溶栓治療急性腦梗死對QT離散度的影響及其臨床意義

許智永 劉林勇 康虹 鄭文凱

溶栓治療急性腦梗死對QT離散度的影響及其臨床意義

許智永 劉林勇 康虹 鄭文凱

目的 探討急性腦梗死溶栓成功患者和未溶栓患者QT離散度（QTd）的變化及其臨床意義。方法 選取77例急性腦梗死患者分為溶栓再通A組（41例）和未溶栓B組（36例）。

急性腦梗死；溶栓；再通；QT離散度；室性心律失常

隨著我國社會老年化程度加劇，社會環境變化，心腦血管疾病的發生越來越多，且呈年輕化趨勢，特別是急性腦梗死發生率、病死率和致殘率均較高。急性腦梗死發生的同時常常造成心血管繼發性損傷，這可能是由于急性腦梗死的病灶累及自主神經中樞導致神經體液調節失常和心臟電活動紊亂，引起QT離散度（QTd）變化及各種心律失常，特別是室性心律失常。為了探討溶栓治療急性腦梗死對QTd的影響及其與發生室性心律失常的相關性，我們對2011年1月至2013年10月入住本院神經內科的急性腦梗死患者進行溶栓與非溶栓治療的比較。

1 資料與方法

1.1 對象

將2011年1月至2013年10月入住本院神經內科的急性腦梗死患者77例分為溶栓再通組（A組）與未溶栓組（B組）。A組41例，男35例，女6例，平均年齡（59±5.2）歲。B組36例，男31例，女5例，平均年齡（57±5.1）歲。兩組患者的年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均符合第四屆全國腦血管病學術會議通過的《各類腦血管病診斷標準》，并經MRI或CT證實無出血，發病時間均＜6 h。A組排除以下情況：①單次發作或迅速好轉的急性腦梗死以及癥狀輕微者；②二次降壓治療后血壓仍＞185／110 mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）；③CT檢查發現腦腫瘤和動靜脈畸形；④嚴重的心、肝和腎等臟器疾病；⑤有血液系統疾病病史；⑥正在使用抗凝藥或未急性腦梗死前48 h曾用肝素治療；⑦近6周有手術、嚴重創傷史及活動性出血；⑧昏睡、昏迷等嚴重意識障礙。療效判斷標準：根據第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦卒中患者臨床療效評定，①痊愈：神經功能缺損改善率100%；②基本痊愈：神經功能缺損改善率91%～99%；③顯著進步：神經功能缺損改善率46%～90%；④進步：神經功能缺損改善率18%～45%；⑤無變化：神經功能缺損改善率17%以下；⑥惡化：神經功能缺損改善率評分增加。

1.2 方法

A組均在急性腦梗死發病6 h之內溶栓，予尿激酶100萬～150萬單位；溶栓開始5～10 min內靜脈推注或快速靜滴25萬～50萬單位，余劑量于1 h內滴完。77例急性腦梗死患者均在入院時和入院第7天行心電圖檢查。心電圖是同步描記12導聯，去除T波不清楚或T-U分界不清楚的導聯。所有導聯連續測定3～5個心搏QT間期，取其平均值且計算QTD，QTd為最長QT間期與最短QT間期的差值，即QTd＝QTmax－QTmin。由于QT間期受心率影響較大，所以計算心率校正后的QTd（QTcd），QTcd＝（QTmax－QTmin）／＝QTd／。QTd＜40 ms為正常。入選患者在1周內行心電圖檢查或床邊心電圖監測，出現頻發性室性早搏（＞6次／min）、成對室性早搏、多形性室性早搏、室性心動過速、心室撲動、心室顫動者均為急性腦梗死合并室性心律失常。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（xˉ±s）表示。兩組均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性腦梗死溶栓成功組與未溶栓組QTd及QTcd的比較

77例急性腦梗死入院時QTd為（60.90± 8.39）ms。A組入院時QTd與1周后同組比較，差異有統計學意義（t＝12.36，P＜0.05），B組入院時QTd與1周后同組比較，差異無統計學意義（t＝1.11，P＞0.05）。A組入院時QTd和QTcd與B組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而A組1周后QTd和QTcd與B組比較明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 急性腦梗死溶栓再通組與未溶栓組QTd及QTcd的比較Tab.1 Com parison of QTd and QTcd for patients w ith acute cerebral infarction betw een successfu lly-th rombolytic group and non-thrombolytic group

2.2 急性腦梗死溶栓再通組與未溶栓組室性心律失常發生情況的比較

A組未出現室性心律失常；B組發生室性心律失常7例（19.4%），其中多形性室性早搏2例，成對室性早搏1例。兩組比較，差異有統計學意義（χ2＝8.77，P＜0.01）。

