卵巢腫瘤的CT診斷及診斷價值

金 鑫* 朱 娟

（北京市石景山醫院醫學影像中心，北京 100043）

卵巢腫瘤的CT診斷及診斷價值

金 鑫* 朱 娟

（北京市石景山醫院醫學影像中心，北京 100043）

目的 評價CT檢查在卵巢腫瘤的診斷、分期及治療方面的應用價值。方法 收集2010年4月至2013年5月期間經手術病理證實的卵巢腫瘤患者22例，年齡16～75歲，平均43.5歲。術前行CT平掃＋增強檢查，回顧性分析其CT影像特征。結果 各種類型的卵巢腫瘤CT表現有其特征，典型病例CT可直接定性診斷。良、惡性腫瘤的診斷CT準確率分別為86.9%、80.4%。CT檢查有助于指導卵巢腫瘤的臨床分期及治療。結論 CT在卵巢惡性腫瘤的診斷、分期、治療方案制定等方面已得到廣泛應用，已成為臨床診斷盆腔疾病不可或缺的檢查手段。

卵巢腫瘤；CT；病理；分期

卵巢腫瘤是女性生殖系統的常見腫瘤，根據組織學類型可分為良、惡性，其中惡性腫瘤居生殖系統惡性腫瘤的第三位[1]，嚴重威脅女性健康，近年來卵巢惡性腫瘤發病率呈上升趨勢，且多數患者就診時已發生轉移，故病死率為婦科腫瘤之首[2]。臨床上關于這方面的文獻報道不少，隨著多排螺旋CT的發展，其在卵巢腫瘤診斷中的作用越來越引起人們的關注，可為腫瘤定位、定性、病變范圍及腫瘤分期提供更多信息[3]。筆者收集2010年4月至2013年5月經手術及病理證實的卵巢腫瘤22例，分析其CT影像特點，進行客觀評價，進一步提高對該病的定性診斷準確率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

卵巢腫瘤患者22例，年齡16～75歲，平均43.5歲。大多數有下腹脹痛和月經異常史，6例為絕經期婦女。體格檢查可捫及下腹部包塊。手術病理結果：良性腫瘤9例，其中卵巢囊腫4例；畸胎瘤2例，均為雙側；黏液性囊腺瘤1例，為雙側，同時合并直腸間質瘤；卵泡膜細胞瘤2例。交界性囊腺瘤2例，1例合并子宮肌瘤。原發惡性腫瘤7例，漿液性囊腺癌5例，其中1例雙側；卵巢內胚竇瘤1例；卵巢顆粒細胞瘤1例。卵巢轉移癌4例，來源于胃癌3例，來源于乙狀結腸癌1例。

1.2 檢查方法

CT檢查用GE64排螺旋CT掃描機。檢查前在婦科門診行陰道塞紗，掃描當日上午空腹、憋尿，掃描前1 h及30 min分兩次口服1%泛影葡胺1000 mL。掃描取仰臥位，范圍從兩側肋弓連線至恥骨聯合下緣，病灶過大者可根據需要擴大掃描范圍，至將全部病灶包括在掃描范圍內，或補充掃描。層厚2 mm，層距1 mm，pitch為0.75和1。先平掃后增強，經橈靜脈注射碘海醇80 mL，流率2.5～3.0 mL/s，動脈期延遲20 s，靜脈期延遲60 s，行雙期掃描。在工作站上進行冠狀面、矢狀面重建（MPR），必要時行曲面重建。

2 結 果

2.1 卵巢良性腫瘤的CT表現

本組良性腫瘤9例，CT診斷準確率為86.9%。

卵巢囊腫4例，CT表現為附件區類圓形薄壁水樣密度腫塊，邊界光滑，內密度均勻一致，無壁結節，腫塊與周圍結構脂肪界面清晰。增強掃描，囊壁無強化或輕度強化，無壁結節（圖1a，b）。本組4例均為單側病灶，以單囊為主，1例略有分房，形態可不規則，術前均診斷明確。

卵巢良性畸胎瘤2例，包括以囊變為主的皮樣囊腫，CT表現為子宮旁囊實性腫塊或全囊性腫塊，邊界清楚，囊壁較厚，可見粗大的斑塊狀鈣化灶，內見脂肪密度，可見脂肪液面征，或不規則軟組織密度腫塊影。增強掃描病灶囊壁及實質部分呈輕-中度強化，CT值增加約10 Hu（圖2a，b）。本組2例畸胎瘤均發于雙側，1例合并有大量腹水。

