規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查在基層醫(yī)院的應(yīng)用價值

陽輝

雖然我國《產(chǎn)前超聲指南》規(guī)定Ⅰ級以下醫(yī)療機構(gòu)不需要對胎兒結(jié)構(gòu)畸形進行檢查, 但是由于受各種因素的影響農(nóng)村孕婦檢查的依從性較差, 如果基層產(chǎn)前超聲檢查一味遵循指南規(guī)范, 忽略對胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)進行觀察, 勢必會造成嚴(yán)重畸形兒的漏診而出生［1］。本文對3313例胎兒進行產(chǎn)前超聲檢查的情況做回顧性分析, 探討基層醫(yī)院產(chǎn)前胎兒超聲檢查方案, 以提高產(chǎn)前胎兒畸形檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2013年12月來本院做產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查的3296例孕婦, 年齡18～45歲, 孕周分布11～42周, 其中單胎3279例, 雙胎妊娠17例, 共3313例胎兒。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用邁瑞的DP-6600和飛利浦的HD9超聲診斷儀, 腹部凸陣探頭, 頻率2.0～5.0 MHz, 選用儀器預(yù)設(shè)的產(chǎn)科檢查條件。

1.2.2 超聲檢查方法 孕婦取仰臥位, 常規(guī)對本組所有胎兒進行一般生物學(xué)測量、胎心檢測及胎兒附屬物的檢查。根據(jù)孕周不同采用順序節(jié)段檢查法顯示相應(yīng)的胎兒超聲切面進行觀察, 參考深圳市婦幼保健院李勝利［2］建議的篩查胎兒畸形常用標(biāo)準(zhǔn)切面。孕早期(11～14周)盡量顯示下列切面：測量頂臀徑的胎兒正中矢狀切面；側(cè)腦室橫切面；臍帶腹壁入口橫切面；四肢縱切面。對中孕期(15～27+6周)盡量顯示下列切面：脊柱矢狀切面；測量頭圍的丘腦橫切面；小腦橫切面；雙眼橫切面；鼻唇冠狀切面；四腔心切面；上腹部(腹圍測量切面)、雙腎、臍輪及膀胱橫切面；四肢縱切面。孕28周以上者如條件允許盡量顯示中孕期的篩查切面, 四肢切面除外只顯示一側(cè)股骨長軸切面進行股骨長測量。對可疑異常部位進行多角度、多切面掃查, 采集圖像存儲于工作站中,以便進行回顧性分析, 留下孕婦聯(lián)系方式, 對確實有異常者囑其到上級醫(yī)院做進一步檢查、確診并追蹤隨訪胎兒的妊娠結(jié)局, 對檢出臨界聲像時囑其密切追蹤復(fù)查。每一位胎兒檢查均控制在15 min內(nèi)完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以李勝利［2］教授主編的《胎兒畸形的產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

3313例胎兒中, 檢出胎兒畸形28例, 畸形檢出率為0.85% 。其中, 孕早期(11～14周)檢出5例, 包括無腦兒2例；水腫胎兒合并左足內(nèi)翻1例；腹裂合并肝臟外翻1例,頸部水囊瘤1例。孕中期(15～27+6周)檢出9例, 包括露腦、脊柱及肢體異常等多發(fā)畸形1例；露腦合并唇裂及足內(nèi)翻1例；致死型骨發(fā)育不全1例；雙側(cè)側(cè)腦室積液合并左側(cè)胸腔積液1例；左側(cè)嚴(yán)重胸水1例。眼距增寬1例(染色體檢查確診21-三體綜合征)；雙足嚴(yán)重內(nèi)翻1例；胎兒脈絡(luò)叢囊腫并左心室強光點1例和單純側(cè)腦室輕度增寬1例。孕晚期(≥28周)檢出14例, 包括頭皮水腫合并股骨短1例、雙側(cè)胸腔大量積液1例、水腫胎兒2例；雙胎之一右心增大1例；腹裂合并腸管外翻1例；腸道回聲增強1例(產(chǎn)后手術(shù)診斷腸梗阻)；Ⅱ度唇裂1例；左腎中度積水合并腸管擴張1例；單側(cè)側(cè)腦室輕度擴張1例；單純輕度腎積水4例。28例異常胎兒均經(jīng)上級醫(yī)院確診或引產(chǎn)證實, 診斷準(zhǔn)確率為82.4%(28/34), 其中嚴(yán)重致死畸形16例：14例引產(chǎn)證實與產(chǎn)前超聲診斷相符、1例自然流產(chǎn)、1例死于宮內(nèi)剖宮產(chǎn)出死胎；6例產(chǎn)后需干預(yù)治療(2例引產(chǎn)證實, 4例出生預(yù)后好)；6例微小畸形均出生預(yù)后良好。漏診6例胎兒畸形, 包括多指3例、動脈導(dǎo)管未閉1例、Ⅰ度唇裂1例、先天性肛門閉鎖合并陰道瘺1例, 漏診率為17.6%(6/34),漏診的均為微小畸形或不能被超聲顯示的畸形。超聲異常表現(xiàn)見圖1, 圖2, 圖3。

