基于大型電子醫療數據的高血壓中醫證候分析?

馬金輝，王志飛，謝雁鳴△，易丹輝

(1.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700； 2.北京市和平里醫院，北京 100013；3.中國人民大學，北京 100872)

辨證論治是中醫學的特色和精華，而“證”是辨證論治的前提和基礎，是聯系中醫理論和臨床診療體系的橋梁。1993年衛生部頒布了《中藥新藥臨床研究指導原則》，其中高血壓證候診斷標準及療效標準對規范高血壓中醫藥研究起到了重要的指導作用。然而高血壓病證候復雜，其分型并未能完全滿足臨床實際。而總結歷年有關高血壓的研究也發現，高血壓證候標準不統一、可操作性差，因此本文基于全國16家三甲醫院的HIS數據對真實世界高血壓的中醫證候進行了描述分析，希望對了解和把握高血壓證型有所幫助。

1 材料與方法

1.1 數據來源

在中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所的HIS數據倉庫(其中16家醫院含有高血壓住院患者信息)中，提取住院患者一般信息、診斷信息和醫囑信息[1，2]3部分。

1.2 納入和排除標準

納入標準：西醫診斷表中第一診斷為高血壓的患者(共30321例)。排除標準：年齡0～18歲或100歲以上(35例)；住院費用小于1000元(252例)；無中醫證候診斷者(25835例)。排除滿足以上任一條件者，最終納入患者4199例。

1.3 指標及方法

使用頻數分析方法，對納入研究的4199例患者從性別、年齡、入院年代、節氣分布等方面進行描述分析。

1.4 統計學方法

采用SAS 9.3統計軟件對數據進行標準化、基本處理以及描述分析，部分畫圖采用MS Office excel 2010。

2 結果

2.1 高血壓病出院證候分布規律

表1、2顯示，本研究共納入病歷資料4199份。中醫證候名稱經規范化整理后共計15個，其中1434例含有1個或多個兼夾證。考慮到主證往往更能揭示病機的基本環節和主要矛盾，而兼夾證則對研究證候的動態演變規律有重要價值，故本研究分別統計主證的頻數分布和兼夾證候的頻數分布。高血壓患者出院證候主證診斷排名第一位的是痰瘀互結，其次是肝腎陰虛，第三位是氣血虧虛，按虛實分為實證和虛證，實證包括痰瘀互結、肝陽上亢、痰濕壅盛等約占43.01%，虛證包括肝腎陰虛、氣血虧虛、氣陰兩虛、脾腎虧虛、陰虛陽亢、陽氣虧虛等約占56.99%。

表1 高血壓病患者中醫證型主證分布±s)

表3顯示，按性別分層男性1685例，女性2347例。男性出院主證排名前三位的依次是痰瘀互結、肝腎陰虛、肝陽上亢，女性依次是肝腎陰虛、氣血虧虛、痰瘀互結，男女證型差異顯著；男性的實證約占49.03%,女性實證約占37.97%，男性的痰瘀互結、肝陽上亢較女性明顯增多，女性陰虛證更明顯。

表2 高血壓病患者中醫證型兼夾證分布±s)

表4顯示，共4197例有年齡記錄，按年齡分層，其中45～74歲2974例，占總人群的70.6%。在18～44歲年齡段，男女比例約為3.38∶1，實證占54.7%，具體證候比例排在前5位的是痰瘀互結21.37%、肝陽上亢和氣陰兩虛各17.38%，痰濕壅盛14.25%，氣血虧虛13.11%；在45～59歲年齡段，證候比例排在前5位的是痰瘀互結23.5%，氣陰兩虛15.76%，氣血虧虛15.69%，肝腎陰虛13.54%，肝陽上亢13.18%。在74歲前的各個年齡段，證候比例最高的均是痰瘀互結，75～89歲段證候比例最高的是肝腎陰虛；在18～89歲年齡段，隨著年齡的增加，肝腎陰虛型所占比例從8.26%～23.46%逐步增加，而肝陽上亢型所占比例從17.38%～9.52%逐步降低，氣陰兩虛型所占比例從17.38%～4.76%逐步降低。