黏液性囊腺瘤1例，CT表現為以囊性為主，呈多房狀，囊壁厚薄均勻，分隔細，與周圍結構分界清楚。囊壁上附著大小不一、軟組織密度的壁結節，但直徑一般＜2 cm。增強掃描，囊壁、壁結節出現均勻的中度強化，CT值增加＞10 Hu（圖3）。交界性囊腺瘤2例，均位于左側卵巢，CT表現與黏液性囊腺瘤相似，但囊壁厚薄不均，壁結節較大，較大者大小約5 m×7 cm×10 cm，強化明顯，邊緣光滑，病變與周圍結構分界清楚（圖4）。

卵泡膜細胞瘤2例，病灶見于單側附件區，大小中等，密度不均，以實性為主，其中可見囊變區，邊界大多清楚，強化后實質部分呈中度至明顯強化。同時可見子宮內膜增厚、宮腔積液（圖5）。本組病灶平均大小約5 cm×5 cm×6 cm，其中1例合并對側卵巢漿液性囊腺瘤，1例合并子宮肌瘤。

2.2 卵巢惡性腫瘤的CT表現

本組卵巢惡性腫瘤7例，CT診斷準確率為80.4%。

卵巢囊腺癌5例，均為漿液性。1例CT表現為多囊性病變為主，形態不規則，壁厚或局部增厚，與周圍組織分界不清；2例CT表現以單囊性病變為主，囊壁有大小不等壁結節，合并大量腹水，1例發現肺部轉移；2例為囊實性病變，以實性為主，形態不規則，呈分葉狀，與周圍組織分界不清，并同時發現肝轉移。3例囊壁見斑點狀鈣化。增強掃描，囊壁、壁結節及腫瘤實質部分均有不同程度強化（圖6）。2例術后3個月內復發。

卵巢內胚竇瘤1例，CT表現為附件區邊界不清的囊實性包塊，以實性為主，內有不規則壞死囊變區。增強掃描，實性部分及囊壁明顯強化，CT值增加＞20 Hu。腫瘤與子宮、直腸周圍的脂肪間隙消失，子宮、直腸漿膜層、肌層模糊，提示腫瘤侵犯（圖7）。

卵巢顆粒細胞瘤1例，CT表現為附件區囊實性包塊，邊界不清，密度不均，與子宮闊韌帶粘連，大網膜明顯增厚，表面凹凸不平，腹腔內大量積液，提示有腹腔種植轉移。增強掃描，病灶明顯強化（圖8）。

卵巢轉移瘤4例，CT表現為，雙側附件區多發囊實性病灶，邊界不清，密度不均，大小4～6 cm，同時可見腹膜、大網膜、腸系膜增厚，腹腔積液，腹主動脈旁淋巴結增大，臨床提示胃腸道原發灶（圖9）。

3 討 論

3.1 CT診斷卵巢腫瘤的價值

一般來說，良性卵巢腫瘤CT表現有以下特點：①為宮旁的圓形、類圓形、囊性包塊，囊壁薄而光滑，與周圍組織分界清楚，無分隔或分隔少、纖細，囊壁、分隔厚度＜3 mm為良性可能性大。②無壁結節，或壁結節少、小，壁結節＜2 cm為良性可能性大。③無強化或僅囊壁有輕微強化。④無腹水。⑤合并鈣化、脂肪密度較常見。惡性腫瘤的CT表現為：瘤體較大（＞5 cm），多呈囊實性，囊壁厚，囊內分隔厚度＞3 mm；囊內見不規則結節狀或菜花狀軟組織塊，腫瘤實質部分多有壞死；增強掃描囊壁、壁結節及實質部分呈明顯不均勻強化。若同時發現腫瘤浸潤周圍臟器、盆腔壁，有腹腔、腸系膜、大網膜的種植、腹水、淋巴結腫大等征像均可進一步確定腫瘤的性質。卵巢轉移性腫瘤臨床往往有原發灶病史，不難診斷。

