產科急癥子宮切除22例分析

楊勁菊

（云南省永勝縣婦幼保健院，云南 麗江 674200）

產科急癥子宮切除22例分析

楊勁菊

（云南省永勝縣婦幼保健院，云南 麗江 674200）

目的 分析產科急癥子宮切除的臨床情況，探討產科急癥子宮切除手術方式及治療在產科出血中的意義。方法 回顧性分析我院2003年至2012年間22例產科急癥子宮切除病例。結果 子宮切除病因主要為胎盤因素，其次為宮縮乏力。切除方式為子宮次全切除術，22例搶救成功。結論 產科子宮切除是搶救產科大出血，挽救產婦生命的一項重要措施；子宮次全切除是主要的手術方式。

產科出血；子宮次全切除

產后大出血是一種急危重癥，如處理不當或不及時，可能會危及患者的生命。產科急癥子宮切除是為控制產科嚴重出血與感染，挽救產婦生命的措施。現將我院10年22例病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2003年1月至2012年12月10年住院分娩總數10759例，其中陰道分娩7081例，剖宮產3678例。22例行子宮次全切除術，發生率0.20%。22例中，陰道分娩切除5例；剖宮產切除17例，其中二次剖宮產4例，三次剖宮產2例，外院轉入手術2例，切口感染切除2例。全部為子宮次全切除。年齡20～36歲，平均年齡31歲。初產婦8例，經產婦14例。胎齡：≥28周1例，≥31周2例，34～36+6周2例，≥37周17例。平均妊娠次數3.1次，≥3次11例。平均產次1.6次。

1.2 手術時間

14例于剖宮產術后3 h內切除，1例剖宮產術后宮縮乏力出血，經反復處理無好轉，于術后6 h轉入我院手術。3例順產后大出血切除子宮，1例陰道分娩子宮破裂切除，1例胎盤早剝分娩后切除。2例子宮切口感染，手術時間分別為剖宮產后8 d和21 d。

1.3 手術方式

22例均為子宮次全切除，無子宮全切病例。2例子宮切口感染病例手術均于原橫切口下方，切凈感染壞死組織至健康組織下方1.5～2.0 cm處。1例子宮右側破裂向下延伸至右側宮頸，行宮頸逆行向上修補后仍行子宮次全切除。胎盤早剝3例中，2例合并凝血功能障礙，行子宮次全切除后陰道仍有少量出血，行陰道紗塊填塞壓迫，24 h后取出，出血停止。