表3 高血壓病患者不同性別的證型分布±s)

表4 不同年齡段高血壓患者出院中醫證候分布±s)

表5 不同年代高血壓患者出院中醫證候分布±s)

表5顯示，從年代分布來看，2008～2010年肝腎陰虛和肝陽上亢患者比例在降低，而氣陰兩虛患者則由8.53%～14.3%～18.54%逐年增加。

2.2 高血壓出院證候與節氣的關系

圖1顯示，痰瘀互結分布以小寒、秋分、大暑較少，肝腎陰虛以驚蟄、芒種、立秋為多，氣血虧虛以大暑、白露、秋分為多，氣陰兩虛以小寒、小雪、大雪為多，肝陽上亢以冬至、秋分、小寒分布較多。

圖1 高血壓主要出院證候比例在各節氣的分布

3 討論

3.1 不同年齡段的高血壓證候不同

在18～44年齡段，男女比例約為3.38∶1，實證占54.7%，說明45歲以下成人高血壓患者男性多、實證多。陳文鑫[3]采用臨床流行病學群體研究方法統計高血壓病證候構成得出，肝火亢盛是青壯年期高血壓的主要證候。提示高血壓病證型的變化隨著年齡的增大、病程的發展而變化，是一個由實證發展為虛證的過程，起初以肝陽上亢、痰濕壅盛為主(實證)，隨著年齡的增大、病程的延長，表現為陰虛陽亢(虛實夾雜)，最后以表現為陰陽兩虛(虛證為主)。本研究發現，隨著年齡的增加，肝腎陰虛型在各自年齡段所占比例逐步增加；隨著年齡的增加，肝陽上亢型在各自年齡段所占比例逐步降低。說明肝火亢盛證可能為高血壓病的早期病理改變，而肝腎陰虛證組患者平均年齡較大，病程較長，可能為高血壓病中后期的病理改變。高血壓病患者隨著年齡增長和病程進展，逐漸由早期的肝火亢盛證轉變為中后期的肝腎陰虛證，即由早期的實證逐漸轉變為中后期的虛證或虛實夾雜證，與謝雪嬌等[4]對郭振球治療高血壓病的臨床總結較為一致。

3.2 總體以虛證為主，女性陰虛證更明顯

本文發現4199例患者中，虛證比例達56.99%，總體以虛證為主。《靈樞·衛氣》認為“上虛則眩。”《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”《靈樞·海論》認為“腦為髓海”，而“髓海不足，則腦轉耳鳴”，均認為存在“因虛致眩”的病機。按性別分層，男性1685例，女性2347例，以女性為多；而本文數據又發現，女性陰虛證更明顯。根據全國血壓抽樣調查的數據，高血壓的總體患病率男女之間差別不大[5]，而本文數據中女性偏多，這可能與納入研究的醫院特點有關，或者可能女性更傾向于選擇中醫治療(前提是有證侯診斷的病例多來自中醫院或西醫綜合醫院的中醫科)，會影響到總體虛證的構成比例。男女證候明顯不同，總體男性肝陽上亢、痰濕壅盛較女性明顯增多，考慮可能與男女體質差異，男多稟陽剛之氣，女多具陰柔之質，女性腎虛較男性出現早有關。

