索功能

通過程控器將起搏逸搏周期人為地延長或縮短，稱為起搏器的頻率滯后功能，分為頻率負滯后功能和正滯后功能2種。若起搏逸搏周期與起搏周期相等，則表明起搏器未開啟頻率滯后功能。

6.1 頻率負滯后功能

頻率負滯后是指起搏逸搏周期大于起搏周期（圖10），一般較基本起搏周期延長10%左右，或頻率較基礎起搏頻率低10次／min。開啟頻率負滯后功能的目的是盡可能發揮自身心律的作用，預防起搏器綜合征并節約電能，但會造成起搏心律不齊［4］，易被誤認為起搏功能異常。

圖10 AA I起搏器開啟頻率負滯后功能

例10：患者男，66歲，臨床診斷：病態竇房結綜合征，植入AAI起搏器2年。設置的起搏參數：基本起搏周期1 000 ms，頻率60次／min。V5導聯（圖10）顯示AAI起搏心律，起搏周期1.0 s，頻率60次／min；起搏P′波時間0.16 s；A-R間期0.22～0.24 s，QRS時間0.11 s，其終末s波寬鈍；R4搏動為提前出現P′-QRS-T波群，下傳的P′-R間期0.22 s，起搏房性逸搏周期（P′-A間期）1.10 s。心電圖診斷：①AAI起搏心律，開啟頻率負滯后功能，其起搏和感知功能均正常；②房性早搏；③起搏P′波類似“二尖瓣型P波”，提示不完全性左心房內阻滯所致；④房室傳導延緩；⑤提示不完全性右束支阻滯。

6.2 頻率正滯后功能

部分房地產企業沒有明確的目標和方向，盲目擴展、粗放建設，戰略規劃和經營計劃不清晰，甚至朝令夕改，缺乏持續性，公司的戰略和管理控制系統分離，各業務單位、職能部門各自為政。房地產企業在進行全面預算管理時若是和企業戰略規劃脫節，即使可以在短時間內取得不俗的效果，但卻不利于長期發展，導致預算管理無法取得理想的效果。

頻率正滯后是指起搏逸搏周期小于起搏周期（圖11）。開啟頻率正滯后功能的目的是減少房性心律失常的發生。

圖11 AAI起搏器開啟頻率正滯后功能

例11：患者女，79歲，臨床診斷：病態竇房結綜合征，植入雙腔起搏器5年。設置的起搏參數：基本起搏周期925 ms，頻率65次／min。MV5導聯（圖11）顯示R1～R3搏動為竇性搏動，其P-P間期0.91 s，頻率66次／min；R4搏動為提前出現P′-QRS-T波群，R5～R7搏動為AAI起搏，其起搏周期0.93 s，起搏逸搏周期（P′-A間期）0.80 s小于起搏周期；U波淺倒。心電圖診斷：①竇性心律；②AAI起搏心律，提示開啟頻率正滯后功能，其起搏和感知功能均正常；③房性早搏；④輕度U波改變。

6.3 頻率滯后搜索功能

頻率滯后搜索功能是指在數次起搏或感知自身心搏后，起搏周期自動延長，以給予患者自身節律恢復跳動的機會（圖12）。

圖12 雙腔起搏器具有A-V間期負滯后搜索功能和頻率負滯后搜索功能

例12：患者女，68歲，臨床診斷：病態竇房結綜合征，肥厚型心肌病，植入雙腔起搏器1年。設置的起搏參數：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～125次／min，A-V間期150～300 ms。MV5導聯（圖12）顯示R1搏動雖然是雙腔起搏，但心室以偽融合波的形式出現，其A-V間期0.30 s，R2、R3搏動為AAI起搏，其A-R間期0.25 s，提示存在一度房室阻滯；R4～R7搏動為DDD起搏，其中R4搏動的起搏周期突然延長至1.16 s（頻率52次／min），A-V間期縮短至0.15 s，系起搏器開啟頻率負滯后搜索功能和A-V間期負滯后搜索功能所致。心電圖診斷：①雙腔起搏器，以AAI、DDD模式起搏，其起搏和感知功能正常；②起搏器具有頻率負滯后搜索功能和A-V間期負滯后搜索功能；③偽室性融合波；④提示一度房室阻滯。

7 干擾頻率和磁鐵頻率

7.1 干擾頻率

干擾頻率是指起搏器受到強電磁干擾時自動轉換為VOO工作模式，發放固定的起搏脈沖，從而避免心臟停搏，但會產生競爭性心律失常。干擾頻率較基礎起搏頻率要高出20%或與之一致。