圖1 孕13周6 d：全身皮膚水腫、頸部水囊瘤

圖2 孕18周5 d：胸腔窄小、股骨短小如“電話聽筒”征

圖3 孕34周 四腔心切面顯示：右心增大

3 討論

3.1 規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查篩查胎兒畸形的意義 胎兒畸形種類繁多, 病因各種各樣, 大部分與遺傳、環(huán)境因素有關(guān)。隨著生活環(huán)境的惡化, 以及人們生活方式的改變, 胎兒畸形發(fā)生率呈增長趨勢。規(guī)范的產(chǎn)前超聲檢查可以篩出絕大部分胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)畸形。本組資料顯示：孕早期篩查可檢出部分嚴(yán)重的胎兒畸形, 尤其是無腦兒、水腫胎兒、肢體的畸形可正確診斷, 從而使胎兒畸形診斷提前, 給孕婦及其家屬及時清楚了解妊娠結(jié)局, 及早做出選擇, 有利于減輕孕婦的身心痛苦。由于胎兒生長發(fā)育是一個動態(tài)過程, 當(dāng)結(jié)構(gòu)異常發(fā)展到一定程度時才可能被超聲顯示。如本組資料晚孕期發(fā)現(xiàn)的2例水腫胎和1例心臟異常就是此現(xiàn)象的典型表現(xiàn)。孕早、中、晚期均有嚴(yán)重致死畸形被檢出, 從而足以證明對早、中、晚孕期各進行1次系統(tǒng)篩查是非常必要的。為了提高胎兒畸形產(chǎn)前診斷率, 在進行胎兒超聲檢查時應(yīng)采用順序節(jié)段檢查法盡可能顯示標(biāo)準(zhǔn)切面, 才能提供準(zhǔn)確信息, 對疑有畸形時應(yīng)多個切面反復(fù)檢查。

3.2 漏診病例分析 本組資料中, 漏診的病例均為微小畸形或不能被超聲顯示的畸形, 分析漏診原因, 其中3例多指畸形均為晚孕期第一次到本院檢查, 肢體畸形在此期難以診斷。1例先天性肛門閉鎖合并陰道瘺的漏診是因為檢查當(dāng)時并沒有腸管擴張的間接聲像表現(xiàn)。Ⅰ度唇裂漏診是因為受超聲儀器和技術(shù)條件的限制所致。動脈導(dǎo)管未閉產(chǎn)前是無法診斷的。

3.3 規(guī)范化超聲檢查在基層醫(yī)院應(yīng)用的重要性 實際工作中發(fā)現(xiàn), 由于受傳統(tǒng)觀念和經(jīng)濟條件及交通不便等等因素的影響, 農(nóng)村孕婦檢查的依從性較差, 嚴(yán)重畸形兒的出生往往發(fā)生于農(nóng)村, 特別是邊遠山區(qū), 所以作者認(rèn)為基層醫(yī)院進行規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查顯得尤為重要, 基層超聲醫(yī)師應(yīng)該熟練掌握胎兒各重要器官在孕周各階段的正常超聲表現(xiàn), 重視對胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)的觀察, 以及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常, 及時轉(zhuǎn)診上級有診斷資質(zhì)的醫(yī)院做進一步確診, 以最大限度降低漏診率。目前基層超聲操作者專業(yè)技術(shù)水平參差不齊, 期望有關(guān)專家能多組織一些面向基層的專題學(xué)術(shù)活動或通過網(wǎng)絡(luò)授課的形式對基層的超聲工作者進行系統(tǒng)的培訓(xùn), 以全面提高基層醫(yī)生產(chǎn)前超聲篩查和診斷的能力, 從源頭上杜絕嚴(yán)重畸形兒的出生, 從根本上改善農(nóng)村的醫(yī)療條件, 從而在一定程度上解決農(nóng)民看病難、看病貴的問題。

綜上所述, 采用順序節(jié)段檢查法對胎兒進行規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查, 能發(fā)現(xiàn)胎兒大部分形態(tài)結(jié)構(gòu)異常, 對提高胎兒畸形的產(chǎn)前檢出率、最大限度降低漏診率, 對提高出生人口素質(zhì)都具有極其重要的意義, 值得推廣應(yīng)用。

［1］ 張曉新, 張愛青, 賈忠桃, 等.不同孕周產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形的臨床意義.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, 12(23):10667-10671.

［2］ 李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2012:72.