3.3 以虛證為主的前提下，痰瘀伴隨多數高血壓病患者

本文發現共57.13%的患者合并痰瘀。與虛證比例56.99%相印證，高血壓虛與痰瘀并存。古人痰瘀致眩理論較多，張仲景首先提出痰眩并創立痰飲致眩理論。魏晉南北朝至隋唐五代豐富了痰眩的理論，隋·巢元方《諸病源候論》記載痰候之證，并對其病機進行分析。宋金元是眩暈理論發展的重要時期， 宋·陳言《三因極一病癥方論·卷之七·眩暈證治》對眩暈的病因有了較全面的認識，認為七情、外感皆可生痰致眩；宋·朱肱《類證活人書》中赤茯苓湯透露痰瘀互結致眩暈的思想；元·朱震亨提出“無痰則不作眩”，認為“肥白人濕痰滯于上，陰火起于下，痰夾虛火，上沖頭目”故眩，明清醫家也多有痰瘀致眩的論述。現代研究亦發現，高血壓痰瘀證具有普遍性。如王麗穎等對1508例高血壓病患者進行橫斷面調查，其證候分布痰瘀互結占59.68%，為諸證之首；證素分布血瘀76.13%，痰71.07%，二證也是最多[6]。近年來有大量關于高血壓病的辨證分類和并發癥相關的文獻，吳愛明等研究結果顯示：高血壓合并腦梗死組的痰濁證、郁熱證、肝風內動證發生率顯著高于單純高血壓組,氣虛證發生率顯著低于高血壓組。相關分析提示，痰濁證、郁熱證、肝風內動證和兼證個數與發生腦梗死呈正相關，氣虛證與發生腦梗死呈負相關[7]。

3.4 本文的局限性

HIS作為真實世界中的數據系統，必然存在方法學上的缺陷及可能受到各種偏倚的影響。同時，本文的病例也僅來自于16 家醫院的信息系統，且都為三級甲等醫院，其醫院的級別和地域分布代表性都不強。另外，本文的HIS數據來自不同單位，整合過程中會造成數據結構乃至內容的變動。目前針對HIS數據的整合分析尚無依據，亟需制定相關的標準和指南，以促進研究的深入規范開展[8]。因此，本文的結論存在較大的局限性，僅供臨床醫生參考與借鑒[9，10]。

4 小結

基于HIS 數據本文梳理和分析了真實世界中住院高血壓人群中醫證候特征。證候總體以虛證為主，女性陰虛證更明顯。證候比例最高的是痰瘀互結，其主證20.53%，兼夾證36.6%，共57.13%的患者合并痰瘀，所以臨床治療上應注意補其不足的基礎上化痰祛瘀。

參考文獻：

[1] 莊嚴,謝邦鐵,翁盛鑫,等. 中藥上市后再評價HIS“真實世界”集成數據倉庫的設計方法探討[J]. 中國中藥雜志,2011,20:2880-2882.

[2] 莊嚴,謝邦鐵,翁盛鑫,等. 中藥上市后再評價HIS“真實世界”集成數據倉庫的構建與實現[J]． 中國中藥雜志，2011，36(20)：2883.

[3] 陳文鑫．高血壓病的中醫證候分布規律研究[J]．福建中醫學院學報，2008，2(9)：10．

[4] 謝雪嬌，王立鳳，黃政德，等.郭振球教授高血壓病辨治特色[J].湖南中醫藥大學學報，2009，29(4)：46.

[5] 王卓群,趙艷芳,楊靜,等. 2002～2010年我國勞動人口高血壓患病率變化情況分析[J]. 中國慢性病預防與控制,2013,21(5):571-573.

[6] 王麗穎，李元，李娜，等．1508例高血壓病患者中醫證候分布調查研究[J]．中華中醫藥雜志，2010，25(12)：1960-1963.

[7] 吳愛明,張冬梅,翟建英，等. 中醫證候、高敏C反應蛋白和氧化低密度脂蛋白與高血壓患者發生腦梗死的相關性研究[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志, 2013,11(4):395-397.

[8] Xie Y, Tian F. Regulations and guidelines should be strengthened urgently for re-evaluation on post-marketing medicines in China[J]. Chinese journal of integrative medicine, 2013, 19(7): 483-487.

[9] 王志飛,霍劍,謝雁鳴. 喜炎平注射液聯用維生素C注射液治療上呼吸道感染的實效分析[J]. 中國中藥雜志, 2013, 38(18): 3161-3165.

[10] 王志飛,霍劍,謝雁鳴. 喜炎平注射液聯用維生素C注射液治療上呼吸道感染的實效分析[J]. 中國中藥雜志, 2013, 38(18): 3161-3165.