右腋下小切口心臟不停跳手術治療室間隔缺損的效果

梁春榮 李春華

（廣東省江門市五邑中醫院心胸外科，廣東 江門529000）

右腋下小切口心臟不停跳手術治療室間隔缺損的效果

梁春榮 李春華

（廣東省江門市五邑中醫院心胸外科，廣東 江門529000）

目的 探討右腋下小切口心臟不停跳手術治療室間隔缺損的效果。方法 選擇室間隔缺損患者40例按入院順序隨機分為治療組與對照組各20例，兩組均常規建立體外循環，對照組采用心臟停跳手術治療，治療組采用右腋下小切口心臟不停跳手術治療。結果 所有患者都成功完成手術，治療組患者術后無死亡，均痊愈出院；對照組患者術后有1例患者死亡，余均痊愈出院。治療組術后患者低心排綜合征及心動過速的發生率明顯少于對照組（P＜0.05），兩組的死亡、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭與多器官功能衰竭發生率對比無統計學差異（P＞0.05）。結論 右腋下小切口心臟不停跳手術治療室間隔缺損能有效減少術后并發癥發生，提高術后安全性，值得推廣應用。

右腋下小切口；心臟不停跳；室間隔缺損

先天性心臟病是臨床上比較常見的疾病，其中室間隔缺損、房間隔缺損最為常見。先天性心臟病患者都必須采用手術治療[1,2]。目前臨床應用最廣泛的為傳統的低溫體外循環心臟停跳下心內直視手術，它采用的是全身中低溫、心臟局部深低溫、升主動脈鉗夾、主動脈根部灌注冷晶體停搏液法，但是術中術后并發癥多且嚴重，病死率高[3,4]。右腋下小切口心臟不停跳手術在減少心肌損傷，保證有效準確地矯正心內畸形，簡化操作步驟，降低合并癥等方面有其獨特的優點。本文具體探討了我院采用右腋下小切口心臟不停跳手術治療室間隔缺損的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2008年6月至2012年6月我院收治的室間隔缺損患者40例，按照入院先后順序隨機分為治療組和對照組，各20例。全組病例均為病史典型、體征符合并經超聲心動圖、心電圖和胸部正側位X線等明確診斷的先心病室間隔缺損患者，均無手術禁忌證。治療組20例中男8例，女12例；年齡最小3歲，最大16歲，平均年齡（5.9±1.2）歲；室間隔缺損直徑平均（1.2±0.5）cm。對照組20例中男10例，女10例；年齡最小3歲，最大15歲，平均年齡（6.0±1.9）歲；室間隔缺損直徑平均（1.1±0.6）cm。兩組上述資料對比無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

常規建立體外循環，對照組采用停跳手術治療，中度低溫，鼻咽溫度維持在28～30 ℃，阻斷上下腔靜脈和主動脈，右肺動脈根部置左心引流。升主動脈根部灌注冷晶體心臟停博液，在心包腔內放置冰屑維持局部低溫，主動脈阻斷25～50 min。

治療組采用右腋下小切口心臟不停跳手術治療，常規建立體外循環，不阻升主動脈，不用心臟停博液。預置升主動脈根部冷停跳灌注針備用。竇性心律心臟不停跳，心率40～80次/分，鼻咽溫度維持在（33±1） ℃。室缺患者視情況右上肺靜脈置左心引流。右心吸引管置于冠狀靜脈竇或主肺動脈，以保持術野無積血。手術過程中心臟切口處于最高位，保持頭低位，避免過度牽拉主動脈瓣環。全組在修補、縫閉缺損最后1～2針，停左心吸引膨肺，依次排出左室左房內殘余氣體。術中注意調整右心引流速度以減少血細胞破壞。

1.3 觀察指標

觀察兩組的手術效果與并發癥發生情況，主要包括低心排綜合征、心動過速、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭、多器官功能衰竭乃至死亡等。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，結果中的手術效果與并發癥發生情況對比采用卡方分析，以P＜0.05為差別有統計學意義。

2 結 果

所有患者都成功完成手術，治療組患者術后無死亡，均痊愈出院；對照組患者術后有1例患者死亡，余均痊愈出院。治療組術后患者低心排綜合征及心動過速的發生率明顯少于對照組（P＜0.05），兩組的死亡、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭與多器官功能衰竭發生率對比無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術效果與并發癥發生情況對比（n）

3 討 論

隨心臟外科開展，心肌保護在不斷的變遷和發展。由于心肌不可避免缺血、缺氧和再灌注損傷，以及低溫所致全身生理紊亂，故心肌保護效果欠佳。當前應用的主要方法為心肺轉流過程中不降溫，維持中心溫度在35～37 ℃以充氧溫血心停跳液持續灌注維持心臟停跳。盡管常溫心臟停跳直視手術具有很多優點，但仍不能避免心臟停跳及復跳過程中再灌注損傷及復跳所造成的電擊所致的心肌損害。

