協同護理模式對慢阻肺患者自我護理能力及預后的影響

黃炎輝 蔡莉莉 馮琴梅

(廣東省湛江中心人民醫院老年病科，廣東 湛江 524037)

協同護理模式對慢阻肺患者自我護理能力及預后的影響

黃炎輝 蔡莉莉 馮琴梅

(廣東省湛江中心人民醫院老年病科，廣東 湛江 524037)

目的 探討協同護理模式對慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者自我護理能力及預后的影響。方法 選擇2012年7月至2013年6月在我院老年病科住院的慢阻肺患者70例，分為對照組和實驗組各35例。對照組給予常規護理。實驗組實施協同護理模式。干預前后采用自我護理能力測定量表(ESCA)和肺功能檢測指標對兩組患者的自理能力和預后進行評估，并評價其效果。結果 干預前兩組患者自我護理能力評定和肺功能檢測指標比較無統計學意義（P＞0.05）；干預后實驗組患者的自我護理能力顯著高于對照組，肺功能檢測指標也顯著高于對照組，將結果進行t檢驗，差異具有非常顯著意義（P均＜0.01）。結論 實施協同護理模式能夠培養患者及家屬共同參與護理的能力，顯著提高慢阻肺患者的自我護理能力和改善肺功能，有利于促進患者的康復。

協同護理；慢阻肺；自我護理；肺功能；預后

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性進展為特征[1]。因肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動力和生活質量[2]，但在COPD患者的臨床治療中，往往只注重常規治療，卻忽視康復護理，使得這些患者的臨床效果達不到預期的目的[3]。協同護理模式（Collaborative Care Model，CCM)由Lott等根據Orem自理理論提出[4]。協同護理模式是在責任制護理基礎上，充分發揮患者自我護理的能力，鼓勵患者參與健康護理[4]。于2013年1月起我科對慢阻肺住院患者在整體護理的基礎上，實施協同護理模式，在護理康復中由責任護士、患者及家屬集體參與，旨在提高患者自我護理能力和治療效果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2012年7月1日至2013年6月31日在我科住院的慢阻肺患者70例為研究對象。所選病例均經肺功能檢查，吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70 %及FEV1＜80 %，符合COPD的診斷標準[2]。納入排除標準符合醫學倫理學的要求并取得研究對象的同意。年齡41～95歲，平均（70.32±2.48）歲，男48例，女22例。按單、雙住院卡號隨機分為實驗組和對照組，各35例，兩組年齡、性別、病情、職業、文化比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

采用等組實驗法設計，對照組患者給予常規護理治療，包括基礎護理、飲食護理、藥物治療、心理護理與出院指導等，出院后電話隨訪1～2次。對患者只實施口頭宣教，內容、時間和次數無具體要求，由責任護士執行。實驗組在整體護理的基礎上，采取協同護理模式。由醫師和責任護士根據CCM相關要求，根據個人不同情況制定針對性的訓練計劃，由責任護士、患者、家屬三方共同執行，出院后交給社區護士/陪護監督執行，每月電話隨訪或家訪1～2次。兩組觀察期均為3個月。