本組病例分析發現卵巢腫瘤位置往往與子宮關系密切，主要位于宮旁或子宮上、后方，呈包繞狀，其中囊腺瘤/癌的瘤體下部常伸入子宮和直腸之間，此征像未見于其他組織來源的腫瘤，有一定的特異性。本組所見大多數卵巢良惡性腫瘤，瘤體均較大，形態不規則，尤其以囊腺瘤、囊腺癌突出，大多超過10 cm以上。腫瘤組織CT上可分為囊性、多房囊實性和實性3類。國外有文獻報道卵巢腫瘤完全囊性者可診斷為良性，若具有囊壁、間隔增厚、囊內乳頭狀突起或實質性成分等4個條件中1～2條診斷為惡性的可能性較大。徐慶云等[4]認為囊實性腫瘤中的“實變為主”和“強化不均”這2個特征可作惡性征像。組織學上卵巢囊腺瘤、囊腺癌可分為漿液性與黏液性，但影像上無特異征像，鑒別困難。有文獻報道前者房大分隔細少而多見，后者房小分隔粗大多見，與本組所見相符。卵巢腫瘤大多數有完整包膜，因此影像表現邊界清楚，部分包膜不完整或浸潤周圍組織者表現為邊界不清，腫瘤與子宮、直腸脂肪間隙模糊、消失，闊韌帶增厚、固定，但本組中未見有侵犯膀胱者，可考慮為卵巢腫瘤的一個特點。良性腫瘤輪廓較規則，囊壁厚薄一致，惡性腫瘤輪廓呈欠規則的類圓形或分葉狀，此可作為定性診斷的依據。惡性腫瘤可合并有輸尿管擴張、腎積水、腹膜增厚、腹水、或遠處轉移的征像，可作為判斷良惡性的標準。有文獻認為，在腹水及轉移方面，各種類型的卵巢惡性腫瘤沒有區別[5]。增強掃描，良惡性腫瘤的強化程度及CT值的改變無明顯差異，但可更清晰的顯示腫瘤的邊界、范圍，與周圍組織、盆腔內結構的關系，有助于確定腫瘤的良、惡性及臨床分期。

在實際診斷中，熟悉卵巢腫瘤的組織學特性、生長規律、臨床表現及影像學特征，才可到達定性診斷的要求，反之，則易發生誤診。本組4例誤診，將1例直腸間質瘤、1例子宮肌瘤誤診為卵巢腫瘤，前者CT表現為類圓形、實質性腫塊，位于宮頸與直腸之間，與子宮分界清楚，而與直腸關系密切；后者1表現為類圓形、實質性腫塊，邊界清楚，位于宮旁，與子宮分界清楚。將1例卵巢顆粒細胞瘤和1例卵泡膜細胞瘤判診斷為囊腺癌?；仡櫺苑治稣`診原因，前2例為定位不準，后2例為定性不準。根據周康榮報道，子宮漿膜下肌瘤CT表現為子宮向外突出實質性腫塊，帶蒂肌瘤的某些切面顯示腫塊完全與子宮分離，類似卵巢腫瘤[6]。但有文獻介紹子宮漿膜下肌瘤不管其位置如何，必定有層面與子宮相連，并且無論腫瘤多大，其與周圍臟器的脂肪間隙必定存在，子宮肌瘤增強后均勻強化亦是鑒別的要點之一[7]。直腸間質瘤位置較低，位于宮頸與直腸之間，形態較規則、邊界清楚，實性成分較多，密度均勻，囊變少，與直腸關系密切，無向上生長的趨勢，強化較卵巢腫瘤明顯，臨床無月經異常癥狀，注意觀察其影像特征并結合臨床表現一般可避免誤診。卵巢顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞瘤大多以實性為主，瘤體巨大，可發生囊變。由于這兩類腫瘤可以分泌雌激素，患者可出現雌激素增多的相關癥狀，因此若患者為老年婦女，絕經后出現陰道出血，陰道及子宮不萎縮的癥狀，結合影像應考慮這類腫瘤存在的可能。雖然卵泡膜細胞瘤與顆粒細胞瘤臨床表現相似，但前者發病率較低[與顆粒細胞瘤比為1∶(4～5）]，一般為良性，預后好，術后復發少，后者為低度惡性腫瘤，術后復發率高，影像學檢查有助于鑒別，但確診仍依賴病理檢查。

綜上所述，CT掃描可直接顯示卵巢腫瘤的位置、大小、形態、邊緣、密度及與周圍結構的關系，對大部分良、惡性腫瘤可做出定性診斷，典型病例可直接診斷其組織學類型。惡性腫瘤可顯示其周圍浸潤程度，有輸尿管壓迫、腎積水，有無盆腔、腹腔種植、肝肺遠處轉移等，為術前診斷、分期，選擇手術方式、療效判定及術后隨訪等提供可靠的依據。