低溫心臟不停跳心內直視手術即僅阻斷上下腔靜脈，維持鼻咽溫度在（33±1） ℃，整個心內手術期間，不阻斷主動脈。心肌可得到持續的氧合血液和營養物質供應，避免了心肌的無氧代謝，減輕了代謝性酸中毒，其的高能磷酸鹽貯備得到保護[5,6]。據報道，淺低溫不停跳法在室間隔缺損和房間隔缺損畸形矯正的應用中，心肌ATP含量測定顯示手術結束時ATP含量接近正常水平，表明術中心肌處于有氧代謝狀態，能量消耗與能量儲存動態平衡，與常規方法有顯著的差別。接近生理狀態的有氧代謝和酸堿平衡能有效的維持心肌組織內環境和細胞膜穩定性，且溫血攜帶和運輸氧能緩沖pH值，提供適當的滲透壓和代謝底物的功能最佳狀態[7]。

而右腋下小切口心臟不停跳是20世紀90年代初迅速發展，并不斷完善起來的一種全新的手術方式。由于冠狀血管持續灌流，避免了傳統低溫、停跳心內直視手術所帶來的高鉀、低溫、缺氧、停搏、除顫以及再灌注損傷所帶來的不利影響，有效地維持了心肌組織的內環境穩定，保持了較接近生理狀態的有氧代謝、酸堿平衡和水電平衡[8]。盡管心臟不停跳的耗氧大于心臟停搏狀態，但研究表明，心臟空跳時需氧量減少50%～70%，而心肌組織供血量較平時高43%，但仍能滿足心肌接近生理狀態的有氧代謝。與常溫體外循環相比又降低了組織的氧耗，有利于保護非生理灌注狀態下的重要器官組織[9]。右腋下小切口心臟不停跳手術能減少手術當中心肌的損傷，是最有效的心肌保護，有利于患者恢復；同時切口小，達到美容目的。有學者進行的研究表明，不停跳組和停跳組相比，不停跳組CPB時間短，術后LDH、AST活性較低，而SOD（超氧化物歧化酶）高于停跳組，術中取心肌進行顯微觀察表明線粒體腫脹較輕；不停跳可減少低溫造成的不良影響，可以避免心臟復蘇時心臟按摩及電除顫引起的機械性損傷，節省心臟停搏和復蘇的轉流時間，縮短體外循環和手術時間，更有利于心肌保護[2]。本文所有患者都成功完成手術，治療組患者術后無死亡，均痊愈出院；對照組患者術后有1例患者死亡，余均痊愈出院。治療組術后患者低心排綜合征及心動過速的發生率明顯少于對照組（P＜0.05），兩組的死亡、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭與多器官功能衰竭發生率對比無統計學差異（P＞0.05）。

總之，右腋下小切口心臟不停跳手術治療室間隔缺損能有效減少術后并發癥發生，提高術后安全性，值得推廣應用。

[1] 張茂合.心肌頓抑[J].小國胸心血管外科臨床雜志,2008,1(2):56-58.

[2] 陳林,肖穎彬,王雪鋒,等.先心病心臟不停跳下心內直視手術(附555例報告)[J].心肺血管雜志,2011,20(1):16-17.

[3] 林輝,何巍,彭青云,等.心臟不停跳心內直視手術的研究[J].中國胸心血管外科雜志,2011,17(3):130-131.

[4] 肖禮祖.體外循環心肌保護的研究近況[J].心血管病進展,2012,10(3):178-180.

[5] Stephensen SS,Sigffsson G,Eiriksson H,et al.Congenital heart defects in Iceland 2000-2009[J].Laeknabladid,2012,88(4):281-287.

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[7] 甄文俊,吳良洪,馬玉健,等.常溫心臟手術的體外循環技術和心肌保護方法[J].中華外科雜志,2008,31(6):358-359.

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[9] 韋世鋒,鄭陳光,付乾昌,等.常溫心臟不停跳心內直視手術300例[J].中圍胸心外科臨床雜志,2007,4(3):159-160.

The Effect of Right Axillary Incision Beating Heart Surgical Treatment of Congenital Heart Disease

LIANG Chun-rong, LI Chun-hua
(Department of Cardiothoracic Surgery, Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital, Jiangmen 529000, China)

Objective To explore the right axillary incision beating heart surgical treatment of congenital heart disease. Methods 40 cases of congenital heart disease in adult patients(atrial septal defect and ventricular septal defect), depending on the treatment is divided into treatment group and control group 20 cases, the conventional establishment of cardiopulmonary bypass, control group arrest surgical treatment, the treatment group right axillary incision beating heart surgery. Results All patients completed the surgery, observation, treatment group, low cardiac output syndrome, the incidence of tachycardia was significantly less than the control group(P ＜0.05)the groups death, respiratory failure, renal failure and multiple organ failure incidence of contrast was no significant difference(P＞0.05). Conclusion Right axillary incision beating heart of congenital heart surgical treatment can effectively reduce mortality and improve postoperative safety and reduce complications, should be widely applied.

Right axillary incision; Beating heart; Congenital heart disease

R541

：B

：1671-8194（2014）06-0015-02