1.2.2 協同護理模式具體干預措施

①言語勸說：首先課題組人員在了解患者全身狀況、建立相互信賴關系的基礎上，針對患者及家屬不同文化程度，采用集中授課和個體床旁指導相結合的方式，向他們耐心解釋CCM的目的和方法，使其認識到參與護理及自我維護健康的意義，愿意接受護理新理念，以取得配合。②健康宣教：給患者及家屬講解有關疾病知識和協助日常自我護理的方法，提高患者對疾病的了解和協助日常護理的能力，使患者認識到此病可防可治，并促進自理。③行為訓練：根據患者的生活習慣、病情和治療的需要，幫助其建立良好的生活方式和接受訓練計劃，如戒煙酒、少接觸職業粉塵和化學物質等，指導有效咳嗽和練習呼吸操，訓練腹式呼吸、縮唇呼吸等，引導患者主動、積極配合，家屬督促執行。④合理飲食：指導患者飲食調理，以適量蛋白質、高脂肪、低碳水化合物飲食，補足能量、增強體質，家屬重視營養膳食[5]。⑤正確使用吸入裝置：教會患者使用氣霧劑和氧療方法，耐心示范、強化記憶，將吸入裝置、功能和步驟分解。對于年老的患者協調性差，口與手配合欠佳，要反復指導糾正，直到教會為止。⑥引導家屬參與：鼓勵患者家屬和朋友積極參與，發揮家庭及社會作用，關懷體貼患者，給患者情感支持。每月組織交流會，通知患者及家屬參加，邀請自我管理好的康復患者介紹成功經驗、相互討論，增強患者戰勝疾病的信心。⑦建立隨訪：患者出院期間給予家訪或電話隨訪，督促患者遵醫用藥、合理飲食、早睡早起、避免疲勞、堅持慢步、體健操等有氧運動，預防感染，家屬適當陪同、參與監督。

1.3 評價方法

1.3.1 自我護理能力評價

在入院時和干預3個月后分別對兩組患者采用自我護理能力自評量表(Self - Rated Abilites for Health Practices)，由Becker在1993年制定[6]。量表包括28個項目，4個維度(營養膳食、壓力處理、運動訓練、健康行為)，每個維度包括7個條目，采取Likert 5級評分，一點都不能為0、少量完成為1、完成一部分為2、大部分完成為3、完全勝任為4。得分范圍0～112分，得分越高說明自我護理能力越好。

1.3.2 肺功能測定

采用德國耶格公司生產的Master Screen Body型肺能儀對兩組患者分別行肺功能檢查，評價指標為最大肺活量（VCmax）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）以及第1秒用力呼氣容積/用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

1.4 統計學方法

所有資料均經SPSS17.0軟件處理，計量資料采用t檢驗，P＜0.01為差異具有顯著性意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后自我護理能力的比較

表1 干預前后兩組患者自我護理能力和各維度評分比較[（），分]

表1 干預前后兩組患者自我護理能力和各維度評分比較[（），分]

項目 干預前 t值 P值 干預后 t值 P值對照組 實驗組 對照組 實驗組例數 35 35 35 35自我護理能力總分 57.26±7.09 56.94±6.30 0.36 0.721 65.81±7.73 89.00±7.28 11.19 0.000營養膳食 18.94±2.17 18.63±2.44 0.41 0.567 20.34±3.16 25.86±2.33 7.14 0.000壓力處理 12.69±4.21 12.86±3.91 0.25 0.807 14.60±4.43 20.31±3.57 5.18 0.000運動鍛煉 11.37±3.76 11.49±3.32 0.19 0.849 13.74±4.49 19.57±3.92 5.14 0.000健康行為 14.26±4.13 13.97±3.98 0.45 0.653 16.63±3.86 23.26±3.43 7.50 0.000

表2 干預前后兩組患者肺功能評分比較[（），分]

表2 干預前后兩組患者肺功能評分比較[（），分]

組別 例數 VCmaxV/L FEV1Ll PEF/s FEV1/FVC %干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 35 2.11±0.40 2.17±0.41 1.58±0.34 1.68±0.33 3.34±0.54 3.57±0.46 66.97±6.77 68.20±7.44實驗組 35 2.14±0.37 2.73±0.47 1.57±0.35 1.99±0.27 3.29±0.47 4.85±0.68 66.57±7.37 75.37±6.29 t值 0.54 5.25 0.13 4.13 0.44 9.48 0.23 4.35 P值 0.563 0.000 0.895 0.000 0.665 0.000 0.820 0.000

干預前兩組患者自我護理能力得分比較差異無統計學意義（P＞0.05），3個月后實驗組患者自我護理能力總分和各維度評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患者干預前后肺功能測定的比較

干預前兩組患者肺功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），3個月后實驗組患者肺功能評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