磁鐵頻率是指將磁鐵放置在起搏器植入處的皮膚表面，起搏器內的舌簧開關被磁鐵吸開后，起搏器轉換為DOO或VOO工作模式，以固定的頻率發放起搏脈沖，其頻率明顯高于基礎起搏頻率［10］。磁鐵頻率不能通過程控方式進行改變，但可打開或關閉。通過放置磁鐵，可對起搏器性能、工作狀態進行檢測，可觀察剛植入的起搏電極有無脫位、判斷起搏器電能損耗情況，以及終止起搏器介導性心動過速和頻率奔放現象。外科手術中使用電刀時可將起搏器暫時轉為固定頻率起搏，以避免電磁波抑制起搏器發放脈沖。

雙腔起搏器磁鐵試驗的心電圖特征如下［2］43－44：①起搏脈沖按固定頻率發放，不受自身節律的影響；②A-V間期固定地縮短；③起搏脈沖可以奪獲心房、心室，引發相應的起搏P′波、QRS′波群，見圖13（引自文獻［11］）。

例13：臨床資料不詳。Ⅱ導聯（圖13）顯示R1～R3搏動為AAI模式起搏，其起搏周期1.0 s，頻率60次／min，A-R間期0.25 s。R4～R8搏動是進行磁鐵試驗時記錄的，DDD起搏器呈DOO模式起搏，其起搏周期0.66 s，頻率91次／min，A-V間期0.10 s。心電圖診斷：①雙腔起搏器以AAI模式起搏，伴AR間期延長，提示房室傳導延緩或一度房室阻滯；②磁鐵試驗時，雙腔起搏器以DOO模式起搏，伴起搏頻率升高及A-V間期縮短。

圖13 雙腔起搏器磁鐵試驗時，出現起搏頻率升高和A-V間期縮短

8 ICD啟動抗心動過速起搏

8.1 ICD概述

ICD為埋藏式心臟復律除顫器的簡稱，其心室電極集起搏、感知和除顫功能為一體，具有治療緩慢性心律失常的起搏功能、抗心動過速起搏功能、心臟復律及心臟除顫功能［2］128－130。可根據ICD自動檢測到的患者的心電圖特征，如心動過緩、室性心動過速及心室顫動等，自動選擇合適的治療模式，如抗心動過緩、過速起搏及電擊除顫等。ICD于1980年開始應用于臨床，能顯著降低心源性猝死高?；颊叩乃劳雎?，是目前防止心源性猝死最有效的方法。

8.2 ICD的治療模式

當心動過速發生后，ICD首先進行室上性心動過速與室性心動過速的鑒別，并首選抗心動過速起搏治療；原因是抗心動過速起搏不需要充電，一旦啟動立即發放，可以無痛性終止70%～75%的室性心動過速，使患者免受電擊的痛苦。

8.2.1 抗心動過速起搏 分為短陣性快速起搏和周期遞減起搏2種：

（1）短陣性快速起搏：是以心動過速周期的81%～94%發放8～10次快速刺激；若不能終止，則隨后的短陣性刺激將以更短的周期發放。

（2）周期遞減起搏［12］：是在同一陣起搏刺激中，其起搏周期逐次遞減。以該方式終止室性心動過速的成功率高于短陣性快速起搏（圖14），但心動過速轉變為心室顫動的風險會增加。

8.2.2 電擊復律或除顫 經過抗心動過速起搏治療后，若患者轉為頻率更高的室性心動過速或心室顫動，則ICD將發放高能量的電擊治療。目前，電擊復律或除顫的輸出能量最高可達35～40 J，足以終止大多數的快速性心律失常。

圖14 室性心動過速發作時，ICD啟動抗心動過速起搏將其終止

例14：患者植入ICD，臨床及起搏器具體資料不詳（引自文獻［12］）。MV5、MaVF導聯是24 h動態心電圖機于13：47同步記錄的（圖14），顯示竇性P-P間期0.63 s，頻率96次／min，落在應激期上的P波均未能下傳心室，表明存在三度房室阻滯；R1～R4搏動為寬大畸形QRS-T波群，其R-R間期0.47 s，頻率127次／min，為室性心動過速；R5～R10搏動由ICD發放的心室起搏脈沖所引發，R5、R6搏動的起搏周期0.39 s，頻率154次／min，自R7搏動開始其起搏周期由0.37 s→0.35 s→0.34 s→0.33 s逐漸遞減，相應的起搏頻率由164次／min→172次／min→176次／min→182次／min逐漸升高，直至室性心動過速終止；然后啟動抗心動過緩起搏功能，其起搏室性逸搏周期1.32 s，起搏周期1.31～1.32 s，頻率45次／min。心電圖診斷：①竇性心律；②三度房室阻滯；③陣發性室性心動過速；④ICD啟動抗心動過速起搏功能，終止室性心動過速；⑤ICD啟動抗心動過緩起搏功能。