3.2 CT與MRI比較

由于CT是橫斷面圖像，成像參數為X線吸收系數即CT值，有些CT值相近的軟組織結構由于缺乏對比而分辨不清，體現在判斷盆腔腫瘤來源方面，有時不能區分腫瘤是來自子宮、直腸漿膜層或是卵巢、或是后腹腔，不能區分單純囊腫或子宮內膜異位囊腫。MRI軟組織對比度好、空間分辨率高，可多方位成像，能準確的顯示卵巢腫瘤的部位、內部成分，顯示囊壁、囊內分隔、壁結節、實質性成分等較CT清晰，判斷有無盆腔侵犯、腹腔、腸系膜、大網膜種植、腹水、淋巴結腫大等征像較CT敏感；判斷脂肪、出血成分更是優越于CT。但由于MRI對鈣化灶無法顯示，在畸胎瘤、囊腺瘤的定性診斷方面不如CT。本組1例卵巢囊腺癌MRI檢查發現CT漏診的子宮肌瘤，1例卵巢畸胎瘤CT診斷為單側，MRI診斷為雙側，結果MRI與手術所見相符。韓東明等[8]認為CT與MRI對卵巢腫瘤的診斷具有重要價值，MRI對卵巢腫瘤的檢出及定性診斷價值優于CT。國外文獻報道CT對卵巢腫瘤的檢出率為97.2%，準確率為66.66%～88.88%；MRI檢出良惡性卵巢腫瘤的敏感性、特異性及準確率分別為78%～91%，90%～93%，83%～100%[9]。

3.3 CT對卵巢惡性腫瘤的分期及手術的指導意義

圖1 卵巢囊腫 a.冠狀面重建；b.橫斷面附件區類圓形薄壁水樣密度腫塊，邊界光滑，與周圍結構脂肪界面清晰。增強掃描，囊壁無強化，無壁結節

圖2 卵巢良性畸胎瘤 a.橫斷面；b.矢狀面重建盆腔內混雜密度的占位性病變，邊界清楚，內見脂肪成分（四角星）及粗大的塊狀鈣化灶（箭）。增強掃描病灶實性部分明顯強化

圖3 卵巢黏液性囊腺瘤 a.橫斷面；b.矢狀面重建 盆腔以囊性為主的巨大囊實性占位，邊界清楚，囊壁較厚，內見多條線樣分隔（細箭）及一個類圓形鈣化灶（粗箭）。增強掃描可見病灶囊壁及分隔強化

圖4 交界性囊腺瘤 a.冠狀面重建；b.矢狀面重建 盆腔內囊實性占位，囊壁上見大小不一、軟組織密度的結節影（箭），增強掃描，囊壁及結節明顯強化，CT值增加＞20 HU

圖5 卵泡膜細胞瘤 a.橫斷面；b.矢狀面重建盆腔內巨大囊實性占位病變，密度不均，其中可見多個囊變區（四角星），大部分邊界清楚，強化后實質部分呈中度至明顯強化

圖6 卵巢囊腺癌 a.橫斷面；b.矢狀面重建 盆腔內巨大實性占位性病變，形態不規則，呈分葉狀，內密度不均，增強掃描，病灶實質部分明顯不均勻強化，其中可見大量被包裹的盆腔血管（箭）

圖7 卵巢內胚竇瘤 a.橫斷面；b.矢狀面重建 盆腔內實性占位性病變，邊界欠清，內密度不均。病灶與子宮、直腸周圍的脂肪間隙消失（箭）。增強掃描，實性部分明顯強化，CT值增加＞20 HU

圖8 卵巢顆粒細胞瘤 a.冠狀面重建；b.矢狀面重建 盆腔內巨大囊實性占位性病變，邊界不清，密度不均，增強掃描實質部分明顯強化，病灶周圍脂肪間隙消失（箭）

圖9 直腸癌卵巢轉移瘤 a.橫斷面；b.冠狀面重建 盆腔內多發囊實性占位性病變（箭），位于雙側附件區，邊界不清，密度不均，增強掃描病灶實質部分明顯強化。腹腔內見大量積液，同時發現直腸壁增厚（四角星）