3 討 論

3.1 CCM的應用可提高慢阻肺患者的自我護理能力

本研究表1顯示，患者在干預前均存在營養膳食、壓力處理、運動訓練、健康行為四個維度計分低，自我護理能力總體均處于較低水平，干預前實驗組和對照組的自我護理能力總分分別為（56.06± 2.23）分和（55.63±2.56）分，這是由于慢阻肺患者長期慢性缺氧致中樞神經系統器質性損害及氣喘、呼吸困難病程遷延不愈，急性發作期臨床癥狀逐步加重，導致體力不足和活動功能受限，嚴重影響患者的自我護理能力，兩組差異比較無統計學意義（P＞0.05）。而干預后實驗組和對照組自我護理能力總分分別為（89.00±7.28）分和（65.81 ±±7.73）分，實驗組患者的自我護理能力提高明顯，差異比較具有統計學意義（P＜0.01）。說明CCM應用于慢阻肺患者可以提高患者自我護理能力。協同護理是護士的護理能力與患者及家屬的特點和需求相適應時，最終將使患者及其家庭和健康保健系統本身受益的一種護理模式[7]。通過共同協商制定個性化的行為訓練計劃，由護士、患者、家屬三方共同監督、執行，保證整體康復計劃的有效實施。協同護理模式改變以往“灌輸式教育”，建立“伙伴性關系”，通過護士的指導、患者的配合、家屬的參與、社會的支持，使護理實踐活動由被動變為主動，計劃實施更具有針對性、動態性、系統性和持久性。在實施過程中有些患者出現氣餒、不配合現象，通過家屬的督促、鼓勵和幫助，使患者感受到濃濃的親情和自身存在的價值，增強患者自我責任感，改正患者錯誤認識，依從性得到提高，也增強對疾病的自我護理能力。在疾病的緩解期或出院后康復期，有些患者未能延續治療，影響療效。CCM的應用計劃是通過建立熱線和家訪，指導患者服藥、營養膳食、運動鍛煉和復診等，家屬給予監督，使醫院的護理干預計劃延續到了患者的家庭，讓患者的康復在家中也得到護士的長期指導和家屬的悉心照料，護理服務得到了擴展和延伸，更有利于患者保持健康行為和有效的自我護理。

3.2 CCM的應用提高慢阻肺患者預后提高肺功能

本研究表2顯示，患者在干預前均存在最大肺活量（VCmax）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）以及第一秒用力呼氣容積/用力肺活量比值（FEV1/FVC）等指標較低，氣流受限，肺功能損害。干預后實驗組患者的肺功能顯著提高，兩組差異比較具有統計學意義（P＜0.01），說明CCM應用于慢阻肺患者可以提高患者肺功能，改善預后。COPD治療目的是為減輕癥狀，阻止病情發展，有效控制發作[8]。長期規范的吸入治療對癥狀的控制具有重要意義[1]。協同護理模式措施之一是護士教會患者使用氣霧劑和氧療方法，正確使用吸入裝置。因COPD患者多為老年人，記憶力差、動作失調，霧化吸入的操作不好掌握是普遍現象，家屬得到過護士的培訓后也能協助患者使用氣霧劑，使情急之際能正確使用、藥效達到最佳。家庭氧療已成為公認有效的臨床呼吸康復醫學的組成部分，氧療可提高動脈血氧分壓，增加組織氧利用，降低肺血管阻力，緩解肺動脈高壓及肺心病進展，延長COPD患者的生存期，降低病死率[3]。教會患者氧療方法，提高家庭氧療的安全性，也通過呼吸操等行為訓練，提 高呼吸肌的肌力，改善通氣功能和肺功能。在我國COPD患者約60 %發生營養不良，營養不良是COPD預后不良的獨立危險因素[3]。營養膳食指導后可增加患者能量的攝入，增強體質，提高免疫功能，減少感染，提高療效。

研究證明，協同護理模式措施有效，能與患者建立“伙伴性關系”，由被動接受護理轉化為自我護理，能夠培養患者及家屬集體參與護理的能力，提高治病的依從性，提高自我能力和療效，值得推廣。

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