2 結 果

2.1 不同分娩方式子宮切除

22例子宮切除中，剖宮產術后子宮切除17例（其中7例有剖宮產術史），占77.3%；陰道分娩5例，占22.7%。剖宮產子宮切除率明顯高于陰道分娩。

2.2 子宮切除前的保守治療措施

按摩子宮，加強宮縮，使用二線宮縮藥物及地塞米松、鈣劑、止血劑，縫扎子宮出血面，子宮加壓縫合，結扎子宮動脈上行支，宮腔紗條填塞，加速輸液，輸血等。

2.3 子宮切除原因

見表1。

表1 子宮切除原因

2.4 失血量

500～2500 mL有4例，2500～3500 mL有12例，＞3500 mL有6例，失血性休克9例。

2.5 母嬰結局

22例產婦搶救成功，無死亡病例。圍生兒23例（雙胎1例），成活18例，占78.3%；宮內死胎3例，出生后搶救無效死亡2例，圍生兒病死率21.7%。

3 討 論

3.1 產科子宮切除危險因素及預防

我院10年分娩總數10759例，子宮切除22例，發生率0.20%。陰道分娩子宮切除率0.07%，剖宮產子宮切除率0.46%。本院子宮切除22例中，陰道分娩子宮切除5例，占22.7%，剖宮產子宮切除17例，占77.3%。兩項均顯示剖宮產明顯高于陰道分娩。胎盤因素是子宮切除主要危險因素，共12例，占54.5%，高于近年國內報道的44.1%[1]，可能與胎盤早剝占的比例較大有關。胎盤因素導致子宮切除率增加主要是因為反復多次宮腔操作史（人工流產、藥物流產、清宮），造成子宮內膜損傷，脫膜發育不良，再次妊娠時導致胎盤附著異常，胎兒娩出后胎盤剝離不完全且剝離面血竇開放，發生嚴重產后出血；做好計劃生育工作，嚴格避孕，減少流產次數，可降低前置胎盤，胎盤粘連、胎盤植入的發生。剖宮產是解決難產和某些高危妊娠的有效方法，近年來，由于種種原因，剖宮產率升高，伴隨而來的前置胎盤、胎盤植入的發生率增加，使子宮切除率增高。本院瘢痕子宮剖宮產子宮切除7例，7例中合并前置胎盤3例，胎盤粘連、植入2例，合并宮縮乏力5例，第三次剖宮產子宮破裂胎死宮內1例。因此，嚴格掌握剖宮產指征，避免無指征剖宮產，可以有效降低剖宮產子宮切除。其次宮縮乏力子宮切除6例，占比例較高，滯產、難產、多產、多胎、羊水過多，妊娠合并高血壓疾病是宮縮乏力的主要原因。我縣山區多，醫療衛生條件相對落后，家庭分娩時有發生，使滯產、難產、胎盤早剝得不到及時診治，因此宮縮乏力導致的子宮切除仍占較高比例，為27.3%。胎盤早剝4例中因得不到及時診治，入院時子宮卒中胎死宮內2例。做好圍生保健，及時發現妊娠期高血壓疾病，積極治療妊娠并發癥，減少胎盤早剝的發生。子宮切口感染2例，其中1例因滯產在衛生院剖宮取胎，取胎困難行⊥形切口，術后反復高熱，腹痛，切口感染裂開，于剖宮取胎術后8天轉入我院行子宮切除；另1例瘢痕子宮剖宮取胎，術中出血多，組織殘留，術后反復發熱，陰道出血，保守治療無效于剖宮產術后21 d行子宮次全切除。子宮破裂中的1例，在使用縮宮素加強宮縮加腹壓分娩后，發現子宮完全性破裂，術中行次全切除。22例中初產婦8例，經產婦14例。應重視經產婦分娩，提高住院分娩率，嚴密觀察產程，及時處理難產，對有感染因素的病例預防性運用抗生素，積極糾正貧血，掌握縮宮素使用指征，防止濫用縮宮素。產科出血是多因素導致的，各種因素之間相互影響，對有高危出血因素的產婦，積極采取綜合預防措施，及早發現，及時處理，是搶救產后出血，降低子宮切除的關鍵。

3.2 子宮切除的時機選擇

基層醫院由于處理產科出血保守技術應用的局限性，保守技術力量相對薄弱，搶救物品、血液不完備，使子宮切除成為挽救產婦生命的最后唯一途徑，應適當放寬子宮切除的指征[2，3]。當保守治療無效時，果斷決策切除子宮，以防止切除過晚導致的彌散性血管內凝血，多器官功能障礙等并發癥，甚至死亡。我院22例子宮切除病例全部搶救成功，是手術時機選擇及時的結果。

3.3 子宮切除術式選擇

子宮次全切除術在操作時相對簡單、快捷，對處于急性失血狀態耐受力極低的大出血產婦，可縮短手術時間，降低手術風險，不論在技術要求上還是在搶救產婦生命的及時性方面都有它的優勢。其次，子宮次全切除術保留了宮頸，宮頸斷端比行子宮全切的陰道斷端創面小，利于縫合，利于愈合，還可減少感染。保留宮頸，保持了陰道的完整性，對年輕婦女的生理、心理都取到良好、積極的作用。22例中，2例剖宮產后子宮切口感染，2例胎盤早剝合并凝血功能障礙及1例子宮破裂裂傷至宮頸，均行子宮次全切除術，因無胎盤植入過低及羊水栓塞病例，所以無子宮全切病例，對子宮次全切除的患者需要隨訪，以防宮頸病變。

綜上所述，胎盤因素是產科急癥子宮切除的主要原因，做好計劃生育工作，加強避孕意識，減少妊娠次數，可減少胎盤因素導致的子宮切除。嚴格掌握剖宮產指征，避免無指征剖宮產，降低剖宮產率，可有效降低剖宮產導致的子宮切除[4]。產科急癥子宮切除是搶救產科大出血，挽救產婦生命的一項重要措施，子宮次切是產科急癥子宮切除的主要方式。

[1] 劉鋒鋒,漆洪波.圍生期子宮切除70例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2012,28(8):674-677.

[2] 賀晶,徐冬.急癥子宮切除術在產后出血中的應用及評估[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(2):111-114.

[3] 何紹明,王曉.33例孕產婦圍生期子宮切除的臨床分析[J].中國計劃生育學雜志,2010(8):493-494.

[4] Spiliopoulos M,Kareti A,Jain NJ,et al.Risk of peripartum hysterectomy by mode of delivery and prior obstetric history: data from a population-based study[J].Arch Gynecol Obstet,2011, 283(6):1261-1268.

R713.4+2

：B

：1671-8194（2014）06-0170-02