由于卵巢腫瘤的分期于其治療方案的制定及預后關系密切，因此術前的正確分期非常重要，雖然根據臨床的FIGO標準，僅憑CT表現無法對腫瘤進行詳細的分期，但CT檢查在治療前可作為指導臨床分期有效的依據。臨床上廣泛應用的FIGO標準（1985年由國際婦科和產科聯盟制定），是基于臨床檢查和手術探查結果，結合腹腔可疑病灶、腹腔積液或沖洗液的病理結果制定。以此為基礎，許多學者在CT分期上進行研究。早期國外研究認為CT上出現腹水和盆腔浸潤是2期的重要提示征像；腹膜種植轉移、肝表面轉移、腹膜后和腹股溝淋巴結轉移提示為3期；肝實質轉移和胸膜受累為4期征像[10]。據Forstner等[11]報道，CT對卵巢惡性腫瘤的分期準確度為77%，其中11.5%的患者由于將良性增大的淋巴結誤認為惡性而使分期偏高，另有11.5%的患者由于未發現盆腔、腹腔和大網膜的種植病灶而使分期偏低。Kurtz等[12]研究也認為，CT在區分晚期（FIGO3期及3其以上）和非晚期腫瘤的準確率為91%，但CT有無法發現腹腔轉移征像而使分期偏低的趨勢。

在腫瘤的治療方面，幾乎所有對腫瘤惡性晚期治療的研究都證明，進行化療前殘余腫瘤的最大直徑是與預后相關的重要因素。如果外科術后腫瘤殘余灶最大直徑≤2 cm，即被稱為滿意的外科手術。但大部分的晚期卵巢惡性腫瘤的患者手術難以達到滿意的效果，這些患者需在術前進行化療，待病灶縮小后再行手術。CT檢查可幫助臨床判斷是否應該行術前化療。Forstner等指出，如果腸系膜根部、小網膜、肝門、胃脾韌帶、膈面和肝臟頂部的腫瘤直徑＞2 cm，腹腔干水平和以上水平淋巴結＞1.0 cm，以及骶前腹膜外結構受侵，提示腫瘤難以切除，應先行放療。Bristow等[13]最新的研究中報道，卵巢惡性腫瘤CT征像中腹膜增厚、腹膜種植、腸系膜受累、腎上方腹主動脈旁淋巴結增大（≥1.0 cm）、腫瘤盆側受累和或輸尿管積液等征像與手術效果是否滿意最為相關。當上述任一個指標陽性是，他們將預測值定為2，累計加分，如果總分≥4，即認為不能施行滿意的外科手術，其敏感度為100%，特異度為85%，準確度為92.7%。同時，以預測值為4做標準時，不必要的手術探查率為0，而錯誤的為探查率僅15%。如果想降低未探查的錯誤率，可以將標準提高。目前，CT分期被視為卵巢惡性腫瘤分期的最佳選擇，與腹部超聲和MRI比較，對腹腔轉移征像CT較超聲更敏感，應用較MRI更普及，且CT掃描時間短，放射專家對CT征像更為熟悉，CT對囊腺癌原發和轉移灶中的鈣化敏感也是MRI難以比擬的?？傊?，CT在卵巢惡性腫瘤的診斷、分期、治療方案制定等方面已得到廣泛應用，已成為臨床診斷盆腔疾病不可或缺的檢查手段。

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Computed Tomography Diagnosis and Diagnosis Value in Ovarian Neoplasms

JIN Xin, ZHU Juan
(CT & MRI Imaging Center, Beijing Shijingshan Hospital, Beijing 100043, China)

Objective To assess the value of computed tomography(CT) in diagnosis, staging and mamagment in ovarian neoplasms. Method 22 cases of female patients with ovarian neoplasms admitted in our hospital from April 2010 to May 2013 which rusults were confirmed by operation and pathology were collected. Age from 16-75 years, mean age 43.5 years. 22 cases were all underwent CT scan with contrast enhancement, the CT finding were analysed retrospectively. Results Every type of ovarian neoplasms had its characteristic CT apparence, some of them were so typical that we could make a positive diagnose immediately. The accurate rate of CT diagnosis in benign tumors and malignant tumors were 86.9%、80.4% respectively. In addition, CT might be helpful in clinic staging and treatment plan for ovarian neoplasms. Conclusions Since CT has been uesd widly in ovarian tumor’s diagnosis, staging and management, it has become an optimal, indispensable method in diagnosis of ovarian diseases.

Computed Tomography; Ovarian Tumor; Pathology; Staging

R737.31

：B

：1671-8194（2014）06-0033-04

*通訊作者:E-mail: 68071573@qq.com