9 頻率奔放現象

若起搏頻率較原設置頻率有所提高（＞15次／min），則應考慮頻率奔放現象。頻率可以漸增性或突增性的形式提高，脈沖的頻率在120～800次／min。當頻率很高時，心電圖可見連續出現的快速而無效的脈沖，并出現自身心律（圖15）；當頻率較高時，脈沖均能奪獲心室，出現類似室性心動過速的心電圖特征（圖16），可引起心力衰竭、心源性休克甚至猝死［4］。

起搏器頻率奔放現象多見于電子元器件失靈或電能耗竭的情形?，F代起搏器由于具有獨立的起搏器頻率奔放現象保護電路，很少再發生頻率奔放現象；即便發生，其最高起搏頻率也限制在130～150次／min，可防止快速的心室起搏［4］。

圖15 VVI起搏器出現頻率奔放現象（未能奪獲心室）

例15：患者男，75歲，臨床診斷：三度房室阻滯，植入VVI起搏器7年。設置的起搏參數：基本起搏周期1 200 ms，起搏頻率50次／min。MV1導聯（圖15）顯示竇性P-P間期0.87 s，頻率69次／min，P-R間期0.26 s；可見連續出現快速而無效的心室起搏脈沖，起搏周期0.29 s，頻率207次／min。心電圖診斷：①竇性心律；②一度房室阻滯；③VVI起搏器，其起搏和感知功能雙重異常，起搏器出現頻率奔放現象，提示電能耗竭所致。

圖16 VVI起搏器出現頻率奔放現象，類似室性心動過速

例16：患者女，60歲，臨床診斷：病態竇房結綜合征，植入VVI起搏器8年余。設置的起搏參數：基本起搏周期1 000 ms，起搏頻率60次／min。Ⅱ導聯（圖16）顯示QRS波群均由心室起搏脈沖所引發，起搏周期0.30 s，頻率200次／min，類似室性心動過速的圖形。心電圖診斷：①VVI起搏心律；②起搏器出現頻率奔放現象，提示電能耗竭所致。

10 結束語

分析起搏心電圖或動態心電圖時，若發現起搏器頻率與原設置頻率有較大出入，應注意甄別是起搏器開啟了各種頻率自動調控功能還是因電子元器件失靈或電能耗竭引起的頻率奔放現象，盡量避免誤診。通過以上16個圖例的詳盡分析并結合相關理論知識，相信會對大家有所幫助，有所裨益。

［1］肯尼.郭繼鴻，張玲珍，李學斌，譯.心臟起搏器基礎教程［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，2009：97－116.

［2］何方田.起搏心電圖學［M］.杭州：浙江大學出版社，2012.

［3］陳勇，湯陳琴，曹琴，等.與雙腔起搏器頻率回退功能有關的心電圖表現［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2014，28（2）：170－173.

［4］何方田.起搏心電圖中的心電現象［A］／／2012年浙江省心電生理與起搏學術年會論文集［C］.杭州：浙江省醫學會心電生理與起搏分會，2012：2－5.

［5］王慧，李忠杰.起搏器的抗房性心律失常功能與心電圖［J］.心電與循環，2013，32（3）：234－238.

［6］王立群，郭繼鴻.起搏模式的自動轉換［J］.心電學雜志，2009，28（3）：200－204.

［7］郭繼鴻，王斌.人工心臟起搏技術［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，2008：222－223.

［8］劉霞.飛輪功能的認識［C］／／陳清啟，辛輝，劉松.簡明起搏心電圖學及圖譜.北京：人民軍醫出版社，2010：169－172.

［9］何方田，尹小妹.抗迷走神經反射性暈厥起搏2例［A］／／2011年浙江省心電生理與起搏學術年會論文匯編［C］.溫州：浙江省醫學會心電生理與起搏分會，2011：90－91.

［10］賈邢倩，王鳳秀.起搏器頻率改變的常見原因［J］.江蘇實用心電學雜志，2014，23（2）：127－131.

［11］王志毅，李郁金.磁頻率起搏［C］／／陳清啟，辛輝，劉松.簡明起搏心電圖學及圖譜.北京：人民軍醫出版社，2010：251－253.

［12］劉曉健.起搏器頻率改變的常見原因［J］.心電與循環，2013，32（6）：533－539.

R540.4

A

1008－0740（2014）03－0196－08

2014－04－14）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.011

310016浙江杭州，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心電圖室（何方田，呂鉭）；311300浙江臨安，臨安市人民醫院功能科（張曉紅）

何方田，副主任技師，主要從事臨床心電圖和起搏心電圖的診斷，E-mail：heft01＠163.com