心力衰竭合并低鈉血癥患者藥學監護

徐欣 賀坤 溫清

1 病例資料

患者男, 78歲, 因“發作性胸痛20余年, 憋氣10年,加重伴咳嗽、咳痰、雙下肢水腫1周”收入本院心內科治療。20年前患者因激動出現心前區劇痛伴憋悶, 持續0.5 h不能緩解, 20年間常因激動誘發, 服用硝酸甘油后能緩解,10年前漸出現輕體力活動憋氣, 當地醫院診斷為心力衰竭,此后心力衰竭反復發作但未規律治療, 7 d前患者無明顯誘因出現喘憋, 夜間休息時被迫憋醒, 不能平臥, 伴咳嗽、咳痰、雙下肢水腫。查體示：體溫36.5℃, 呼吸18次/min, BP 105/65mmHg, P 76次/min, 唇暗, 頸靜脈充盈, 雙肺中下野濕啰音, 右肺重, 聽診心音遙遠, 律齊, 雙下肢凹陷浮腫, 左側下肢溫度偏低, 左足背動脈搏動微弱。胸片示心影擴大, 肺水腫。心臟彩超示左房增大, 室壁運動彌漫性減弱, EF34%。入院診斷缺血性心臟病、心力衰竭、心功能Ⅳ級。入院初始治療藥物見表1。

表1 入院初始治療藥物

2 藥學監護內容和方法

藥師對用藥效果進行評估：患者入院后經過96 h綜合藥物治療, 目前平臥無喘憋、雙肺濕啰音消失、雙下肢水腫緩解、對利尿劑反應降低, 提示心力衰竭的癥狀體征已明顯緩解；四肢皮膚干冷、血壓85/45mmHg、血鈉 120mmol/L,尿常規示尿比重1.025, 提示為利尿劑引起重度低血容量性低鈉血癥［1］, 同時出現表情淡漠、反應遲鈍、思維不清等臨床表現提示已出現低鈉性腦水腫癥狀。

根據醫囑和患者個體情況、用藥風險制訂藥學監護計劃：①審核醫囑, 根據醫囑計算患者當日補鈉總量為2.9 g, 補鈉濃度為2.6%, 醫囑基本合理。②監護補鈉的輸液速度, 滴速控制在1 ml/min(1.5mmol/L)靜脈滴注為宜。 ③關注血鈉、血鉀、腎功能的動態變化。④觀察低鈉血癥體征變化：精神、飲食、胃腸道癥狀、神經系統反應。⑤監測出入量, 保持體內容量平衡。⑥觀察患者心力衰竭體征變化：肺啰音、下肢水腫等。

3 討論

患者入院時屬慢性心力衰竭的急性加重期, 端坐呼吸、雙肺中下野濕啰音, 凹陷性水腫、胸片肺水腫提示患者血管外的液體過度蓄積, 屬容量過重型心力衰竭。此時使用強效利尿劑呋塞米可促使水分流出, 并通過促進前列腺素E2和心房肽的分泌擴張肺血管, 對改善心力衰竭癥狀起到立竿見影的作用［2］。但是患者在連續大劑量靜脈給予呋塞米4 d后出現低血壓、精神不振、尿量減少、對利尿藥反應差、重度低鈉,提示利尿過度導致血流灌注不足, 電解質缺失, 以及由此帶來的潛在的神經激素激活, 如不積極糾正會導致心功能進一步惡化。因此, 利尿劑的使用應密切監護, 通過患者體征與各項臨床檢查結果準確判斷血流動力學紊亂的類型和患者的容量狀態, 及時調整利尿劑的每日給藥方案［2］。

本例藥學監護中體會到, 既要注意心力衰竭時低鈉血癥的治療, 更應重視其預防。低血容量性低鈉血癥的早期臨床表現主要包括：低血壓、精神不振、肢體末端發涼、對利尿藥反應差、腎前氮質血癥等, 臨床藥師藥學監護過程中應密切觀察, 早期發現, 并給予適當糾正, 輕度低鈉血癥以胃腸道補充鈉鹽為主, 如服用鹽膠囊等, 中重度低鈉血癥需適當補充生理鹽水, 并監測補鈉量和補鈉速度。

［1］陳新謙, 金有豫, 湯光.新編藥物學.第17版.北京:人民衛生出版社, 2011:790.

［2］黃姣紅, 王林, 楊艷華, 等.低鈉血癥對慢性心力衰竭住院患者預后影響的回顧性分析.中華老年醫學雜志, 2009, 28(1):51-54.

［3］富路, 葛海龍, 李佳, 等.慢性心力衰竭患者血鈉水平與血漿腎素活性、抗利尿激素、腦利鈉膚的關系.中華心血管病雜志,2006, 34(9):781-783.