3 討論

77例急性腦梗死患者入院時QTD為（60.90± 8.39）ms，比QTd正常數值＜40 ms均有較明顯延長［1］。B組入院時QTd與1周后同組比較，差異無統計學意義；A組入院時QTd和QTcd與B組比較，差異無統計學意義，均說明人體的大腦皮層作為高級神經中樞有著十分復雜的神經網絡調節功能，一旦大腦某一部位發生梗死，其整體協調功能遭到一定程度破壞，則不僅僅引起腦功能的局灶性障礙，同時也能引發心血管方面的一系列病變。急性腦梗死患者出現QTd延長的因素可能有如下幾方面：①與心血管病具有類似的病理病因。腦梗死患者大部分是中老年人，往往有吸煙、高脂血癥、糖耐量異常、動脈粥樣硬化、高血壓病等病史，當某些因素觸發了缺血性腦損傷，同時也會損害心肌，導致心肌復極不同步。②急性腦梗死后腦組織部分結構損傷，腦血流量減少，機體處于不同程度的應激障礙。心血管中樞的神經元對腦缺血發生反應，使交感－腎上腺功能過度表現，促使兒茶酚胺、腎上腺素分泌進一步增加，致局部的冠狀動脈發生異常收縮；痙攣導致冠狀動脈功能性狹窄，進一步加重心肌缺血、缺氧和損傷。同時神經－體液調節紊亂，導致心室肌復極不一致［2］。③急性腦梗死后會損害在延髓的心血管調節中樞，使其功能失調，影響心電生理。

A組入院時QTd與1周后同組比較，差異存在統計學意義；A組1周后QTd和QTcd與B組比較明顯縮短，差異存在統計學意義。急性腦梗死溶栓再通者QTd可以明顯縮短，機制可能是由于溶栓成功者腦梗死部位血管再通，其血流動力學慢慢恢復，腦梗死病灶范圍逐步縮小甚至消失；中樞神經系統功能進一步完善，使交感－腎上腺系統功能恢復正常，在血液中去甲腎上腺素及兒茶酚胺慢慢恢復至正常范圍內，使受損害的心肌慢慢好轉。這有利于心電的穩定及恢復，使原來處于休眠或頓抑狀態的心肌重新獲得血液供應而復活，有利于心室肌復極一致性及心電的穩定性，從而使QTd恢復正常，臨床癥狀明顯改善，病情進一步好轉［3］。

本研究也顯示在A組出現室性心律失常比B組明顯減少，這可能是由于未溶栓急性腦梗死患者的QTd顯著延長，從而使部分心室肌傳導速度降低，復極離散度顯著增加。這些心電不穩定性因素的存在，可能大幅度增加室性折返的發生而引起惡性心律失常［4］。

總之，急性腦梗死溶栓再通者的QTd比未溶栓急性腦梗死患者明顯縮短，發生室性心律失常也明顯減少，說明通過QTd的變化可以間接評價急性腦梗死溶栓治療的療效，也可以預測急性腦梗死患者在不同治療方案下惡性室性心律失常的發生率。因此，對急性腦梗死患者及時進行心電圖檢查并在治療過程中復查心電圖十分必要；應連續監測QTd，觀察其動態變化。此方法經濟、簡捷、非創傷性，容易被患者及家屬接受。由于我國進行醫療改革，特別是基層醫療機構條件得到明顯改善，早期溶栓治療急性腦梗死在臨床上越來越普及，對基層醫務工作者及時研判病情發展有較重要的臨床意義。

［1］王書誠.急性腦中風與QT離散度的臨床分析［J］.吉林醫學，2010，30（19）：3014－3015.

［2］Arron MJ，McDermott，MM，Dolan N，et al.劉新峰，譯.腦卒中內科并發癥的處理［J］.國外醫學腦血管疾病分冊，1996，4（1）：36－38.

［3］李寰，張玉順，胡濤，等.急性心肌梗死溶栓治療對QT離散度的影響及其意義［J］.第四軍醫大學學報，2001，22（21）：1982－1984.

［4］王巍冬，佘赫大.Q-Td與室速、室顫關系的探討［J］.心電學雜志，1996，15（4）：203－204.

In fluence of thrombolytic therapy for acute cerebral infarction on QT dispersion and its clini- cal significance

Xu zhiyong，Liu linyong，Kang hong，Zheng wenkai
（Department of Electrocardiogram，Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou Fujian 363000，China）

Ob jective To investigate the changes of QT dispersion（QTd）and its clinical significance for patientswith acute cerebral infarction after successful thrombolytic therapy and non-thrombolytic ones.M ethods Seventy-seven patients with acute cerebral infarction were divided into thrombolytic recanalization group（group A，41 cases）and non-thrombolysis group（group B，36 cases）.Between the 2 groups，the changes of QTd and QTcd（corrected QT dispersion）and the occurrence of ventricular arrhythmia were analysed.Resu lts Compared with group B，QTd，QTcd and the occurrence of ventricular arrhythmia in group A all decreased significantly with statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion Amongst patients with acute cerebral infarction，their QTd and QTcd both decrease and the occurrence of ventricular arrhythmia also reduces significantly after successful thrombolytic therapy.

acute cerebral infarction；thrombolysis；recanalization；QT dispersion；ventricular arrhythmia

R540.41

A

1008－0740（2014）03－0178－03

2014－05－07）

（本文編輯：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.007

363000福建漳州，福建醫科大學附屬漳州市醫院心電圖室

許智永，主治醫師，主要從事臨床心電學研究，E-mail：15959698100＠126.com

分析兩組患者QTd和QTcd（心率校正后的QTd）的變化以及室性心律失常的發生情況。結果A組QTd及QTcd較B組顯著減小，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組發生室性心律失常較B組明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 成功溶栓的急性腦梗死患者QTd及QTcd減小，其發生室性心律失常明顯減少。